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1、肺部感染性疾病 1 教学目的 熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原体 掌握社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择 掌握肺炎球菌肺炎的病理 临床表现和治疗 熟悉葡萄球菌肺炎 支原体肺炎的临床特点 诊断和治疗用药 2 第一节肺炎概述 一 定义二 流行病学三 病因 发病机制和病理四 分类五 临床表现六 诊断与鉴别诊断七 治疗八 预防 3 一 定义 肺炎 Pneumonia 包括终末气道 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 病因以感染最多见 病原体尤以细菌最为常见 其他尚可由理化因素 免疫损伤 过敏及药物引起 4 二 流行病学 据WHO统计 急性呼吸道感染 Acute
2、respiratorytractinfection 为全球人口死因的第二位 在我国肺炎居人口死因的第五位 5 发病率与病死率高的相关因素 社会人口老龄化吸烟伴有基础疾病和免疫功能低下病原体变迁 院内感染增加病原学诊断困不合理使用抗生素致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧 6 三 病因 发病机制和病理 正常时下呼吸道保持无菌 肺炎的发生取决于两个因素 病原体和宿主 7 病原体感染途径 的病原体感染途径有 空气吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 的病原体感染途径有同 另有 误吸胃肠道的定植菌 胃食管反流 人工气道吸入环境中的致病菌 8 三 病因 发病机制和病理 病理 肺泡毛细血管
3、充血 水肿 肺泡内纤维蛋白渗出 细胞浸润 波及胸膜可引起胸膜渗液或脓胸 治愈后多不遗留疤痕 肺的结构和功能恢复 金葡菌 铜绿假单孢菌 肺炎克雷伯杆菌除外 G 肺炎的共同特点是肺实变和病变融合 组织坏死后易形成多发性脓肿 常累及双肺下叶 9 四 分类 一 按解剖分类 二 病因分类 三 按患病环境分类 10 四 分类 一 按解剖分类 1 大叶性 肺泡性 肺炎2 小叶性 支气管性 肺炎3 间质性肺炎 11 大叶性 肺泡性 肺炎 病原体侵袭过程 肺泡肺泡间孔肺泡 病理特征 累及整个肺段或肺叶 肺实质炎 通常不累及支气管 体征 实变体征 病原体 多为肺炎球菌 X线胸片特征 肺段或肺叶的实变阴影 12 小
4、叶性 支气管性 肺炎 病原体侵袭过程 支气管 细支气管肺 终末细支气管 肺泡 病理特征 气道炎症明显 分泌物多 可累及肺实质 体征 湿罗音 无实变体征 病原体 有肺炎链球菌 葡萄球菌 肺炎支原体 军团菌 病毒等 X线胸片特征 沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 边沿密度浅而模糊 无实变征象 下叶常累及 13 间质性肺炎 病原体侵袭过程 常局限在肺间质 病理特征 肺间质炎症为主 水肿明显 累及支气管及其周围组织 肺泡壁增生 体征 较少 无实变体征 病原体 细菌 肺炎支原体 衣原体 病毒或卡氏肺囊虫等 X线胸片特征 一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影 从肺门向外伸展 可呈网状 其间可有小片状肺不张阴影
5、 14 X线胸片特征 一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影 从肺门向外 可呈网状 其间可有小片状肺不张阴影 15 四 分类 一 按解剖分类 二 病因分类 三 按患病环境分类 16 四 分类 二 病因分类更有利于临床选用抗生素感染性 细菌性 病毒性 支原体 真菌性等 肺炎 其中细菌性肺炎约占肺炎的80 非感染性 放射性 化学性 过敏性 药物性等 肺炎 17 四 分类 一 按解剖分类 二 病因分类 三 按患病环境分类 18 三 按患病环境分类 社区获得性肺炎 CAP 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 医院内获得性肺炎 HAP 指入院时
