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1、 一 境界 上肢近侧经肩部与颈 胸 背部连接 二 分区肩部Shoulder臂部Arm肘部Elbow前臂部Forearm腕部Wrist手Hand 1 腋动脉 肱动脉 尺动脉 桡动脉的体表投影 2 正中神经的体表投影 臂部 与肱动脉一致 前臂 自肱骨内上髁与肱二头肌腱连线中点至腕远纹中点稍外侧的连线 一 腋区二 三角肌区与肩胛区 自学 三 肩胛动脉网 自学 1 腋区axillaryregion 是肩关节下方 臂上部内侧与胸外侧壁上部间的区域 2 腋窝axillaryfossa 肩关节外展时 臂内侧与胸外侧壁间形成穹隆状凹陷 深面呈四棱锥体形的腔隙 称腋窝 是颈部 胸部与上肢间的重要通道 1 顶Ro
2、of 上口Inlet 围成 锁骨中1 3段 第1肋外缘 肩胛骨上缘 通过结构 臂丛 锁骨下血管在此移行为腋血管 2 底Floor 3 腋窝的四壁 1 前壁anteriorwall 3肌1筋膜 位置 构成 是位于锁骨下肌 胸小肌与喙突之间的胸部深筋膜深层 穿过结构 头静脉 胸肩峰动血管 胸外侧神经 2 后壁Posteriorwall 构成 3肌1骨 肩胛下肌subscapularis大圆肌Teresmajor背阔肌Latissimusdorsi肩胛骨Scapula 2 三边孔与四边孔Trilateralforamen Quadrilateralforamen 三边孔A 围成上界 肩胛下肌 小圆肌
3、下界 大圆肌外侧界 肱三头肌长头b 穿过结构 旋肩胛血管 四边孔A 围成上界 肩胛下肌 小圆肌下界 大圆肌内侧界 肱三头肌长头外侧界 肱骨外科颈B 穿过结构旋肱后血管 腋神经 3 内侧壁Medialwall 前锯肌serratusanteriorm 上位4个肋及肋间肌intercostalm 4 外侧壁Lateralwall 2肌1沟 喙肱肌肱二头肌长 短头肱骨结节间沟 腋动脉axillaryartery腋静脉axillaryvein臂丛及分支brachialplexusanditsbranches腋淋巴结axillarylymphnodes腋鞘axillarysheath腋窝蜂窝组织axil
4、laryloosenconnectivetissue 1 起止于第1肋外缘续锁骨下动脉 至大圆肌下缘续肱动脉 以胸小肌为标志分3段 第1段 位于第1肋外缘至胸小肌上缘之间 第2段 位于胸小肌上 下缘之间 第3段 位于胸小肌下缘至大圆肌下缘之间 2 分段 3 腋动脉3段的分支 胸上动脉Superiorthoracica 分布于第1 2肋间隙前部 胸肩峰动脉Thoracoacro miala 行程 穿锁胸筋膜 分布 胸大小肌 肩峰 三角肌 锁骨等 胸外侧动脉Lateralthoracica 行程 沿胸小肌下缘下行 分布 前锯肌 乳房 女 旋肱前动脉 旋肱后动脉行程 伴 穿 绕 分布 三角肌 肩关节
5、 肩胛下动脉 箭头所示 A 胸背动脉 与同名神经伴行 分布于背阔肌B 旋肩胛动脉 穿三边孔至肩胛区 3 腋动脉3段的毗邻 腋动脉前方的毗邻 第3段末段 因其位置表浅 仅被覆皮肤与浅 深筋膜 腋动脉3段内 外侧与后方的毗邻 说明 1 2 3表示腋动脉3段 位置 全程位于腋动脉内侧 特点与临床意义 与腋鞘和锁胸筋膜结合紧密 损伤时易发生动静脉瘘 压力低 经常处于开放状态 损伤后容易导致空气栓塞 1 组成 位置 C5 8前支 T1前支大部 其纤维反复分支与组合 5个根 3干 6股 3束 分支 先经斜角肌间隙穿出 后位居锁骨下动脉后上方 再经锁骨后方进入腋窝 位置 组成 2 臂丛的分支 胸长神经 C5
