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1、急诊科心跳呼吸骤停患者护理查房 房林晓 1 心搏骤停是临床上最为危急的情况 若不及时抢救 必将导致全身器官组织 特别是脑组织的缺血 缺氧而危及生命 护士能否在第一时间发现并实施抢救措施是心肺复苏能否成功的关键 为此我们今天进行心搏骤停的护理查房 2 临床上哪些因素可以诱发心搏骤停 一是心源性原因 约80 的心搏骤停患者是由于冠心病所致 尤其是在急性心肌梗死早期 还包括心肌病 急性心肌炎 心瓣膜病 急性心包压塞 心律失常等 二是非心源性原因 包括溺水和窒息 气道阻塞导致呼吸停止 继而心脏停搏 电击和雷击 强电流通过心脏 可引起心室纤颤或心室停搏 酸碱失衡及电解质紊乱 如高血钾 低血钾及严重酸中毒
2、等 3 临床上哪些因素可以诱发心搏骤停 其他 麻醉和手术中的意外 药物过敏或中毒如青霉素 链霉素等 洋地黄 氨茶碱 胺碘酮等药物的毒性反应或注射速度过快均可造成严重心律失常而引起心搏骤停 侵人性诊断操作如血管造影 心导管检查刺激使心内膜应激性增高所引起的心室纤颤等 4 病例 高杏莉 女 55岁 2018年5月6日上午八点三十分因 意识不清5分钟 送入我院急诊科 5 病情介绍 既往有乳房Ca病史 送入我科时患者神志不清面色及巩膜黄染 压眶反射消失 无自主呼吸 颈动脉搏动消失 血压测量不出 躯干和四肢凉 末梢紫绀 双下肢水肿明显 体格检查 神志不清 脉搏及血压无法测出 双侧瞳孔等大等圆 d 5mm
3、 对光反射消失 Gcs评分 1 1 1 3分遵医嘱予以胸外心脏按压 气管插管及药物支持等治疗 患者于08点43分颈动脉搏动恢复 体格检查 神志不清 无自主呼吸 出现自主心率 141次 分左右BP108 74mmHgSPO2 76 双侧瞳孔等大等圆 d 4 5mm 对光反射迟钝 9点05分转ICU进一步治疗 6 治疗措施 心肺复苏药物治疗除颤气管插管术心电监护 7 心肺复苏术 CPR 重建循环 circulation 开放气道 airway 人工呼吸 breathing 8 临床常将心肺脑复苏的过程大体划分为3期9步 9 治疗措施 心肺复苏药物治疗 10 肾上腺素 首选药 呼吸兴奋剂 尼可刹米0
4、 375g 1 5ml洛贝林3mg 1ml心三联 利多卡因0 1g 5ml盐酸肾上腺素1mg 1ml1支硫酸阿托品0 5mg 1ml2支5 碳酸氢钠 11 治疗措施 心肺复苏药物治疗除颤气管插管术心电监护 12 护理措施 严密观察病情变化做好标注 记录插管深度观察呼吸机工作情况 有效固定 防止管道扭曲 滑脱以及漏气 各项参数是否符合患者病情需要保持呼吸道通畅 湿化气道 雾化吸入 翻身拍背吸痰定期检测患者血气分析及电解质变化定期更换管道浸泡消毒 执行无菌操作 防止感染加强护理 口腔 皮肤 眼睛护理 加强营养支持 13 护理问题 窒息的危险 与呕吐物的堵塞 气道分泌物的增加 清理无呼吸道无效以及舌
5、后坠有关 意识障碍 与呼吸心跳骤停以及颅内压增高有关 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 大小便失禁有关 感染的危险 与集体抵抗力下降 各种导管的留置等因素有关 组织灌流量的改变 与有效循环血量减少有关 潜在并发症 呼吸心跳骤停 消化道出血 坠积性肺炎 压疮 14 护理措施 体位 头偏向一侧保持呼吸道通畅 有效开放气道舌后坠 使用口咽通气管吸痰翻身拍背 定时翻身叩击背部 15 护理问题 窒息的危险 与呕吐物的堵塞 气道分泌物的增加 清理无呼吸道无效以及舌后坠有关 意识障碍 与呼吸心跳骤停以及颅内压增高有关 16 护理措施 严密观察病情变化 专人监测 心电监护动态监测血压 脉搏 指脉氧 呼吸 瞳孔
