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1、全膝关节置换 许来霞 1 概况人们从十九世纪中叶就开始了人工髋关节置换的探索 目前 人工关节置换技术已经普及并广泛应用 尤其是人工髋 膝关节 在西方国家 人工关节置换术是继胆囊切除术后占第二位的外科手术 在美国 每年开展的髋关节置换术不少于20万例 而在全世界每年约50万例 在美国和欧洲人工膝关节置换术 据估计目前全年每年约20 30万例 15年以上的临床优良率已在90 以上 我国大约在60年代以后逐渐开展人工关节的工作 比国外晚二十年左右 随着国民经济的迅速发展 我国在近20年内全面开展了人工关节的研制及临床应用 而且随着病人知识水平及生活水平的不断提高 以及病人数量的大幅增加 我国人工关节
2、已逐步跟上世界人工关节的发展 2 膝关节的组成 3 膝关节是一个复合关节 由股骨内 外侧髁和胫骨内 外侧髁以及髌骨 韧带 肌肉等构成 为人体最大且构造最复杂 损伤机会亦较多的关节 其中最常见的就是骨性关节炎 4 骨性关节炎 骨性关节炎是一种慢性关节疾病 它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生 主要表现是关节疼痛和活动不灵活 X线表现关节间隙变窄 软骨下骨质致密 骨小梁断裂 有硬化和囊性变 关节边缘有唇样增生 后期骨端变形 关节面凹凸不平 关节内软骨剥落 骨质碎裂进入关节 形成关节内游离体 5 6 骨性关节炎的治疗方式 1 骨性关节炎非药物治疗包括患者的健康教育 自我训练 减肥 有
3、氧操 关节活动度训练 肌力训练 助行工具的使用 膝内翻的楔行鞋垫 职业治疗及关节保护 日常生活的辅助设施等等 欧美国家相当一部分患者通过以上治疗可以减轻症状 恢复正常生活和工作 我国在这一领域的投入和医护人员的观念还比较薄弱 今后加强这项工作的力度是各级医务人员应该重视的 7 2 骨性关节炎药物治疗 1 透明质酸钠 为关节腔滑液的主要成分 在关节起到润滑作用 减少组织间的摩擦 关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应 增强关节液的粘稠性和润滑功能 保护关节软骨 促进关节软骨的愈合与再生 缓解疼痛 增加关节的活动度 2 氨基葡萄糖 为构成关节软骨基质最重要的单糖 正常人可通过葡萄糖的氨基化来合
4、成 但在骨关节炎者的软骨细胞内合成受阻或不足 导致软骨基质软化并失去弹性 胶原纤维结构破坏 软骨表面腔隙增多使骨骼磨损及破坏 3 非甾体镇痛抗炎药 外用赫尔克骨痛贴之类的贴剂 可抑制环氧化酶和前列腺素的合成 对抗炎症反应 缓解关节水肿和疼痛 也可选用布洛芬 或氨糖美锌 尼美舒利 连续4 6周 8 3 骨性关节炎手术治疗骨性关节炎症状十分严重 药物治疗无效的 且影响病人的日常生活 就应该考虑手术干预 需要进行膝关节置换术的膝关节损伤一般大多是骨关节炎造成 膝关节置换术适应症 膝关节骨关节炎或关节炎引起的膝部疼痛 经保守治疗无效者 非甾体类消炎药治疗6个月以上 关节炎引起的膝关节功能障碍 因关节疼
5、痛不能工作 因关节疼痛不能入睡 因关节疼痛步行不能达到3个街区以上 不稳固膝关节修复 部分膑骨骨折 9 人工膝关节置换的手术指征注意事项 1 对膝关节骨关节炎 有人主张先行关节镜下关节清扫术 这一类手术对有些病人术后近期有一定的疗效 但远期效果则不能肯定 2 关节置换手术对于大多数骨关节炎 股骨头坏死 类风湿性关节炎病人 在缓解疼痛 恢复关节功能方面具有显著效果 但由于关节置换手术存在一定的近期和远期并发症 如部件的松动和磨损 骨溶解 这些并发症目前还不能完全解决 因此 严格掌握关节置换的手术指征显得十分重要 3 由于人工关节置换的效果与手术时间的长短 医师的经验 病人术前的身体条件 围手术期
