吞咽障碍和患者食物的选择

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1、吞咽障碍和患者食物的选择 吞咽 指人体从外界经口摄入食物 并经食管传输到达胃的过程 什么是吞咽 1 不是一个随意活动 而是 一种复杂的反射活动 必须有特定 的刺激才能引起 2 吞咽反射 swallowing reflex 是机体的一个重要反射活 动 3 每个人2000余次 d 3 与吞咽有关的器官 肌肉群 口腔 唇 颊 牙齿 面肌 咀嚼肌 腭肌 软腭 硬腭 舌肌 咽肌 喉肌 食管上括约肌 鼻腔 会厌 硬腭 舌头 喉 气管 食管 喉咽 口咽 鼻咽 软腭 正常吞咽从功能上可分为5个阶段 认知期 口腔准备期 口腔期 咽期 食管期 根据食团在吞咽时所经过的解剖部 位 将吞咽全过程分为 口腔期 咽期和食

2、管期 吞咽分期 第一期 口腔期 指食团从口腔进入咽部 在来自大脑皮层的冲动的影响下随 意开始的 首先在舌后面形成食团 然后舌尖 上举 接触硬腭 再由下颌舌骨肌 收缩 将食团推向软腭后方而至咽 部 第二期 咽期 食团从咽进入食管上 端 由于咽与口腔 鼻 腔 喉腔 食道相通 须关闭咽与鼻腔 喉腔通道 食物才经 咽入食管 吞咽时由于食团刺激了软腭的感受 器 引起一系列肌肉的反射性收缩 封闭鼻咽通路 不让食物进入鼻腔 同时声带内收 会厌软骨向后弯曲 喉头上 举升高并向前紧贴会厌软 骨 声门关闭 封闭咽与气管的通 路 使呼吸暂时停止 可防止食物 进入气管 食管上口张开 食团就从咽被挤入 食管 这一期进行

3、得极快 通常约需0 1s 第三期 食管期 由食管下行至胃 食团进入食管后 继而引起食管蠕动 即食团前端的食管壁肌肉舒张 食团 后端管壁肌肉收缩 这种肌肉的顺序收缩 将食团推向前进 当食团到达食 管下端时 贲门舒张 食团便进入胃中 吞咽障碍 吞咽障碍 由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食管等器官结构和 或 功能受损 不能安全有效地把 食物输送到胃内 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识 2013版 50岁以上人群吞咽障碍较为常见 发生率在20 以 上 随年龄增加 吞咽障碍的发生率增加 长期在养老院住院的人群中约有60 存在吞咽困难 脑卒中是导致吞咽障碍最常见的的原因 发生率22 65 我国每年新增脑

4、卒中患者200万例 急性卒中后 吞咽障碍的发生率达37 78 直接观察 唇 颊部的运动 颌的运动 舌的运动 软腭运动及功能 喉的运动及功能 现病史 既往史 用药史 营养状况 反复唾液吞咽测试 RSST 饮水试验 吞咽障碍的临床功能检查 CED 是否对食物认识障碍 是否入口障碍 进食所需时间及吞咽时间 送入咽部障碍 经咽部到食管障碍 与吞咽有关的其它功能 进食 姿势 呼吸情况 电视荧光放射吞咽功能检查 VFSS 电视内窥镜吞咽功能检查 VESS 其它辅助检查 测压检查 放 射性核素检查 超声检查 肌 电图检查 脉冲血氧定量法 有关临床评估 与吞咽有关的 口颜面功能评估 吞咽功能评估 摄食 吞咽过

5、程的评估 其他辅助的 检查 饮水试验分级及判断标准 正常 级 5秒内完成 可疑 级 5秒以上完成 级 异常 为什么有些人吞咽总 是发生 呛咳 级 可一次喝完 无噎呛 级 分两次以上喝完 无噎呛 级 能一次喝完 但有噎呛 级 分两次以上喝完 有噎呛 级 常常呛住 难以全部喝完 口 腔 食 管 气管会厌谷 凹陷 会厌 保护盖 正常的吞咽 14 口 腔 食 管 气管 会厌谷 凹陷 会厌 保护盖保护盖 发生呛咳 吞咽障碍与误吸 15 何谓 误吸 显性误吸伴随进食 饮水 及胃内容物反流突然出现 的呼吸道症状 如咳嗽和 发绀 或吞咽后出现声音 改变 呼吸困难是其首发和突出 表现 隐性误吸往往直到出现吸入

