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1、神经外科围手术期气道管理方案探讨 1 主要内容 1 2 神经外科患者预后的危险因素 赵继宗 神经外科学 北京 人民卫生出版社 2007 孟根柱 等 交通医学 2002 16 5 515 516 3 颅内压增高导致患者死亡率升高 预后不良 JiangJY etal JNeurotrauma 2002 19 7 869 74 马廉亭 中国临床神经外科杂志 2007 12 2 124 126 马廉亭 中国临床神经外科杂志 2007 12 6 379 382 颅内压重度增高严重残疾率 37 死亡率 40 1 急性颅内压增高时 脑脊液压力达到220mmH2O 即可出现脑疝2 颅内压增高是脑疝发生的先决条
2、件2 脑疝显著增加神外患者死亡 残疾风险3 4 低氧血症是预后不良的独立预测因素1 OddoM etal Neurosurgery 2011 69 5 1037 45 NavdeepSaini etal TheIndianJournalofNeurotrauma 2012 9 1 45 48 神外患者低氧血症的发生率 低氧血症在颅脑创伤中的患者常见 一项对103例严重颅脑创伤患者的检测研究显示 54 的患者出现低氧血症1 而低氧血症将显著升高预后不良的患者比例2 预后不良的患者比例 5 肺部并发症在神经外科发生率 致死率高 SogameLC etal JNeurosurg 2008 109 2
3、 222 7 SmetanaGW etal AnnInternMed 2006 144 8 581 95 神外手术显著增加呼吸系统并发症的风险 一项为期2年的前瞻性队列研究 共纳入236例择期颅脑手术患者 其中24 6 患者发生呼吸系统并发症 9 7 患者死亡1 一项meta分析汇总1980 2005年间发表的83篇文献 结果显示 神经外科手术显著增加呼吸系统并发症的风险2 神外科肺部并发症的发生率和死亡率 6 围术期肺部并发症负担沉重 DimickJB etal JAmCollSurg 2004 199 4 531 7 根据美国 国家手术质量改进计划 NSQIP 纳入2001 2002年间1
4、008例手术患者统计数据显示 感染和呼吸系统并发症延长住院时间 为患者带来健康和经济上的沉重负担 P 0 001 P 0 001 P 0 17 7 神经外科患者的气道管理极为重要 神经外科学分会 中华医学杂志 2013 93 23 1765 79 宋德富 气道处理与呼吸管理学 北京 科技文献出版社 2008 SogameLC etal JNeurosurg 2008 109 2 222 7 确保手术顺利进行防治并发症 改善预后气道管理 8 指南与专家共识指出 气道管理有助于减少和控制并发症 JauchEC etal Stroke 2013 44 3 870 947 神经外科学分会 中华医学杂志
5、 2013 93 23 1765 79 MorgensternLB etal Stroke 2010 41 9 2108 29 刘长文 王剑荣 现代实用医学 2012 24 1 5 9 9 气道管理不佳与患者预后不良相关 CookTM etal BrJAnaesth 2011 106 5 632 42 麻醉 ICU 急救中心发生的气道并发症中死亡与永久性脑损伤的发生率 较差的气道管理组中 死亡与永久性脑损伤的发生率更高 10 主要内容 1 11 1 围术期呼吸系统并发症的主要危险因素 宋德富 气道处理与呼吸管理学 北京 科技文献出版社 2008 王天佑 中华胸心血管外科杂志 2011 27 9
6、 513 515 SogameLC etal JNeurosurg 2008 109 2 222 7 李捷 等 中华老年医学杂志 2013 32 11 1222 1223 患者自身因素老年1肥胖 糖尿病有呼吸道疾病 COPD 哮喘 慢支 肺气肿等 2有近期上呼吸道感染史长期卧床吸烟3 麻醉因素1麻醉药 肌松药等药物刺激气管插 拔管 麻醉剂等引起气道高反应 气道损伤术中舌后坠易致气道堵塞降低颅内高压要求过度通气 手术因素手术类型手术持续时间长 增加术后感染风险3手术牵拉影响呼吸节律颅内血肿和手术易致下丘脑损伤 引起神经源性肺水肿1术后降颅压脱水治疗易致痰液粘稠1 4 12 1 神外患者气道管理方