6、处理和康复训练等因素密切相关 因此一个好的关节外科医师应具备多方面的知识 并且训练有素 技术熟练 才能独立胜任人工关节置换手术 10 手术过程 手术在全麻下进行 外科医生在患膝作一个切口 切除膑骨 刮除股骨和胫骨上面的粗糙部分以便置入置换装置 用特殊的骨水泥将置换装置的两部分植入股骨和胫骨术中放置一条细引流管 用于术后排出关节内多余的液体 术后患者膝部包扎大量敷料 11 12 13 膝关节置换术后的主要护理问题 一 疼痛二 有深静脉血栓形成的危险三 患肢肿胀四 功能锻炼知识缺乏五 有感染的危险六 部分自理缺陷 14 疼痛的护理 疼痛是临床中最普通 最重要的征象和症状 总是伴随着消极的情绪 因此
7、 对疼痛的护理十分重要 疼痛是一种复杂的感受 是有害因素侵袭身体的一个信号 常与疾病的发生 发展和转归有着极为密切的联系 疼痛是诊断与鉴别疾病的重要指征之一 是评价治疗 护理效果的一个标准 15 疼痛评估的方法 视觉摸拟评估法 文字描述评估分量表 数字评估分量表 由病人在10分制的标尺上根据疼痛自评 0级为无疼 1 3级为轻度疼痛 4 6级为中度疼痛 7 10级为重度疼痛 Wong baker面部表情疼痛量表 通过观察患者的行为改变 用6个不同的面部表情 从微笑至悲伤至哭泣 来表达疼痛的程度 从左到右分别被标为0 5分 表示无痛 极轻微疼痛 稍显著疼痛 重度疼痛和剧疼 因其直观理解 较适用于病
8、情较重 语言表达因难的病人 Mcgill疼痛分级 用问答法将疼痛分为5级 即0级无疼 1级有疼痛感但不严重 2级轻度疼痛 不舒适 3级疼痛 痛苦 4级疼痛较剧 恐惧感 5级剧疼 语言评估量表 16 疼痛的测量 17 0 完全无疼痛感 1 偶尔感到疼痛 不影响日常生活 2 有疼痛感 但能轻微活动 如散步 3 有疼痛感 不能长时间活动 4 有疼痛感 除上厕所外不能活动 5 疼痛剧烈无法自由活动 18 疼痛的分级 WT0将疼痛程度划分为 O度 不痛 度 轻度痛 为间歇痛 可不用药 II度 中度痛 为持续痛 影响休息 需用止痛药 III度 重度痛 为持续痛 不用药不能缓解疼痛 度 严重痛 为持续剧痛伴
9、血压 脉搏等变化 19 疼痛的护理 一般护理1 密切观察病情变化 去除病因 如妥善处置患肢于功能位 抬高患肢 避免再度或者感染 2 创造安静舒适的环境 减少疼痛刺激 3 做好家属思想工作 取得配合 4 预防性止痛剂使用 对疼痛原因清楚 性质明确的病人 如手术切口疼痛 应采用预防用药和定时用药 而不是病人疼痛的难以忍受时再用药 预防性用药所需剂量比疼痛剧烈时必需用药剂量小的多 镇痛效果好 起到事半功倍的效果 止痛药的应用 常用的给药途径有口服 肌注及静脉三种 对一般疼痛的病人给予非类固醇抗炎药如去痛片 消炎痛等 对中度以上的疼痛病人给予肌注曲马多 度冷丁等药物 此药物直接作用于中枢神经 对所有的
10、疼痛均有效 用此类药时 应遵医嘱 并观察用药后反应及效果 此外 可采用一种病人自控式止痛法和椎管内注射镇痛药5 理疗 可以做为疼痛治疗的辅助方法 冷疗能使局部炎症肿胀减轻 热疗可以缓解肌肉痉挛 均有减轻疼痛的作用 一般采用冷敷 冰敷 热敷的方法 此外还有一些仪器如红外线烤灯 微波等 6 心理护理 20 疼痛的护理 专科护理术后早期疼痛多由于手术创伤 血肿 组织反应引起 术后中期疼痛 按照一般规律 术后6周左右 手术造成的创伤 已经过瘢痕修复 替代达到稳定期 此时患者除了觉得手术部分发紧感以外 基本能够达到正常走路 而且局部皮肤温度开始下降 肿胀逐步消退 如果患膝仍然明显肿胀 局部皮温明显升高
11、活动度很小或者轻微活动时 患者即有明显的疼痛 特别夜间出现明显的静息痛时 术者一定要考虑到有细菌类滑膜炎的可能 如果局部皮肤发红或明显的一小片区域发红或暗红伴明显肿胀 一般都提示患膝有感染 应高度警惕感染的可能性并加强观察 如果患膝确实有感染 我们一般的处理措施是1 停止功能锻炼 2 复查血白细胞 血沉 特别是C反应蛋白CRP 因为WBC常常不敏感 血沉ESR术后几个月甚至半年都会不正常 因此CRP就显得非常重要 3 一旦CRP发生改变 我们会选择有效的广谱抗生素静脉输液 最好围手术期未使用过的抗生素 同时我们常规给患者服用利福平600mg 每日一次顿服 如果采用上述方法处理之后 患者疼痛明显
