角膜手术培训课件

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1、角膜手术 Operationoncornea 弋矶山眼科教研室 角膜手术 角膜是完全透明的组织 是眼屈光系统最主要的组成部分 角膜内皮细胞损伤后不易再生 任何角膜的穿通伤都会形成角膜瘢痕面影响视力 故角膜的外伤缝合或角膜屈光手术的任何操作 均需要在手术显微镜下完成 眼科显微手术是眼科医生在手术显微镜下使用显微手术器械完成的高度精细的手术操作 角膜显微手术是眼前节手术中最有代表性和显微器械较复杂的部分 角膜手术器械 一 手术显微镜特点 双人双目主镜和助手镜可任意调整角度目镜可变换倾斜角度工作距离较短可附加裂隙灯 角膜手术器械 二 手术台和手术椅 角膜手术器械 三 角膜移植的基本器械1 角膜镊 上

2、 下直肌固定镊 平板 无齿镊 弯 直结扎镊 齿状镊 角膜手术器械 2 角膜剪 左 右手 角膜手术器械 3 持针器 4 开睑器 角膜手术器械 角膜手术器械 5 角膜环钻穿透性角膜移植术的必备特殊器械 应具备以下几个基本功能要求 应有角膜中心定位功能 且在同一个手术中具有可重复性 在手术显微镜下 可使视线通过环钻的中空 看清瞳孔区的中心和环钻切缘周围的解剖关系 必须切刃锋利 使角膜切口垂直 在角膜上具有良好固定力 角膜手术器械 四 角膜移植缝合技术应注意 1 缝合深度 取决缝线种类 10 0单丝尼龙线 深度穿入角膜基质层4 5以上 基础缝线 应达植片厚度2 3以上 两缘深度要求一致 避免创口愈合不

3、良 引发并发症 2 连续缝合和间断缝合连续缝合 优点 外观好 术后刺激小 可长期保留 缺点 愈合时间长 一处崩脱可引发全创口裂开 间断缝合 优点 愈合时间短 不易全崩脱 缺点 术后刺激大 易诱发新生血管和排斥反应 3 缝合松紧度 各线松紧不应有明显差别 缝合应对称 张力均匀 避免愈合不良或手术性散光 4 缝合间距 角膜移植缝线间距以1 1 5mm为宜 5 缝合方向 应与创口方向垂直 呈放射状 长轴应通过瞳孔中央 6 缝线与创缘距离 视不同手术情况而定 穿透性角膜移植 二 穿透性角膜移植 穿透性角膜移植 适应症 1 角膜瘢痕 细菌 真菌感染所致角膜白斑 病程稳定6 12个月 角膜组织反应性水肿消

4、失后进行手术 复发性单纯疱疹病毒性角膜炎 病程稳定3 6个月 非炎症期手术 2 圆锥角膜 视力低于0 1时手术 如后弹力层破裂 结瘢稳定期手术 3 角膜营养不良 视力低于0 1时手术 4 先天性角膜混浊 出生后6个月手术 5 角膜化学伤 病情稳定1年以上手术 6 角膜内皮功能失代偿 适用于手术或外伤所致大泡性角膜病变 7 角膜严重化脓性感染 药物控制无效时 病人可能丧失视力或眼球危险时 紧急手术 穿透性角膜移植 禁忌症 1 青光眼2 干眼症3 眼内活动性炎症4 麻痹性角膜炎5 视网膜和视路功能异常6 眼附属器化脓性炎症7 有全身性疾病 不易手术者8 AIDS 穿透性角膜移植 术前准备 一 常规

5、准备 1 抗生素滴眼2 术前1d洗眼 冲洗泪道 备皮等内焰手术常规准备3 术前1d睡前结膜囊内涂0 5 依色林眼膏1次 缩瞳 4 术前半小时 20 甘露醇250ml 静点 5 术前2h 口服乙酰唑胺0 5g和鲁米那0 1g二 特殊病人术前准备1 全麻病人 术前6h禁食 成人阿托品0 5mg肌注 儿童0 01mg kg 2 角膜穿孔 术前不洗眼 不缩瞳或散瞳 3 角膜移植联合白内障囊外摘除者 不缩瞳 4 角膜有较多新生血管或虹膜有新生血管者 术前安络血10mg 肌注 穿透性角膜移植 手术步骤 1 局麻 0 75 布比卡因 2 利多卡因 透明质酸酶2 5U ml 遵循原则 充分麻醉眼外肌 眼球固定

6、在睑裂正中位 2 眼球外加压 10 15min 可使眼球充分软化 但对后弹力层膨出或角膜穿孔者禁用 3 开睑4 上下直肌固定缝线5 制备植床6 制备植片7 间断缝合固定植片8 连续缝合植片9 重建前房10 散光检查11 拆除间断缝线和上下直肌固定缝线12 庆大霉素2万U 地塞米松2 5mg 结膜下或球侧注射13 包扎双眼 术毕 穿透性角膜移植 植床制备原则 植床直径根据角膜病变性质决定植孔中心力求在瞳孔中心 环钻不要一次性钻切进入前房用刀切片钻切剩余厚度进入前房 房水流出后 注入粘弹性物质 穿透性角膜移植 术后处理 术后眼部用药 手术顺利 反应轻微者 24 48d只包术眼 5 7d可用0 1