6、性肺炎才被觉察 不易引起 家属及医护人员的注意 有 的病人仅表现为精神萎靡 神志淡漠 反应迟钝等 原因是吞咽反射减弱 咳嗽 反射减弱以及脑血管和其他 中枢神经系统疾病 误吸有哪些后果 窒息 死亡 误吸 剧烈呛咳 肺部感染 气道梗阻 急性左心衰 急性呼吸衰竭 误吸风险 低 高 凝聚性和误吸 食物的凝聚性差 则不利于成形 容易分散 易残留在咽部 误吸的风险就随之增 高 凝聚性 易于聚合成块 多 少 指食物被压碎后 食物碎 块之间互相结合并形成易于 吞咽的食物块的能力 水等物质难以聚合成块 易于误入气管 什么是凝聚性 易于聚合成块 粘稠度和凝聚性 食物的粘稠度高 更容易凝聚成形 聚合成块的容易度 高

7、 低 弱 强 粘稠度 什么是粘着性 食物粘着度大 易粘着在口腔 或喉部黏膜 溶解于唾液 增 加误吸的风险 较少在黏膜残留 粘着性和咽部残留 食物的粘着性过高 在咽部残留的风险亦增高 咽部残留 多 少 低 高 粘着性 粘着 粘稠度和粘着性 过于粘稠 亦容易粘着残留 适当的降低粘稠度 可一定程度降低粘着性 粘着性 高 低 弱 强 粘稠度 食物选择因人而异 吞咽障碍患者出现的不同时期 不同程度所选 的食物有所不同 主要是从患者容易吞咽 而又不 引起误吸和残留因素考虑 必要时须在吞咽造影下 进行选择 吞咽障碍患者宜选择密度均匀 黏性适当 有 一定硬度 质地爽滑 易于变性通过咽部和食管的 食物 并常将固

8、体食物改成糊状或是凝胶状 在稀 液体内加入增稠剂以增加黏度 合适的食物种类包 括软食 半流质食物 糊状食物 吞咽障碍患者食物的 选择与制备 25 2018版老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共 识提到 吞咽营养管理是吞咽障碍老人的重要治疗手段之 一 良好的吞障治疗可改善个体进食意愿和能力 维持营 养状况 并指出对吞咽障碍患者及家属进行营养教育 主要包含三个方面 一 食物选择 宜用与忌用的食物 二 食物制备 饮食质地调整 可以使用辅助的增稠剂 以 softiaS为例 三 饮食指导 就餐环境 就餐时机 就餐用具 就餐姿 势 一口量 饮水量的准备 吞咽辅助食品类型 1 增稠剂 提高易引起误咽的液体

9、或混合物食品的粘性以防止误咽 以糊精等 淀粉加工品为主 用粉末状少量混合水 就可增稠 根据混合的量可调整 粘性 但制品不同增粘的效果就各异 依照各制品所需粘度来决定它的使 用量 要注意的是可能会受时间变化的影响 添加明胶和果胶产生凝胶化 让液体或粘性低的食品等变成果冻状的添加剂市场也有销售 2 营养辅助食品 蛋白质 糖质 脂质 矿物 维生素 食物纤维等可能补给营养的 成分添加到果冻或布丁等易下咽的食品形态中 可速食使用 也可加热成 液体 移至其它容器再成型 做成能激发食欲的新形状 3 吞咽障碍用调理加工食品 食物选择和制备 吞咽障碍患者对饮食的需求是 即不发生误咽或窒息的安全 前提下补给维持生

10、命的水分 营养 此外还提到与生活质量有关 的食物享受等 吞咽障碍患者的病症非常多 所以为了满足以上 需求 应对吞咽障碍的病症程度和类型 有必要细化饮食 根据吞咽障碍患者临床评估和仪器检查评估的结果可以判断 患者适合进食何种性状的食物 临床实践中 吞咽障碍患者的食 物性状应该首选糊状食物 也可根据吞咽障碍影响吞咽器官的部 位 因地制宜的选择合适的食物并合理配置 不同质地的食物根 据需要 可调制成不同形态 例如患者饮水呛咳 但是进食糊状食物无误吸 那么就可以 使用增稠剂 以softiaS为例 将水调稠进食 若患者咀嚼困难 可以 将食物硬度降低 用搅拌机搅碎 然后进行半固化调稠处理 易于吞 咽 食物