7、法 王天佑 中华外科杂志 2009 47 18 1361 1364 神经外科学分会 中华医学杂志 2013 93 23 1765 79 维护围术期肺功能保障手术效果1 13 临床常用气道管理药物 支修益 中国胸心血管外科临床杂志 2013 20 3 251 255 14 临床常用气道管理药物的分类与比较 神经外科学分会 等 中华医学杂志 2013 93 5 322 329 王天佑 中华外科杂志 2009 47 18 1361 1364 徐治波 冯玉麟 中国医院用药评价与分析 2006 6 4 213 216 GOLD2015王天佑 中华胸心血管外科杂志 2011 27 9 513 515 中华
8、内分泌代谢杂志 2012 28 2 增录2a 1 32 麻醉学分会专家组 临床麻醉学杂志 2013 29 2 200 204 CazzolaM etal AmJRespirCritCareMed 2013 187 7 690 6 15 专家共识推荐神外患者使用祛痰药和支气管扩张剂 神经外科学分会 中华医学杂志 2013 93 23 1765 79 神经外科重症管理专家共识 2013版 指出 神经外科重症患者排痰能力明显降低 严重时可形成痰痂使气道梗阻 除加强基础护理外 必要时应用祛痰药物 如氨溴索 建立人工气道的患者 可能会存在诱发气道高反应的因素 如不能完全消除 可适当加用支气管扩张药和布地
9、奈德雾化吸人 拔出人工气道后 若患者发生呼吸困难 可对症予以静脉支气管扩张药治疗 16 1 气道狭窄和阻塞共同导致围术期呼吸系统并发症发生 WoodsBD SladenRN BrJAnaesth 2009 103Suppl1 i57 65 17 扩管排痰 是神经外科患者气道重要管理措施 气道重要管理措施 18 扩管排痰 适用多种神外患者人群 王天佑 中华外科杂志 2009 47 18 1361 1364 王天佑 中华胸心血管外科杂志 2011 27 9 513 515 神经外科学分会 中华医学杂志 2013 93 23 1765 79 白新学 中国实用医药 2011 6 24 63 64 支气
10、管扩张药 祛痰药 19 主要内容 1 20 强强联合有效扩管排痰 畅通气道 RogersDF CurrOpinPharmacol 2004 4 3 241 50 侯嘉 孙永昌 中华结核和呼吸杂志 2011 34 3 201 203 李月清 亚太传统医药 2009 5 12 102 3 付笑飞 姚尚龙 华中医学杂志 2005 29 2 139 40 陈壮桂 陈虹 新医学 2009 40 6 351 4 氨溴索 异丙托溴铵 21 王天佑 中华外科杂志 2009 47 18 1361 1364 中国医师协会胸外科医师分会 中华胸心血管外科杂志 2009 25 4 217 218 王天佑 中华胸心血管
11、外科杂志 2011 27 9 513 515 氨溴索 异丙托溴铵指南推荐的使用方法 22 氨溴索有效降低呼吸系统并发症发生率 缩短住院时间 一项随机对照研究 共纳入50例重型颅脑外伤患者 GCS评分平均值8 所有患者随机接受常规治疗或常规治疗 氨溴索 30mgtid 连续治疗7天 陶雪飞 等 重庆医学 2010 39 17 2346 7 P 0 05vs 常规治疗 23 1 异丙托溴铵可明显改善患者的氧合指数 缩短机械通气时间 宋杰 等 山东医药 2014 54 13 68 9 一项随机对照研究 共纳入68例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺的患者 对照组雾化吸入布地奈德和特布他林 治疗组加用异丙托溴铵500 g雾化吸入 异丙托溴铵可缩短机械通气时间 机械通气时间 h 24 神外患者呼吸系统并发症发生率高 死亡率高 严重影响预后 因此神外患者需要良好的气道管理 多个指南与专家共识指出气道管理有助于减少和控制呼吸系统并发症 并强调扩管排痰的重要地位 祛痰药联合支气管扩张剂 是神外患者防治呼吸系统并发症的重要气道管理策略 氨溴索和异丙托溴铵 临床上可有效防治围手术期呼吸系统并发症 总结 25 1 谢谢 26