7、地塞米松点眼 1 2h 炎症消退后 改为4 d 维持至拆线 术后全身用药 为预防炎症和免疫排斥反应 常规口服强的松10mg 3 d 1个月后改为20mg 每日晨8时口服1次 并1个月内逐步减量至停药 术后是否扩瞳根据是否有葡萄膜炎决定 拆线 原则6 12个月拆线 穿透性角膜移植 以下情况应考虑提前拆线 缝线部位感染新生血管明显长入植片缝线松动因缝线刺激引起严重的免疫排斥反应眼压增高 可口服乙酰唑胺0 25g Bid每日裂隙灯下检查术眼情况 清洁换药 术后包单眼 7 10天出院 此时上皮已全部修复 缝线在上皮下 无眼部刺激症状 三 几种特殊情况下的穿透性角膜移植术 几种特殊情况下的角膜移植术 1

8、 桥式穿透移植术手术适应症 单疱病毒性角膜炎活动期或化脓性角膜感染 经药物治疗无效者角膜大穿孔或角膜瘘 术前无前房者 手术要点 常规术前准备 不缩瞳根据角膜病灶大小 用环钻做一个略大于病变范围的板层钻切 深度达角膜厚度的3 4 用15号圆刃刀剖切病变角膜 形成植床 用小于植床2mm直径的环钻 用角膜剪剪下未穿透的植床 根据植床直径大小 从上皮面制作同样直径的供体角膜植片 将植片移植到植孔上 缝合 几种特殊情况下的角膜移植术 几种特殊情况下的角膜移植术 2 碱性烧伤的穿透性角膜移植术适应症 眼部病情稳定1年以上泪液检查基本正常 Shcrmer试验基本正常范围无明显睑球粘连 角膜无大片假性胬肉 角

9、膜虽然有新生血管 但角膜并非全部瘢痕 部分可透见前房 在8mm直径内尚可以切除眼压正常视网膜和视功能正常 几种特殊情况下的角膜移植术 手术要点供体角膜最好选择死亡后立即摘除的新鲜眼球 上皮无脱落 有利于术后的上皮修复因为植床的新生血管较多 故多采用间断缝线为宜因为碱性烧伤后角膜内皮细胞多已遭到破坏 故应选择高活性密度的供体植片 55岁以上老人不宜作为供体 植片直径不宜过小 宜在7 2 8 0mm之间 几种特殊情况下的角膜移植术 3 白内障囊外摘除和人工晶体植入联合穿透性角膜移植术适应症 角膜病变适宜作穿透性角膜移植术晶体混浊不伴有眼内并发症是人工晶体眼内植入的适应症 几种特殊情况下的角膜移植术

10、 手术要点术前应用新福林充分散瞳局麻后在角膜缘放置Flieringa环 固定3 4针在角膜缘后3 4mm的巩膜上 留一根长线作为牵引 目的使角膜被钻切后眼球不被压陷 保持眼内容在生理位置 常规钻取角膜片后 应在晶体前囊用显微见到剪去直径6mm大小的前囊 挽出晶体核 注吸器冲洗干净皮质 在囊带内植入后房型人工晶体 用0 01 的氨甲酰胆素滴入虹膜面 然后用Ringer液冲洗前后房 几种特殊情况下的角膜移植术 4 自体角膜转为移植术适应症 某些类型角膜白斑 混浊恰巧位于角膜正中 周围全为透明正常角膜 适用此术式可收到意想不到的效果 全角膜白斑 角膜变性和有广泛的新生血管形成者不适于本手术 手术方法

11、根据病变范围及位置 选择钻环直径 钻环部分角膜至少包括约一半透明组织钻切角膜片 旋转180 使原来正中混住部分旋至周边 而原来位于周边的透明部分旋至正中连续缝合角膜片术毕或术中可作虹膜周边切除 几种特殊情况下的角膜移植术 四 板层角膜移植 板层角膜移植 适应症 一 凡未累及后弹力层和内皮细胞的各种角膜病均可角膜浅层混浊浅层角膜烧伤伴新生血管侵蚀性角膜溃疡边缘性角膜变性多发性角膜浅层异物角膜良性肿瘤和早期鳞状上皮癌复发性翼状胬肉二 虽角膜病变已累及角膜全层 但为改善植床条件 也须先行板层移植 板层角膜移植 三 板层移植术原则 板层移植术要求术眼的角膜内皮细胞要有一定的活性密度 供体角膜不一定具有

