长征脊柱模板病历

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1、入 院 记 录， （长征医院的病历模板，来之不易）姓名 工作单位和职业： 性别： 家庭地址： 年龄： 入院日期： 婚否： 病史采集日期： 籍贯： 病史记录日期： 民族： 病情陈述者： 主诉： 左小腿酸麻 2 年加重一周余。现病史：患者 2 年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感，当时可耐受，未予重视。一周前患者症状加重，出现间歇性跛行，每次可行走约 60 米左右，大小便无失禁。曾在外院就诊，予消炎、消肿等对症治疗，效果不佳，今来我院就诊，查体：脊柱侧弯，棘突无压痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高 30 度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛

2、、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。为了进一步诊治，拟“腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄”收入院。病程中，神志清晰，精神尚佳，食纳可，睡眠好，二便性状数量无异常。过去史： 平素体健，否认“ 肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压病、糖尿病、冠心病” 等慢性病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，无输血史，随社会预防接种。个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无嗜烟酒等不良嗜好；无重大精神创伤史婚育史：已婚、已育，家人体健。家族史：否认家族性遗传疾病史。体格检查T：36 P：76 次/分 R：18 次/ 分 BP：120/70mmHg精

3、神尚佳，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切题，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、紫癜或出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅对称，无畸形。五官端正，双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、鼻窦无压痛。口唇红，舌苔薄白，扁桃体不肿大。颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。双肺呼吸音清，叩诊清音，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内 0.5，心界无扩大，心率 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠蠕动波

4、及胃肠型；未见腹膜刺激征，Morphy征阴性，肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；肝脾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音56 次/分钟。双肾区无叩痛。外生殖器未查。余见专科情况。专科情况：脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高 30 度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。辅助检查：X 线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。 CT（外院）：L4-5 、L5-S1 椎间盘突出，L4-5 髓核脱落，椎管狭窄。最后诊断：（2006-8-14

5、 ） 初步诊断： 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 首 次 病 程 记 录2006-8-14 1:00患者 ，男， 。因“左小腿酸麻 2 年加重一周余” 入院，患者 2 年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感，当时可耐受，未予重视。一周前患者症状加重，出现间歇性跛行，每次可行走约 60 米左右，大小便无失禁。曾在外院就诊，予消炎、消肿等对症治疗，效果不佳，今来我院就诊，查体：脊柱侧弯，棘突无压痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高 30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常。为了进

6、一步诊治，拟“腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄” 收入院。查体：T：36 P：76 次/分 R：18 次/ 分 BP：120/70mmHg神清，一般情况好。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率 76 次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高 30 度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。辅助检查： X 线(外院) ：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。CT（外院）：L4-5、L5

7、-S1 椎间盘突出，L4-5 髓核脱落，椎管狭窄。诊断依据：1、左小腿酸麻 2 年加重一周余。2 、脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高 30 度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。3、 辅助检查：X 线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。CT（外院）：L4-5、L5-S1 椎间盘突出，L4-5 髓核脱落，椎管狭窄。初步诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄鉴别诊断： 1.腰椎结核：常继发于其他脏器结核，临床上常表现为低热、盗汗、消瘦

8、等症状，椎体 CT、MRI 常可鉴别，本例不符。2. 腰椎肿瘤：局部疼痛，病程短，常有神经压迫症状，脊椎 CT、MRI 可有占位性病变，本例不符。诊疗计划：1.完善各项检查，进一步明确诊断；2.术前准备，择期行腰椎后路减压植骨内固定术2006-8-15 9：00患者症状、体征同前，饮食、睡眠佳，大、小便自解。目前完善各项检查及术前准备，择期行手术治疗。详细询问病史并查体阅片后分析病情如下：一病史特点：1、患者 ，男，46，2、左小腿酸麻 2 年加重一周余 3、专科检查：脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高 30 度，加强试验强阳性，左小腿后

9、外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。4、辅助检查：X 线(外院) ：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。CT（外院）：L4-5、L5-S1 椎间盘突出，L4-5 髓核脱落，椎管狭窄。二诊断依据：1、患者 ，男，46，2、左小腿酸麻 2 年加重一周余 3、专科检查：脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高 30 度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。4、

10、辅助检查：X 线(外院) ：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。CT（外院）：L4-5、L5-S1 椎间盘突出，L4-5 髓核脱落，椎管狭窄。三诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄四鉴别诊断：1.腰椎结核：常继发于其他脏器结核，临床上常表现为低热、盗汗、消瘦等症状，椎体 CT、MRI 常可鉴别，本例不符。2. 腰椎肿瘤：局部疼痛，病程短，常有神经压迫症状，脊椎 CT、MRI 可有占位性病变，本例不符。五诊疗计划：1.完善辅助检查。2.充分作好术前准备，备血，择期行腰椎后路减压植骨内固定术。六注意事项：术前选择合适的内固定物，向患者交代清楚术后恢复可能不佳，术中操作仔细，避免损伤重要血管，神经。术 后 病 程

