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1、骨与关节感染病人的护理 学习目标1 掌握急性血源性骨髓炎 化脓性关节炎及骨与关节结核病人的护理措施 2 熟悉急性血源性骨髓炎 化脓性关节炎及骨与关节结核病人的临床表现 3 了解化脓性骨髓炎及骨与关节结核的病因和病理生理 4 熟练掌握骨与关节感染病人的护理评估方法 能运用骨与关节感染病人的护理知识对病人实施整体护理 1 第一节化脓性骨髓炎病人的护理 定义 骨膜 骨密质 骨松质及骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症 1 感染途径 血源性骨髓炎 最常见 最严重 身体其他部位的化脓性病灶 如上呼吸道感染 毛囊炎或胆囊炎等 中的细菌经血液循环播散至骨骼 创伤后骨髓炎 骨组织创伤 如开放性骨折发生了感染 或
2、骨折手术后出现了感染 2 第一节化脓性骨髓炎病人的护理 外来性骨髓炎 邻近软组织感染直接蔓延至骨骼 脓性指头炎直接蔓延引起指骨骨髓炎 小腿溃疡引起胫骨骨髓炎等 2 按病程发展分为 急性骨髓炎和慢性骨髓炎 急性骨髓炎反复发作 病程超过10天即进入慢性骨髓炎阶段 两者没有明显时间界限 一般认为死骨形成是慢性骨髓炎的标志 死骨出现约需6周时间 3 一 急性血源性骨髓炎病人的护理 定义 是由身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血流传播引起骨膜 骨质 骨髓的急性炎症 多见于12岁以下儿童男多于女好发部位 长骨干骺端 以胫骨近端和股骨远端多见 4 病因及发病机制 本病最常见致病菌为溶血性金黄色葡萄球菌最多
3、其次为 溶血性链球菌和大肠杆菌等 本病的致病菌系经过血源性播散 发病前大多先有身体其他部位的化脓性感染病灶 如疖 痈 扁桃体炎和中耳炎等 原发感染病灶处理不当或身体抵抗力下降 化脓性致病菌侵入血液循环发生菌血症或脓毒症 菌栓进入骨营养动脉 停滞于长骨干骺端的毛细血管内而引发本病 5 在生长期 儿童长骨的干骺端血管特别丰富 末梢血管呈弯曲状走行 终末吻合网形成血管袢 该处血流丰富而流动缓慢 使细菌易在此处停留 繁殖 形成化脓性感染 6 病理生理 本病的病理变化主要是骨质破坏与死骨形成 后期以新生骨形成为主 成为骨性包壳 病灶形成后脓肿的周围为骨质 引流不好 多有严重的毒血症表现 以后脓肿扩大依局
4、部阻力大小而向不同方向蔓延 1 大量的菌栓停滞在长骨的干骺端 阻塞小血管 迅速发生骨坏死 并有充血 渗出 白细胞浸润 形成局限性骨脓肿 脓肿不断扩大并与周围的脓肿合并成更大的脓肿 7 病理生理 2 髓腔内脓液压力增多后 脓液突破干骺端的坚质骨 沿哈佛斯管蔓延进入骨膜下间隙将骨膜掀起成为骨膜下脓肿 致外层骨密质缺血坏死形成死骨 8 相关知识 哈佛斯管 以纵行于长骨骨干的多数血管为其中心的管状构造 作为血管通路的直径为20 100微米的中心管 称为哈佛氏管 哈佛氏管通过基础骨板中的伏克曼管 Volkmann 与骨的外表面或内腔相通 通过这些管道系统来运送骨代谢中所必要的物质 9 病理生理 3 脓液
5、穿破骨膜流向软组织筋膜间隙而成为深部脓肿 穿破皮肤排出体外 形成窦道 进入骨髓腔 破坏骨髓组织 骨松质及内层骨密质的血液供应 形成大片死骨 穿入关节 引起化脓性关节炎 小儿骨骺板具有屏障作用 脓液一般不易进入邻近关节 但成人骺板已经闭合 脓肿可直接进入关节腔形成化脓性关节炎 10 11 病理生理 4 骨组织失去血供后 部分骨组织因缺血而坏死 在周围形成炎性肉芽组织 死骨的边缘逐渐被吸收 使死骨与主骨完全分离 在死骨形成的过程中 病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨 包围在骨干的外层 形成 骨性包壳 包壳上有数个小孔与皮肤窦道相通 包壳内有死骨 脓液和炎性肉芽组织 往往引流不畅 成为骨
6、性死腔 12 病理生理 5 死骨的转归 小片死片可以被肉芽组织吸收 或为吞噬细胞所清除 也可经皮肤窦道排出 大块死骨难以吸收或排出 长期存留在体内 使窦道经久不愈合 疾病进入慢性阶段 13 护理评估 14 护理评估 1 健康史了解病人有无其他部位感染和外伤史 病程长短 采取何种治疗及效果如何 既往史 有无药物过敏史和手术史 15 护理评估 2 身体状况 1 症状 起病急骤 开始即有明显的全身中毒症状 多有寒战 弛张性高热 可达39 以上 患肢有持续 进行性加重的疼痛 儿童可表现烦躁不安 呕吐与惊厥 严重者可有谵妄 昏迷及感染性休克 2 体征 早期有患部剧痛 肢体呈半屈曲状 抗拒做主动和被动活动