12、减轻 说明患者很可能存在一个潜在的感染 此时 可以在抗生素保护下 加大活动 如活动后再次出现以上症状 甚至加重 此时应该考虑是否要开放清理的问题 21 二 预防深静脉血栓 下肢深静脉血栓和肺栓塞是术后最常见的并发症 同时也是术后早期的主要致死原因 如果不做预防性治疗 将有40 60 病人发生术后深静脉血栓 即使采用了适当的预防方法 全膝关节置换术后发生下肢深静脉血栓的几率仍高达11 33 某些高危人群 如老年 女性 吸烟 糖尿病 高血压 肥胖 小腿水肿 下肢静脉曲张 心功能不全以及有深部静脉血栓者发病率更高 大部分血栓发生于术后24小时 深静脉血栓形成的主要原因 1 静脉血流滞缓 2 静脉壁损
13、伤 3 血液的高凝状态 下肢深静脉血栓好发部位 左下肢 主要原因 右髂总动脉横跨左髂总静脉时压迫左髂总静脉使之形成凹 主要诱因 宿便使乙状结肠膨隆 压迫左髂总静脉 下肢深静脉血栓形成症状 下肢静脉血栓早期无自觉症状 体检时可发现小腿 踝部肿胀 表浅静脉充盈 皮肤颜色改变 皮温升高 有深压痛 22 23 下肢深静脉血栓防治方法 下肢静脉血栓的形成常发生于术中和术后前4天 因此 手术一开始 就应该从解决静脉血流缓慢和高凝状态两方面来采取预防措施 具体做法是 1 机械性预防 麻醉一消失 就鼓励病人做踝 膝关节主动或被动屈伸运动 穿弹力袜 弹力绷带 还有一种空气压力治疗仪 也叫下肢静脉泵 通过反复地进
14、行加压后再卸压 从而产生如同肌肉的收缩和舒张作用 促进静脉血液和淋巴液循环 并取得充分按摩效果 可以预防和治疗静脉血栓它能使全膝关节置换术后深静脉血双的发生率由45 50 降到10 20 24 2 药物预防 主要是干扰血小板活性和凝血因子的产生 对抗血液的高凝状态 主要药物有低分子右旋糖酐 华法令 普通肝素和低分子肝素钙 从治疗效果和安全性上考虑 低分子肝素钙最具有优势 临床也多采用它作为治疗深静脉血栓的主要药物 一般于术后10小时开始使用 3 对已经形成的深静脉血栓血栓 要求患者绝对卧床 抬高患肢 这个时候要绝对禁止肢体按摩 以防止血栓脱落形成栓子随血流栓塞肺 心 脑等重要脏器 同时给以镇静
15、止痛 抗凝溶栓 或者采用手术方式取出血栓 25 预防关节僵硬及深静脉血栓 加强功能锻炼 关节僵硬也是双膝关节置换术后的常见并发症之一 他包含两层含义 除了关节活动受限外 还包括关节功能 诸如上下楼 从椅子做起等功能受限 即使病人术后关节活动度恢复正常 屈曲范围达到90度 0度 10度 但仍不能独立完成某些日常生活动作 临床仍视为关节僵硬 并应进行相应的处理 引起关节僵硬的原因很多 基本涵盖术前术后的所有方面 主要原因则与病人术前关节屈曲程度 手术治疗的方法 感染以及康复手段有关 手术早期关节僵硬多属正常 通过术后6到8周可得到不同程度的缓解 至于术后3个月 膝关节活动度基本回复 理疗 按摩师治
16、疗肺感染因素引起的术后早期关节僵硬的主要方法 经过按摩理疗膝关节活动度仍不理想的 采用手术方法治疗 如手术手法松解 关节镜粘连松解 切开松解或者关节返修 26 膝关节置换术后功能锻炼方法 1 向患者说明功能锻炼的重要性和必要性 使之能够克服困难 2 第一周 术后第二天拔除引流管和尿管后 复查假体位置理想 就开始进行股四头肌等长收缩以及各关节的屈伸功能 本着循序渐进 从被动到主动的原则 逐步加大活动量 这个锻炼要一直坚持到术后3个月 使用CPM机协助功能锻炼 每天一小时 并且做膝关节的主动屈伸锻炼 是一周内关节屈曲达到90 2周内达到120 3 第2周 重点加强患侧肢体不负重状态下的主动运动 改善关节主动活动范围 4 术后第3周继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果 恢复患肢负重能力 加强行走步态训练 训练患者平衡能力 进一步改善关节活动范围 5 术后第4周 3个月重点进一步加强提高第3周的效果 增加患肢活动范围及负重能力 以及生活自理能力 27 膝关节置换术后功能锻炼方法 功能锻炼分主动活动和被动活动 主动活动锻炼包括 1 直腿抬高锻炼 即肌肉力量练习 先用力使脚背向上勾 再用力将腿绷直