6、 7 Longthoracicnerve 起自C5 7根 经臂丛后方入腋腔 于前锯肌表面下降 支配前锯肌 锁骨上部的分支 锁骨下部的分支 外侧束的分支 3 正中神经外侧根肌皮神经胸外侧神经 穿锁胸筋膜 支配胸大肌 胸长神经 肌皮神经 胸外侧神经 正中神经外侧根 2 后束的分支 4 桡神经Radialnerve 腋神经Axillarynerve 胸背神经Thoracodorsalnerve 与同名血管伴行 支配背阔肌 肩胛下神经Subscapularnerve 支配肩胛下肌 大圆肌 伴旋肱后血管 穿四边孔 绕肱骨外科颈至三角肌深面 肌支支配三角肌 小圆肌 皮支分布于臂外侧上份皮肤 B 腋神经的损
7、伤 A 行程与分布 方肩 内侧束的分支 5 A 正中神经内侧根 B 尺神经 C 臂内侧皮神经 分布于臂内侧的皮肤 D 前臂内侧皮神经 分布于前臂内侧的皮肤 E 胸内侧神经 穿胸小肌 胸大肌 支配胸大 小肌 形成 是椎前筋膜向外下方延续包绕腋血管和臂丛形成的筋膜鞘 a 锁骨下臂丛麻醉即将麻醉药物注入鞘内 b 椎前间隙的脓肿 脓液可经该鞘蔓延至腋窝内形成腋窝脓肿 临床意义 向上 经腋鞘 颈根部 向下 至臂前 后区 向前 至胸大 小肌之间的胸肌间隙 向后 经三 四边孔 肩胛区 三角肌区 是腋鞘周围的疏松结缔组织 腋窝内的感染可随下述途径蔓延 外侧部和中央部的淋巴管 胸肌淋巴结 为主要途径 Fig 内
8、侧部的淋巴管 胸骨旁淋巴结 上部的淋巴管 尖淋巴结 锁骨上淋巴结 内下部的淋巴管 膈上淋巴结 并与腹前壁与膈下淋巴管吻合 间接和肝上面的淋巴管相通 深部的淋巴管经乳房后间隙 胸大 小肌之间 胸肌间淋巴结 Rotter结 或尖淋巴结 清扫胸肌淋巴结时 应注意勿损伤胸长神经 以免前锯肌瘫痪导致 翼状肩 清扫肩胛下淋巴结时 应注意勿损伤胸背神经 以免背阔肌瘫痪 导致上肢后伸无力 清扫尖淋巴结 切开锁胸筋膜时 应注意保护头静脉末段 以免术后发生上肢水肿甚至坏死 清扫外侧淋巴结时 应注意勿损伤腋静脉 以免导致空气栓塞 一 浅静脉 1 头静脉 Cephalivv 起始 行程 注入 2 贵要静脉 Basil
9、icv 起始 行程 注入 3 肘正中静脉Mediancubitalv 位置 连通 意义 4 前臂正中静脉Medianantebrachialv 二 皮神经 了解 1 臂内侧皮神经2 肋间臂神经3 臂外侧上皮神经4 臂外侧下皮神经5 臂后皮神经6 前臂内侧皮神经7 前臂外侧皮神经8 前臂后皮神经 肱二头肌Bicepsbrachiim 喙肱肌Coracobrachialism 肱肌Brachialism 1 肌皮神经Musculocutaneousnerve 行程斜穿喙肱肌在 与 之间下降于肱二头肌外侧沟下份浅出 更名为前臂外侧皮神经 分布臂前群肌 前臂外侧的皮肤 2 肱动脉Brachialart
10、ery 起始 行程 肱深动脉 行程 尺侧上副动脉尺侧下副动脉 与肱骨的位置关系及意义 上段 居肱骨内侧中段 居肱骨前内侧下段 居肱骨前方 意义 对肱动脉压迫止血时在臂上 中 下段其压迫方向不同 主要分支 肱二头肌内侧沟的血管 神经 肱动脉 全程 肱静脉 2条 全程 正中神经 全程 与肱动脉的交叉关系 尺神经 臂中点以上 桡神经 臂上部 A 浅层 贵要静脉 前臂内侧皮神经 B 深层 3 臂前区血管 神经的排列关系 以肱二头肌为标志 a 头静脉 全程 b 前臂外侧皮神经 沟下份 肱二头肌外侧沟的血管 神经 一 位置 形态 1 上界 肱骨内 外上髁的连线 2 下内侧界 旋前圆肌pronatorter
11、es 3 下外侧界 肱桡肌Brachioradialis 二 境界 二 境界 续 4 顶 前壁 皮肤Skin浅筋膜Superficialfascia深筋膜Deepfascia肱二头肌腱膜Bicepitalaponeurosis 5 底 后壁 肱肌Brachialism 肘关节囊Jointcapsule旋后肌Supinatorm 三 肘窝的内容 中心结构 肱二头肌腱 1 肱二头肌腱内侧肱动脉 肱静脉 2条 正中神经 2 肱二头肌腱外侧前臂外侧皮神经 桡神经 在肘窝如何寻找前臂外侧皮神经和桡神经 在肱二头肌与肱肌之间寻找前臂外侧皮神经 在肱肌与肱桡肌之间寻找桡神经 故寻找上述2条神经的标志肌是肱肌