7、 局部皮温增高 发红 肿胀 干骺端有局限性深压痛 16 护理评估 数日后若肿胀 疼痛加剧 提示该处形成骨膜下脓肿 脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿时 压力减轻 疼痛反而缓解 但软组织受累的症状明显 局部红 肿 热 压痛更明显 并可出现波动 当脓肿穿破皮肤时 体温可逐渐下降 但局部可经久不愈而形成窦道 若整个骨干都存在骨破坏 有发生病理性骨折的可能 17 护理评估 3 辅助检查 1 实验室检查 白细胞计数和中性粒细胞比例增高 血沉加快 病人高热或应用抗生素之前抽血培养 可获得阳性致病菌 2 局部脓肿分层穿刺 选有内芯的穿刺针 在干骺端压痛最明显处刺入 先穿入软组织内抽吸 若无脓液 则逐层深入抽吸
8、不可1次穿入骨内 以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内 穿刺液常规作涂片检查 细菌培养及药敏试验有助明确诊断和选择用药 18 护理评估 3 影像学检查 X线检查 早期 2周内 骨质无改变 软组织肿胀 发病2周后 X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏 当微小骨脓肿合并较大脓肿时可见干骺区散在性虫蛀样骨破坏 并向髓腔扩散 骨密质变薄 可有死骨形成 19 左胫骨急性骨髓炎进展期 为发病40天照片 软组织肿胀已经不明显 骨质破坏明显扩大 累及胫骨全骨干 尤其是胫骨上端干骺端前 外侧骨皮质不规则缺损 20 左胫骨血源性骨髓炎 此为发病80天照片 胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明显 胫骨上端出现死骨 死骨
9、 21 护理评估 CT 可较早发现骨膜下脓肿 MRI 可早期发现局限于骨内的炎性病灶 核素骨显像 病灶部位的血管扩张和增多 发病48h后可出现干骺端核素浓聚 对早期诊断有一定价值 22 护理评估 4 心理 社会状况 评估病人及家属对疾病的发展过程 治疗和护理的了解程度 评估病人有无焦虑和恐惧心理 评估病人的经济状况及家庭的支持情况 23 处理原则 治疗关键是早期诊断与早期治疗 尽快控制感染 防止炎症扩散 及时手术减压引流脓液 防止死骨形成及演变为慢性骨髓炎 1 非手术治疗 抗感染治疗 早期 联合 足量应用有效抗生素 支持疗法 高热时降温 补液 补充热量 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 必要时给予
10、少量多次输新鲜血液 以增加病人抵抗力 24 处理原则 局部制动 患肢皮肤牵引或石膏托固定于功能位 以减轻疼痛 防止关节挛缩畸形及病理性骨折或关节脱位 2 手术治疗 引流脓液 减少毒血症症状 阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎转变 若经非手术治疗48 72h仍不能控制炎症 应尽早手术 手术方式有钻孔引流或开窗减压两种 在钻孔或开窗的骨洞内 留置2根引流管作闭式灌洗引流 置于高处的引流管连续滴注抗生素 置于低处的引流管持续负压引流 25 26 骨腔内闭合冲洗引流 27 常见护理诊断 28 常见护理诊断 1 体温过高 与化脓性感染有关 2 疼痛 与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关 3 躯体移动障碍 与患肢疼痛
11、及制动有关 4 潜在并发症 病理性骨折 29 护理措施 30 护理措施 一 术前护理 1 维持正常体温 病人应卧床休息 以保护患肢和减少消耗 鼓励多饮水 降温 对高热病人应及时予以物理降温 必要时遵医嘱给予药物降温 以防高热惊厥发生 2 缓解疼痛 抬高患肢以利静脉血回流 减轻肿胀或疼痛 限制患肢活动 必要时用石膏托或皮牵引固定于功能位 31 护理措施 以缓解肌痉挛 解除疼痛 防止炎症扩散 防止患肢畸形 防止发生病理性骨折 搬动患肢时动作要轻 保护好患肢 以防发生继发性损伤 床上可安置护架 做好支撑 避免患处压迫 加重疼痛 3 控制感染 遵医嘱尽早联合足量应用抗生素 应连续用药超过3 4周 药物