6、不存在 也不处于潜伏期 而在入院48小时后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 19 CAP及HAP临床诊断依据 新近咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰 伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和 或 湿啰音 WBC 10 109 L或 4 109 L 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润型阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液征 以上1 4项任何一项加第5项 除外肺部其它疾病可建立诊断 20 常见病原体 肺炎球菌 约占40 流感嗜血杆菌卡他莫拉菌非典型病原体病毒 21 常见病原体 常见病原体为细菌 约占90 三分之一为混合感染 轻 中症和早发性肺炎 以流感嗜血杆菌 肺炎球菌 甲氧西林敏感金
7、葡菌和肠杆菌科细菌常见 重症 晚发性和免疫功能损害患者 以耐药率高的G 杆菌 20 60 如铜绿假单孢菌 不动杆菌 阴沟杆菌和产气肠杆菌多见 G 约占 20 60 以MRSA多见 22 五 临床表现 症状 细菌性肺炎的症状变化较大 可轻可重 决定于病原体和宿主的状态 大多数患者有发热 咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰 伴或不伴胸痛 病变范围大者可有呼吸困难 呼吸窘迫 23 五 临床表现 体征 早期 轻症患者可无明显体征 重症患者可有呼吸频率加快 鼻翼扇动 发绀 典型者出现肺实变体征 叩诊浊音 触诊语颤增强 听诊支气管呼吸音 可闻及湿啰音 并发胸腔积液者则出现胸腔积液征 24
8、 六 诊断与鉴别诊断 一 确定肺炎诊断 二 评估严重程度 三 确定病原体 25 六 诊断与鉴别诊断 一 确定肺炎诊断临床表现结合胸部X线检查初步明确肺炎诊断 鉴别诊断 首先通过胸部X线检查与上下呼吸道感染相鉴别 其次必须与其他类似肺炎的疾病及肺结核等以下疾病相鉴别 26 六 诊断与鉴别诊断 1 肺结核多有午后低热 盗汗 乏力 体重减轻 失眠 心悸等全身中毒症状 X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下 密度不均 消散缓慢 且可形成空洞或肺内播散 痰中找到结核分枝杆菌可确诊 一般抗菌治疗无效 27 六 诊断与鉴别诊断 2 肺癌可有咳嗽 咯血 常无急性感染中毒症状 外周血象不高 痰中找到癌细胞可确诊 阻
9、塞性肺炎的特点有 经抗生素治疗后炎症消退 而肿瘤阴影渐趋明显 或可见肺门淋巴结肿大 有时出现肺不张 28 六 诊断与鉴别诊断 左上肺中央型肺癌 左肺门区核桃大小肿块 边缘呈分叶状 右侧气管旁淋巴结增大 病理证实为腺癌 右下肺中央型肺癌 右下肺肿块 边缘有细小毛刺 肿块内有厚壁空洞 29 六 诊断与鉴别诊断 3 急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似 随着病程进展 咳出大量脓痰 X线显示脓腔及液气平 易与肺炎鉴别 30 六 诊断与鉴别诊断 4 肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素 呼吸困难较明显 多有胸痛 可有咯血 晕厥 颈静脉充盈 X线显示区域性肺纹理减少 典型者可见尖端指向肺门的楔型阴影 动
10、脉血气分析常见低氧血症和高碳酸血症 肺动脉造影 MRI等可协助诊断 5 非感染性肺部浸润如肺间质纤维化 肺水肿 肺不张 肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等 31 六 诊断与鉴别诊断 一 确定肺炎诊断 二 评估严重程度 三 确定病原体 32 二 评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 除上述因素外 提示肺炎严重程度和死亡危险的因素还有 1 病史2 体征3 实验室和影像学改变 33 二 评估严重程度 1 病史年龄 65岁 存在基础疾病或相关因素 如COPD 糖尿病 慢性心 肾功能不全 慢性肝病 一年内住过院 疑有误吸 神志异常 脾切除术后状态 长期
11、嗜酒或营养不良等 34 二 评估严重程度 2 体征呼吸频率 30次 分 脉搏 120次 分 血压 90 60mmHg 体温 40 或 35 意识障碍 有肺外感染灶 如脑膜炎甚至败血症 感染中毒症 35 二 评估严重程度 3 实验室和影像学改变血象 WBC 20 109 L或 4 109 L 或N 1 109 L 血气分析 呼吸空气时PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300或PaCO2 50mmHg血Cr 106umol L BUN 7 1mmol L 血浆白蛋白 25g L 36 二 评估严重程度 3 实验室和影像学改变Hb 90g L或红细胞比容 0 30有DIC证据 如血培养阳性