12、 桡神经平肱骨外上髁分为浅 深两支 浅支 入前臂前区 深支 穿旋后肌入前臂后区更名为骨间后神经 一 前臂前群肌 9块 分4层 5 1 2 1 二 前臂前区的血管 神经束 组成 正中神经 正中血管 正中动脉来自骨间前动脉 正中神经干支配的肌 4块 旋前圆肌 桡侧腕屈肌 掌长肌 指浅屈肌 行程穿旋前圆肌浅 深两头之间入前臂前区 于指浅 深屈肌之间下降 在腕前 该处位于掌长肌腱与桡侧腕屈肌之间 最后经腕管入手掌 组成桡动脉桡静脉 2条 桡神经浅支 行程 在肱桡肌深面下降 桡动脉摸脉点 腕关节上方 肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间 1 组成 尺血管 尺神经 2 行程与分支 尺神经Ulnarnerve A 行
13、程 经尺神经沟 穿尺侧腕屈肌并在该肌深面下降 经豌豆骨桡侧入手掌 B 支配 1 5块肌 尺侧腕屈肌指深屈肌尺侧半 尺动脉Ulnarartery A 行程 经穿旋前圆肌深头深面向内下 伴尺神经下降 B 分支a 骨间返动脉b 骨间总动脉 为一短干 随即分为骨间前 后动脉 穿前臂骨间膜入前臂后区 损伤部位 肱骨下端手掌 3 尺神经的损伤 损伤原因 肱骨内上髁骨折 豌豆骨骨折 损伤表现a 运动障碍 爪形手 畸形 b 感觉障碍 分布区皮肤感觉丧失 1 组成骨间前血管 骨间前神经 骨间前动脉起自骨间总动脉 骨间前神经起自正中神经 2 行程与支配 先于 与 之间下降 后穿入 深面 支配此拇长屈肌 指深屈肌桡
14、侧半及旋前方肌 1 位置 位于臂中份后外侧 由内上斜向外下 2 围成 肱三头肌3个头 肱骨桡神经沟 3 通过结构 桡神经 肱深血管 4 临床意义 肱骨中段骨折 易损伤桡神经 导致前臂后群肌瘫痪 出现 垂腕 RadialNerveWristDrop 损伤原因肱骨中段骨折 使用止血带不当 臂部被紧压在手术台边太久伏案而眠 醉酒或过劳后熟睡 臂部置于坚硬而突起的床沿 临床表现 前臂后群肌瘫痪 出现 垂腕 一 前臂后群肌 共10块 分浅 深2层 一 浅层 5块 二 深层 5块 近侧1块 远侧4块 拇指3 示指1 1 组成 骨间后血管 骨间后神经骨间后动脉 来自骨间总动脉 骨间后神经 即桡神经深支 2
15、行程 在前臂后区浅 深两层肌之间下降 3 分布 前臂后群肌 形成 由腕前区深筋膜增厚形成 非常坚韧 续连 近侧与前臂深筋膜续连 远侧连掌腱膜 附着 尺侧 豌豆骨 钩骨钩 桡侧 手舟骨 大多角骨结节 通过支持带浅面的结构 掌长肌腱 尺神经 尺动脉 穿过屈肌支持带的结构 桡侧腕屈肌腱 通过支持带深面 即腕管 的结构 后述 1 围成 屈肌支持带与腕骨沟 2 通过结构 129 1条神经 正中神经 2个腱鞘屈肌总腱鞘 拇长屈肌腱鞘 9条肌腱指浅 深屈肌腱各4条 1条拇长屈肌腱 临床意义 若正中神经在管内受压则导致腕管综合征 一 浅层结构 1 皮肤特点 厚而坚韧 角化层厚 无皮脂腺 毛囊 汗腺丰富 移动性
16、小 富含神经末梢 感觉敏锐 有掌纹 皮肤关节 2 手掌的浅筋膜 内 外侧部浅筋膜疏松 小鱼际浅筋膜内有掌短肌 可固定浅筋膜 并保护深面的尺血管 神经 掌心部浅筋膜致密 坚韧 并有许多纤维束连于皮肤与掌腱膜之间 将其分为若干小格 小格内由脂肪填充 并有浅血管 皮神经穿过 故感染时脓液不易扩散且疼痛难忍 二 深层结构 1 深筋膜 分两层 a 鱼际筋膜Thenarfasciab 小鱼际筋膜Hypothenarfasciac 掌腱膜Palmaraponeurosis 浅层 位于掌心 屈指肌腱浅面 呈三角形 厚而坚韧 由浅层的纵行纤维和深层的横行纤维组成 尖向近侧连掌长肌腱 远侧纵行纤维分为4束 行向第2 5指腱纤维鞘 深层 2 骨筋膜鞘 A B C 3 手掌的筋膜间隙 自学 4 手肌 分3群 外侧群 鱼际肌 浅层 拇短屈 展肌深层 拇收 对掌肌 内侧群 小鱼际肌 浅层 小指屈 展肌深层 小指对掌肌 中间群蚓状肌 4块 骨间肌 7块 1 掌浅弓 Superficialpalmararch 组成尺动脉末端桡动脉掌浅支 5 手的动脉 位置 掌腱膜深面 屈指肌腱及屈肌总腱鞘和蚓状肌浅面 分支 小指尺掌