6、的变化 定时测量体温 观察患者面色以及末梢循环以及尿量的变化 及时汇报医生 防止坠床以及受伤 护栏以及警告牌的使用 加强巡视 口腔护理 每日2 3次 保持患者的口腔清洁 预防并发症 17 护理问题 窒息的危险 与呕吐物的堵塞 气道分泌物的增加 清理无呼吸道无效以及舌后坠有关 意识障碍 与呼吸心跳骤停以及颅内压增高有关 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 大小便失禁有关 18 护理措施 保持床单位的清洁干燥平整去除患者的衣物定时翻身改变患者体位 19 护理问题 窒息的危险 与呕吐物的堵塞 气道分泌物的增加 清理无呼吸道无效以及舌后坠有关 意识障碍 与呼吸心跳骤停以及颅内压增高有关 皮肤完整性受损的
7、危险 与长期卧床 大小便失禁有关 感染的危险 与集体抵抗力下降 各种导管的留置等因素有关 20 护理措施 遵医嘱准时正确使用抗生素严格执行无菌操作口腔护理会阴护理 0 05 的安尔碘各种导管的护理 做好标示 记录插入深度 防止管道扭曲 堵塞 定时清洁 胃管 尿管以及集尿袋定期更换遵医嘱给予营养支持 提高机体抵抗力 21 护理问题 窒息的危险 与呕吐物的堵塞 气道分泌物的增加 清理无呼吸道无效以及舌后坠有关 意识障碍 与呼吸心跳骤停以及颅内压增高有关 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 大小便失禁有关 感染的危险 与集体抵抗力下降 各种导管的留置等因素有关 组织灌流量的改变 与有效循环血量减少有关
8、 22 护理措施 补充血容量 建立1 2条静脉通路合理补液 先晶后胶 先盐后糖严格控制补液速度记录24小时出入量遵医嘱用药严密观察病情变化即使汇报医生 23 相关护理问题 排便异常 尿失禁尿储留 与意识障碍 中枢系统紊乱有关体温过高 与感染有关营养失调 低于机体需要量 与意识障碍 吞咽困难有关 舒适的改变知识的缺乏预感性悲哀 24 保持气道通畅严格执行无菌操作加强生活护理严密观察病情变化个人隐私的保护培养患者自理能力 25 维持正常血压观察尿量观察末梢循环检测中心静脉压心电监护 26 保持呼吸道通畅 保证氧气的供给对于痰不能自行咳出短期内不能清醒的患者行气管切开 积极预防肺部感染 有效翻身拍背
9、气道湿化 促进痰液排出如有呼吸功能不全 使用呼吸机辅助呼吸 检测动脉血气 加强氧疗护理 27 应用脱水机治疗脑水肿 甘露醇改善脑细胞代谢 增进供能 胞磷胆碱 B族维生素给予冬眠和亚低温治疗 控制体温 减少脑部耗氧量 28 帮助患者家属稳定情绪注重与患者家属沟通关怀和体贴患者 29 如何在极短时间内依据哪些征象判断其心搏骤停 一是清醒的病人意识突然丧失 呼之不应 二是大动脉 颈动脉和股动脉 搏动消失 三是血压监测不到 心音消失 四是自主呼吸减弱或消失 五是瞳孔散大 对光反应消失 病人意识突然丧失和摸不到大动脉搏动最为重要 凭此确诊心搏骤停的发生 30 心肺复苏成功指标 大动脉处 颈动脉和股动脉 可触及搏动 发绀减退 皮肤转为红润 收缩压 90mmHg 散大的瞳孔开始缩小 甚至出现自主呼吸 说明脑血流灌注已经重建 31 谢 谢 32 2020 3 31 33
