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1、目 录一 全院各科室共同质控标准（500分）第一部分 医德医风（100分）第二部分 行政管理、医院文化、宣传、信息（50分）医院文化、宣传医院信息第三部分 劳动纪律（50分）第四部分 计划生育与档案管理（50分）第五部分 治安管理（50分）第六部分 后勤保障管理（100分）第七部分 财务管理（50分）第八部分 器械设备管理（50分）二 职能科室质量控制考核办法第一部分 党委办公室(500分)第二部分 工会办公室(500分)第三部分 院办公室(500分)第四部分 人力资源部(500分)第五部分 计划生育办公室(500分)第六部分 医务部(500分)第七部分 护理部(500分)第八部分 财务部(5
2、00分)第九部分 后勤保障办(500分)第十部分 门诊部(总分500分)第十一部分 器械部(500分)第十二部分 科教部（500分）第十三部分 医疗保险部（500分）第十四部分 质控部（500分）三 临床、医技科室质量控制考核办法(总分500分)第一部分 临床科室医疗质量与医疗安全(160分)第二部分 临床科室护理质量(100分)第三部分 门诊管理(50分)第四部分 临床科室药品管理(40分)第五部分 医院感染办质量控制标准(50分)第六部分 医保新农合管理(50分)第七部分 科教管理(50分)第八部分 药剂科(350分)第九部分 检验科(350分)第十部分 放射科、 CT室、功能科(各350
3、分)质量控制考核方案一、基本指导思想通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。二、目标：推行全面质量控制与PDCO管理模式，建立任务明确、职责权限相互制约相互协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到制度化、标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家三级甲等医院水平。三、质量考核质量考核的组织医院质量控制管理委员会是负责全院质量考核的组织，质量控制管理办公室（设在质控部）负责组织实施，分管领导和有关职能科室负责人组成全院质量考核领导小组，下设医疗医技考核组、护理
4、考核组、院感考核组、门诊考核组、医德医风考核组、行政管理考核组（院办、人力资源部、计生办、财务科、医安办）、医保管理考核组、后勤保障考核组、器械管理考核组、科教管理考核组十个小组，依据各自职能、质控标准负责对医院各项工作质量的考核。1医院质量考核领导小组：组 长： 副组长： 成 员： 2考核小组(1)行政管理考核组 责任科室 院办 责任人 主任(2)医德医风考核组 责任科室 党办 责任人 主任(3)医疗医技考核组 责任科室 医务部 责任人 主任(4)护理质量考核组 责任科室 护理部 责任人 主任(5)院感考核组 责任科室 感染办 责任人 主任(6)门诊管理考核组 责任科室 门诊部 责任人 主任
5、(7)医保管理考核组 责任科室 医保科 责任人 主任(8)科教管理考核组 责任科室 科教部 责任人 主任(9)器械管理考核组 责任科室 设备办 责任人 主任(10)后勤保障考核组 责任科室 总务办 责任人 主任质量考核的形式质量考核分为年度考核、月考核，年度考核于年终进行，月考核于当月进行。各考核组于次月7日前将检查结果报院质量控制管理办公室。年度考核的措施办法年度考核实行千分制考核，年度考核得分以各科室(月)考核得分和年度重点目标考核得分作为评分依据。质量(月)考核的内容质量考核实行千分制考核，分为院、科两级考核，考核标准见(质量控制考核办法)1职能科室按分工考核全院各有关科室，具体如下；(
6、1)党办具体负责对全院各科室思想政治工作和医德医风等精神文明建设情况进行考核(2)人力资源部具体负责对全院劳动纪律及奖惩执行情况进行考核。(3)计划生育办公室具体负责对全院各科计生规定的执行情况进行考核。(4)财务科具体负责对医院各科室的各项财务管理规定执行情况进行考核。(5)总务部具体负责对全院各科物质等后勤管理、环境卫生和室内卫生等爱国卫生及消防安全工作进行考核。(6)院办负责对全院行政文书、制度、信息、临时性工作任务完成情况（行政组）考核。(7)医务部主要负责对临床科室医疗质量、医技科室质控目标的考核。(8)科教部主要负责对重点专科建设情况、教学及科研管理、继续医学教育管理情况进行考核。
7、(9)护理部、院感办主要负责对临床科室的护理质量、病房管理等全方位护理院内感染控制方面的工作考核。(10)设备材料办公室主要负责对全院医疗设备的维护管理进行考核。(11)药剂科主要负责对全院临床、医技科室药品管理及用药情况的考核。(12)门诊部主要对门诊诊疗秩序、门诊坐诊人员的劳动记录进行监督考核。(13)经济核算办公室主要负责全院各科绩效工资二级分配发放的监督考核。(14)医安办主要负责对全院治安秩序进行考核。(15)质控部、督导办是否还参与，怎样参与，需领导明确负责督导各职能科室按时完成质量考核，质控部按各科室得分及质量单项考核情况提出奖惩意见参与绩效考核。2科室对个人的考核临床、医技科室