11、记 录MMM 18：00患者今日在 JJJ 下行“腰椎后路减压植骨内固定术 ”。术中麻醉满意，操作顺利，出血约150ml，未输血；术后患者神志清醒，自主呼吸，四肢活动正常，安返病房。术后予以积极抗炎、支持、消肿、补液及对症等治疗。观察病情变化、生命体征及切口渗出情况。2006- 9：00术后第一天，患者生命体征平稳，体温 36.8，脉搏 78 次/ 分，无发热，无术区剧烈疼痛不适主诉。2006- 9：00术后第二天，患者术后病情恢复平稳，生命体征无异常，术后复查手术部位 X 线片，示：骨折复位满意，对位对线良好，内固定可靠。2006- 9：00术后第三天，患者术后几日病情平稳，恢复正常，未出现

12、发热、切口部疼痛剧烈或大量渗出等情况，今日复查血常规未见异常。2006- 10：00 出院小结患者 ，男，46。入院日期：2006-8-14出院日期：2006-8-25 住院天数：天入院诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄出院诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄入院情况：因左小腿酸麻 2 年加重一周余入院。查体：脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高 30 度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。治疗经过：患者入院后完善各项相关检查及充分术前

13、准备，于 MMM 在 JJJ 下行“腰椎后路减压植骨内固定术”。手术顺利。术后患者生命体征平稳，安返病房，予以积极抗炎、补液、消肿、支持、神经营养及对症等治疗。术后病情恢复满意、全身情况恢复良好。术后复查X 线片示：骨折复位满意，对位对线良好，内固定可靠。出院时情况：生命体征平稳，一般情况良好。切口无红肿、无渗出，愈合正常。无院内并发症发生。患肢肿胀消退，无畸形，纵向叩击痛（-） ，骨擦感（- ） ，患肢关节活动度较术前无异常变化，患肢末梢血运正常。出院医嘱：1.手术部位外固定保护；2.外固定去除后，非负（持）重状态下加强手术部位功能锻炼；3.绝对避免负（持）重，休息 3 至 6 月；4.消炎

14、、消肿及对症治疗；5.加强营养；6. 二月后复查；7. 待骨折愈合后，再考虑取出内固定物；8.随诊。病情告知书患者 性别男 年龄 46 住院号 529855患者入院后经辅助检查及上级医师查房目前诊断： 腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄目前考虑： 手术治疗（保守治疗）家属及其患者本人经慎重商量决定要求：手术治疗（保守治疗）患者或家属签字医师签字日期患者姓名，性别，年龄，床号，住院号临床诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄本穿刺术，病人在术中和术后可能发生的并发症或意外，为了取得病人及家属的配合及理解，现将有关情况向家属讲明。穿刺部位感染。穿刺部位出血。穿刺针折断。不可预料的其他意外穿刺失败。以上情况均与家属讲

15、明，家属表示理解，并愿意接受该治疗，签字为证。家属（全权代表）签字：家属与患者关系：谈话医师签字：年 月 日创伤性检查、治疗知情同意书诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 入院时间： 2006-8-14拟定检查、治疗：气管切开或气管内插管操作的必要性：1、维持气道通畅2.便于气管护理。创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查、治疗方法。在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题：1. 麻醉意外，2. 出现心跳、呼吸停止，3. 导致死亡。4. 损伤周围组织，5. 出现相应并发症。6. 呕吐、误吸、窒息，7. 肺部感染。8. 牙齿损伤、脱落、鼻腔出血。9. 呼吸心跳骤停。10. 术中切 11.

16、 口出血、窒息。12. 勺状软骨脱位、声嘶。13. 气管切 14. 开处大出血，15. 气管插管或者套管脱落。16. 切 17. 口感染。18. 术后无法拔管，19. 需呼吸机维持呼吸，20. 呼吸衰竭死亡。患者 经你院医生详细检查和诊断后，认为需要施行上述诊疗操作。有关操作、麻醉以及操作中、后可能发生的各种并发症、后遗症、意外，以及可能危及生命等情况，你院医生已经与我们详细谈清楚。我们已经完全了解，并要求你院医生施行该项操作。患方意见：患者或代理人签名： 医师签名：与患者关系：年 月 日 年 月 日 创伤性检查、治疗知情同意书诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 入院时间：2006-8-14拟定检查、治疗：腰椎管造影术操作的必要性：进一步明确诊断，明确狭窄部位。创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查、治疗方法。在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题：麻醉意外，出现心跳呼吸停止，危及生