12、现配现用 合理安排用药顺序 注意药物浓度和滴入速度 保证药物在单位时间内有效输入 32 护理措施 注意病人用药后有无副作用和毒性反应 警惕双重感染的发生 如伪膜性肠炎和真菌感染引起的腹泻 停药指征 体温正常 局部症状 体征消失达2 3周以上 血常规检查白细胞计数及分类正常 X线检查可见到修复现象 4 避免意外伤害 密切观察病情变化 对出现高热 惊厥 谵妄 昏迷等中枢神经系统功能紊乱病人 应用床挡 约束带等保护措施 必要时遵医嘱予以镇静药物 33 护理措施 二 术后护理 1 引流管护理 1 妥善固定引流装置 拧紧各连接接头以防松动 脱落 变换体位时应妥善安置引流管 以防脱出 躁动病人要适当约束四
13、肢 以防自行拔出引流管 2 保持引流通畅 保持引流管与一次性负压引流袋连接紧密 并处于负压状态 34 护理措施 冲洗管的输液瓶应高于伤口60 70cm 引流袋低于伤口50cm 利于引流 观察引流液的量 颜色和性状 保持出入量的平衡 根据引流液的颜色和清亮程度调节灌注速度 引流术后24h内连续快速灌洗 以后每2h快速冲洗1次 若出现滴入不畅或出入量不平衡 应检查管道是否折叠 受压 扭曲或血块堵塞 并及时处理 以保证引流通畅 35 闭式冲洗 负压引流术 36 护理措施 3 拔管指征 引流管留置3周或体温正常 引流液清亮 连续3次引流液细菌培养呈阴性 伤口局部正常 伤口内无渗出 肢体肿胀消退即可拔管
14、 2 功能锻炼 为避免患肢长期制动导致肌肉萎缩或关节僵硬 固定期间应指导患肢行肌肉等长舒缩活动 待炎症消退后 关节未明显破坏者行关节功能锻炼 3 心理护理 术后多与病人及家属交流 使病人消除负面心理 积极配合治疗 战胜疾病 37 护理措施 三 健康指导 1 饮食指导 加强营养 给予病人易消化的高蛋白 高维生素的饮食 增强机体抵抗力 以免复发 2 用药指导 按医嘱足量应用抗生素治疗 连续用药至少3周 要注意药物副作用和毒性反应 如出现应立即停药并到医院就诊 3 活动指导 长期卧床病人 应指导病人积极功能锻炼 教会病人使用辅助器材 如拐杖 助行器等 减轻患肢 38 护理措施 负重 复查X线片证明包
15、壳已坚固形成 破坏骨已经修复正常时才能开始负重 以免发生病理性骨折 4 定期复查 该病易复发 当愈合后的局部再次出现局部红 肿 热 痛或皮肤窦道再次开放向外流脓时 及时就诊治疗 39 二 慢性血源性骨髓炎病人的护理 定义 急性血源性化脓性骨髓炎在急性感染期未能彻底控制或反复发作 遗留死骨 无效腔和窦道 形成骨包壳 即演变为慢性血源性化脓性骨髓炎 40 病因 一 急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因 1 急性感染期未能彻底控制 反复发作演变成慢性骨髓炎 2 若低毒性细菌感染 在发病时即表现为慢性骨髓炎 二 金黄色葡萄球菌为主要的致病菌 然而绝大部分病例为多种细菌混合感染 最常检出的是链球菌 绿脓杆
16、菌 变形杆菌和大肠杆菌 41 病理生理 慢性骨髓炎的基本病理变化 反应性新骨包壳形成 死骨分离 死腔和窦道形成 骨质因感染破坏和吸收 局部形成死腔 内有脓液 坏死组织 死骨和炎性肉芽组织 外层骨膜也不断形成新骨而成为 骨性包壳 包壳常有多个孔道 经孔道排出脓液及小的死骨至体外 软组织毁损严重而形成瘢痕 皮肤菲薄极易破损 窦道经久不愈 42 病理生理 窦道口长期脓液刺激 少数病人可恶变为鳞状上皮癌 当机体抵抗力降低或局部受伤时 炎症又再次发作 如此反复 43 护理评估 44 护理评估 1 健康史了解病人病程长短 采取何种治疗及效果如何 详细询问抗菌药物使用情况 既往史 有无药物过敏史和手术史 45 护理评估 2 身体状况 1 症状 慢性骨髓炎静止期可无症状 急性发作时有发热及局部疼痛 肿胀等 2 体征 患肢局部增粗 变形 幼年期发病者 因骨骺破坏而影响骨骼生长发育 使肢体出现缩短或内 外翻畸形 关节挛缩 46 护理评估 窦道口肉芽组织突起 流出臭味脓液 窦道周围皮肤菲薄 色素沉着 或者呈湿疹样皮炎 易破溃形成慢性溃疡 长期受炎症刺激可发生癌变 47 护理评估 有时窦道排出小的死骨 死骨排