12、活性 角膜的胶原板层即使不存有活的角膜细胞 仍可起到组织支架作用 对碱性烧伤需要有上皮具有活性的新鲜供体材料 植片与植床的厚度应相当 曲率应基本相符 植片直径与植床应等于或略大于1mm 受眼角膜缘的巩膜组织可以用供体的角膜组织相取代 不一定必须移植相应的巩膜组织 供体角膜板层的制备如果使用干燥脱水的角膜材料时应保存前制备 如果使用新鲜角膜板层 可直接从冷藏的供体眼球上获取 板层角膜移植 手术步骤 1 局麻2 制备植床3 制备植片4 植片缝合5 缝合球结膜 板层角膜移植 术后处理术后24 48h首次换药观察 并应继续绷带加压包眼2 3d 术后全身应口服皮质类固醇和肌注抗生素 局部应用皮质类固醇

13、并应适当应用胶原酶抑制剂 植片拆线时间 术后一般3 6个月完成 角膜上缝线稍晚 巩膜上缝线可稍早 五 角膜移植的并发症及处理 板层角膜移植 一 穿透性角膜移植术中和术后并发症术中并发症及处理 1 植孔偏位 用环钻在受眼上轻轻打痕 用荧光素钠染色定位 确认需要钻切的位置后加压钻切2 眶压增高 晶体及虹膜前膨 可能原因有 球后或眼轮匝肌麻醉不充分 追加麻醉 不可再向球后注射药物球后出血 血量不多时可眶部加压 如眶压仍高 缓期手术 眼球加压软化不充分 玻璃体压力过高 如已钻切角膜 可术中再次滴注20 甘露醇250ml 等压力下降后继续手术 术前缩瞳不理想 瞳孔在球后麻醉后散大 对晶体无约束力 用氨甲

14、酰胆素直接滴到虹膜缩瞳 然后用Ringer液冲洗 板层角膜移植 3 虹膜及晶体损害 虹膜破口小时无需处理 破口大时 缝合 晶体损伤可根据损伤情况选择晶体囊外摘除术联合人工晶体植入 或晶体囊内摘除合并眼前段玻切 4 角膜 虹膜或脉络膜出血 多可自行停止 粗大血管出血可灼烙血管干 或湿棉签压迫止血 或切除粘连变性虹膜组织 板层角膜移植 术后可能出现的并发症 前房形成迟缓或术后无前房继发性青光眼术后感染伤口裂开或虹膜脱出原发性供体植片功能衰竭植片上皮修复迟缓或剥脱免疫排斥反应新生血管长入植片拆线过失原发病复发术后高度散光 板层角膜移植 板层角膜移植术中及术后可能出现的并发症 术后双前房层间感染层间积

15、血或义务存留植片排斥反应植片自溶和溃疡形成原发病复发层间类脂质结晶沉积 六 放射状角膜切开术 放射状角膜切开术 手术原理 对角膜的前表面旁中央及周边区作深层放射状层间切开 使该区域承受正常眼内压力的作用减弱 从而使角膜中央部分变得扁平 眼球的屈光力降低 近视状态随之减轻或完全被矫正 放射状角膜切开术 病人选择 屈光状态 最适宜屈光度是 2 00 6 00D 年龄 20岁以上且近两年来未再加深的病例 20岁以下 手术效果差 职业 需要特别良好视力的患者 术前告知手术利害关系 眼部情况 无角膜病 干眼症及其他外眼感染性眼病患者 放射状角膜切开术 术前检查 系统眼部检查 屈光 眼球运动 外眼 眼压

16、裂隙灯显微镜和眼底 角膜曲率角膜厚度眼轴长度角膜内皮细胞 前房深度 巩膜硬度及角膜触觉等 放射状角膜切开术 手术基本器械 同轴光源手术显微镜角膜光学中心定位器光学区定位标记器切线标记器固定镊子冲洗针头切开刀缝合器材 放射状角膜切开术 术前估计手术量注意事项 光学区直径切口数目青年人稍微过矫切口深度以超声波测厚度时 选用1640声频并以小的实性尖形探头为佳角膜中央较薄 每距视轴0 5mm增加2 00mm厚度 放射状角膜切开术 手术操作要点 术前1h服安定 眼部消毒 2 匹罗卡品缩瞳以便定视轴 术前15min作眼轮匝肌阻滞麻醉 抑制术中瞬目 术前15min点抗生素1次 1 表面麻醉药可用0 5 地卡因或4 盐酸利多卡因 开睑器开睑 2 令患者注视显微镜灯光 用钝针头按压反光点 显示视轴位置 3 以视轴为圆心 用光学区定位器定位 4 切口定位器定切口数及位置 5 切开前角膜时不能过干或过湿 否则会导致上皮脱落或角膜水肿 6 用镊子固定眼球 牵动眼球以便于运刀作垂直切开 7 自光学区边缘或角膜入刀 刀尖下压并稍停 以便达到足够深度 并观察有无房水露出情况 8 所有切口完成后 平衡液冲洗切口 除