8、成立科室质控小组，科主任为科室质量控制第一责任人，具体负责本科室工作质量的监督、检查和质量方案的制定。考核的监督（需重视的地方）督导办、?质量控制管理办公室专门负责对各级考核组织的考核执行情况及结果进行监督，对未进行考核的、考核不负责任、考核 结果档次不明显者(最低考核得分与标准分相距5%以上)、上交考核结果不及时的，对相应负责考核的职能科室及第一责任人进行不同程度的处罚。（怎么处罚？请领导指示！）质量考核结果与绩效工资挂钩质量考核由相关职能科室按质控标准每月对全院各项工作进行定期或不定期的监督考核，各考核组织于次月6日前将考核结果报 质量控制管理办公室，质控办汇总报经济核算办公室与绩效工资挂
9、钩。一 全院各科室共同质控标准（500分）第一部分 医德医风（100分）项目质控内容质控形式质控目标扣分标准备注医德医风1、政治学习检 查坚持每周一次职工政治学习制度，科室有学习记录，个人有笔记，有考勤，参加率不低于80%一次不坚持扣5分，科室无学习记录扣3分，1人次无笔记扣1分，无考勤1次扣2分，参加率每降低5%扣1分。共计20分2、廉政廉医查、听人人知晓并恪守医德规范，科室人员为医为政廉洁，无利用工作之便吃请、收礼、收受红包、回扣、索贿受贿、开搭车药、大处方、乱开检查等现象医德规范不知晓1人次扣2分，发现一起吃请、收礼、收受红包、回扣、索贿受贿、开搭车药、大处方、乱开检查等现象扣104分。
10、共计12分3、服务态度、仪表查、听语言文明、态度和蔼，服务热情周到、细致，无打骂病陪人等现象。仪表端庄，穿工作服，佩带胸牌不穿工作服、不佩带胸牌、仪表不整洁1人次扣2分，发现一起说话顶撞病陪人现象扣4分，一起训斥病陪人现象扣8分，一起打骂病陪人现象扣12分。共计12分4、遵纪守法查、听无以权谋私、打架斗殴、赌博、嫖娼等违法违纪案件发现一起扣4分，共计4分5、社会公德、家庭美德查、听遵守社会公德，邻里关系融洽、家庭和睦，不扰邻每发现一起违反社会公德、家庭美德的现象扣4-8分，共计12分6、科室风气查、听科室风气正，比学争先气氛浓，干群、同事关系融洽，团结和谐每发现一起相互拆台、骂人、拉帮结伙等不
11、良现象扣4分，共计16分7、科室间协作查、听顾大局，与其他科室协作好，无推诿、扯皮现象不顾大局，推诿、扯皮，损害医院利益，造成不良后果的一次扣48分，共计12分8、参加医院组织的活动，完成医院布置的工作检 查积极参加医院组织的活动，党员职工参加率不低于80%。认真按时完成党委布置的工作任务科领导无故不参加会议每次扣3分；党员职工参加率每降低5%扣4分。完成工作不认真扣24分，不按时完成工作一项扣4分。共计12分负责考核部门：党办第二部分 行政管理、医院文化、宣传、信息（50分）负责考核部门：院办项目质控内容质控形式质控目标扣分标准备注行政管理1、院周会查记录及时传达会议精神会议精神传达不详扣1
12、分，不传达会议精神扣2分，总计2分2、科务会查记录按时召开科务会，会议记录完整一项做不好扣2分，总计2分3、行政决议执行情况检 查及时、认真、按要求执行落实不力、不及时扣1分，不落实扣2分，总计2分医院文化、宣传负责考核部门：宣传办项目质控内容质控形式质控目标扣分标准备注项目1、中医药文化查、看、听每周集中学习一次，不少于2小时一次时间不足2小时的扣1分，参加集中学习未签名的一人次扣1分，抽查一人回答不全或不会扣1分。总计4分医院文化2、核心价值体系内容抽 查熟记核心价值体系抽查一人次回答不全或不会扣1-2分。无科室集中学习记录的扣2分，总计2分3、科室中医药文化建设气氛查 看从科室整体行为规
13、范、环境、规章制度的执行等方面营造中医药文化建设气氛营造中医药文化建设气氛突出的加2分。总计2分9、服务文化及质量文化建设落实情况查 看随机现场查看工作人员服务态度、与患者的沟通等结合医教科、护理部的工作质量检查一人次未落实或落实不全面扣2分，总计4分11、医院正面形象查看听严禁科室及个人私自接受新闻媒体采访，严禁个人通过非法途径扰乱、损害医院声誉及形象发现一次扣2分，造成严重后果扣10分，总计14分。各科通讯员投稿情况检查，以宣传办统计为准每个月两篇，稿件形式不限，适合我院网站及各新闻媒体栏目发表的各类文章。每少一篇稿子扣2分，总计4分 医院信息项目质控内容质控形式质控目标扣分标准备注信息安全网络管理查看禁止未经允许随意更改终端网络；禁止未经允许私接无线网卡等外线设备；禁止更改终端IP地址；禁止更改计算机等终端设备名称。发现一次扣2分，造成严重后果的扣4分，总计4分硬件管理查看禁止未经允许在电脑终端使用U盘等可移动设备；禁止未经允许在电脑上使用光盘等设备；禁止在电脑上连接手机充电；禁止未经允许拆卸、挪动终端设备。发现一次扣2分，造成严重后果的扣4分，总计4分软件管理查看禁止未经允许擅自在终端设备安装非医院管理系统以外的软件；禁止未经允许随意修改、删除终端设备上的应用程序发现一次扣2分，