12、 代酸 凝血酶原时间延长 血小板减少X线 病变累及一个肺叶以上 出现空洞 病灶迅速扩散或有胸腔积液 37 重症肺炎诊断标准 意识障碍 呼吸频率 30次 分 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气治疗 血压 90 60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48小时内病变扩大 50 少尿 尿量 20ml h或 80ml 4h或急性肾衰需透析治疗 38 六 诊断与鉴别诊断 一 确定肺炎诊断 二 评估严重程度 三 确定病原体 39 三 确定病原体 痰 标本采集方便 最常用 易污染 使用抗生素影响大 2h内送检 痰定量培养 107cfu ml为致病菌 104cfu ml为污
13、染菌 介入两者之间 应重复培养 如连续分离到相同细菌 浓度在105 106cfu m 两次以上 可认为是致病菌 40 三 确定病原体 纤支镜或人工气道吸引 105cfu ml为致病菌 防污染样本毛刷 PSB 103cfu ml为致病菌 支气管肺泡灌洗 BAL 104cfu ml 防污染BAL 103cfu ml为致病菌 41 七 治疗 最重要是抗感染治疗 一 经验性治疗 二 抗病原体治疗 42 七 治疗 一 经验性治疗11 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎 大环内酯类 青霉素 第一代头孢菌素 喹诺酮类等 43 七 治疗 一 经验性治疗22 老年人 有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎 第二
14、三代头孢类菌素 内酰胺类 酶抑制剂 喹诺酮类 可联合使用大环内酯类或氨基糖苷类 44 七 治疗 一 经验性治疗33 医院获得性肺炎 第二 三代头孢菌素 内酰胺类 酶抑制剂 喹诺酮类或碳青霉烯类 45 七 治疗 一 经验性治疗44 重症肺炎 广谱的强力抗菌药物 足量 联合用药 重锤猛击 社区获得性肺炎医院获得性肺炎 46 七 治疗 一 经验性治疗44 重症肺炎社区获得性肺炎 常用大环内酯类联合第三代头孢菌素 或联合广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类 47 七 治疗 一 经验性治疗44 重症肺炎医院获得性肺炎 可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单孢菌的 内酰
15、胺类 广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类的任何一种必要时联合万古霉素 48 七 治疗 治疗后初评价 治疗48 72小时后对病情进行评价 有效 体温下降 症状改善 WBC逐渐减低或恢复正常 但X线胸片吸收较迟 49 七 治疗 无效的原因可能有 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 特殊病原体感染如结核杆菌 真菌 病毒等 出现并发症或存在影响宿主因素的基础疾病如使用免疫抑制剂 非感染性疾病误诊为肺炎 药物热 50 七 治疗 二 抗病原体治疗根据培养和药物敏感试验的结果选择体外试验敏感的抗生素 51 八 预防 加强体育锻炼 增强体质 减少危险因素如吸烟 酗酒 必要时注射流感疫苗 肺炎疫苗 52 第二节细
16、菌性肺炎 肺炎球菌肺炎 pneumococcalpneumonia 53 肺炎球菌肺炎 一 概述二 病因 发病机制及病理三 临床表现四 并发症五 实验室检查及X线胸片检查六 诊断七 治疗 54 肺炎球菌肺炎 是由肺炎链球菌引起 约占社区获得性肺炎的半数 临床以急骤起病急骤起病 高热 寒战 咳嗽 血痰及胸痛为特征 X线胸片肺段或肺叶呈急性炎症实变 55 肺炎球菌肺炎 一 概述二 病因 发病机制及病理三 临床表现四 并发症五 实验室检查及X线胸片检查六 诊断七 治疗 56 二 病因 发病机制及病理 1 病原学 肺炎球菌为G 双球菌或短链状 其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关 共86个血清型 成人致病菌多为1 12及9型 以第3型毒力最强 2 灭菌 阳光直射1小时或加热至52 10分钟 对石炭酸等消毒剂敏感 57 二 病因 发病机制及病理 3 致病性 平时为上呼吸道正常菌群 机体免疫功能受损时入侵下呼吸道而致病 除肺炎外 少数可引起菌血症或感染性休克 不产生毒素 致病力在于其荚膜对组织的侵袭作用 4 易感人群 原先健康的青壮年或老年与婴幼儿 男多于女 全身或局部防御机制受损时易受肺炎球菌