11、分类 流质 半流质 糊状食物 半固体 固体 一 软食 固体食物 1 适应人群 轻度咀嚼障碍的患者 老人 2 食物特征 食物细软 不散 不黏 容易咀嚼 或用牙龈咀嚼 3 调配方法 用半固化食物调节剂进行腌制 3 调配后食物优点 不改变食物原本形状 但改变口感 容易进 食 适用于牛 羊 猪肉 鱼 蔬菜各式各样的 食材 即使冷却后 也能保持食材柔软 二 半流质 添加了增稠剂的流质 米糊 酸奶等 适应人群 中度咀嚼或者吞咽障碍的患者 食物特征 食物湿润有形状 即使没有牙齿也可 以用舌头压碎 且容易形成食团 在咽部不会分 散 容易吞咽 产品特点产品特点 增稠不粘附 速溶不结块 无糖无异味 安全助吞咽 吞

12、咽辅助品 复配食用增稠剂 金谷节子等 吞咽困难专用食品的制作方法 易于食物聚合成形 不改变食材的性质构造 增稠 但不发生结块 顺滑 不粘附 特殊工艺制粒 快速溶解 分散性好 凝聚性好 物性均一 冷热食材均可添加使用 舒食素符合吞咽困难专用食品必备的条件 改良食材的物理特性 利于吞咽 32 学会分类2013 粘稠度 对应 softiaS的大致添加量 级别1 低粘稠度 50 150mPa s 级别2 中粘稠度 150 300mPa s 级别3 高粘稠度 300 500mPa s 茶 牛奶 粘稠流食 橙汁 味增汤 1 2 3 测定条件 粘度 使用锥体 平板式旋转粘度计 E型粘度计 测定温度为20 剪

13、切速度为50sec 1 调节30分钟后 在1分钟内使剪切速度达到50S 1 在保持其旋转速度不变的情况下1分钟后的值 参考 日本摄食及吞咽康复学会吞咽困难专用食品分类2013 使用softia 时 调节方法简单 不管是什么 液体 用相同的量即可获得相同的粘稠度 2020 1 3 33 不同液体中粘稠度稳定所需时间 softia S在每100ml液体中的添加量 至粘稠度稳定 所需的时间 低粘稠度中粘稠度高粘稠度 茶 1g2g3g 2分钟 果汁5分钟 电解质饮料5分钟 牛奶5分钟 味增汤5分钟 粘稠流食10分钟 在液体中的浓度 1 在液体中的浓度 2 在液体中的浓度 3 34 1 舒食素S 复配食

14、用增稠剂 用于液体饮料及汤汁增稠 或将食物制成糊状后加入舒食素 不破坏食物营 养成分的同时 改变食物的物理特性 利于吞咽 2 对于病人 有享受吞咽的权利病人尚有一定的吞咽能力 只依靠鼻胃管进食不仅会有各种不适感 更会使病人 吞咽能力进一步减退 失去进食体验 容易引起病人自尊心受挫和对自我价值的怀疑 反而不利于病人康复 对于家属 减少普通食物喂食时间过长和喂食困难 降低病人与家属的烦躁感 担忧感 对于医护人员 经口进食本身是一种直接的吞咽训练 有利于吞咽能力恢复 在医护人员的指导下 家属 有能力在日常自行给病人喂食 减轻人员的负担 减少护理人员胃管喂食 胃造口的操作量 早日拔管 35 三 糊状食

15、物的调配 1 适合人群 重度咀嚼困难或吞咽障碍的患者 2 食物特征 食物呈啫喱状或果冻状 无需咀嚼 易吞咽 通过咽和食管时易变形且很少在口腔 内残留 3 调配后食物特点 可以大幅改善搅拌粥或淀粉 食品独有的黏稠感的果冻食用粉 即使是温冷配 送食物车的温度 65 也不会溶化成水分 所以可以轻松提供热食 进食时不会受唾液的影 响 吞咽障碍异常情况适合的食物质地应避免的食物质地 舌活动受限开始时吃浓流质 食物质地均 匀 硬度较低 黏稠度不宜过 高 糊状食物 硬度高的食物 舌的协调性不足浓稠液体糊状食物 不容易形成食团的 食物 舌的力量不足稀液体 黏附性低 硬度低的 食物 大量糊状食物 粘度高 黏附 性强的食物 舌根部后缩不足稀液体 黏附性低 硬度低的 食物 高黏稠性食物 咽期吞咽延迟浓稠液体和食物稀液体和流质 呼吸道闭合不足 误吸风险高布丁和糊状食物稀液体和流质 喉上抬不足 环咽肌功能紊乱稀液体很浓稠和高黏稠性食物 咽壁收缩不足 残留较多稀液体 黏附性低的食物很浓稠和高黏稠性食物 谢谢观看 THANK YOU