中南大学-病理生理学-第三章-酸碱平衡和酸碱平衡紊乱

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1、 第三章 酸 碱 平 衡 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 Acid base balance and Acid base disturbance 中南大学 涂 自 智 TIME 15 09HCO3 23 1mm L DATEFEB 04 2004TCO224 3mm L TYPEPRTERIALBE 0 9 mm L PTID0261SBC23 5 mm L OPID123SAT98 1 TEMP37 0oCO2CT20 7ml HB14 9 G pH7 401 PaCO237 7mmHg PO2111 1mmHg 1 什么是酸碱平衡紊乱 机体对酸碱平衡是怎样进行调节的 2 一个病人的pH等于7

2、4 他有不有酸碱失衡 为什么 3 一个病人的pH PaCO2 HCO3 均正常 他有不有酸碱失衡 为什么 4 怎样分析一个酸碱平衡紊乱的病例 5 代谢性酸中毒有哪些特点 对机体有何影响 6 呼吸性酸中毒有哪些特点 对机体有何影响 7 代谢性碱中毒有哪些特点 对机体有何影响 8 呼吸性碱中毒有哪些特点 对机体有何影响 9 怎样判断一个病例是单纯型还是混合型酸碱失衡 10 混合型酸碱失衡有哪些类型 各有何特点 第一节 酸碱的自稳态 Acid base homeostasis Acid base balance 酸碱平衡 指生理情况下 机体能自觉维 持体液酸碱度相对稳定的过程 Acid base d

3、isturbance 酸碱平衡紊乱 指由于各种原因引起的 酸碱超量负荷或严重不足或调节机制障碍 而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏 What is Acid What is Base 表表3 1 3 1 全血中的缓冲系统全血中的缓冲系统 缓冲系统 占全血缓冲系统 血浆HCO3 35 红细胞HCO3 18 Hb 及HbO2 35 Pr 7 HPO42 5 表3 2 全血中各缓冲系统的含量与分布 2 组织细胞的缓冲作用 Role of cell 离子交换 H K 和Cl HCO3 的交换 K H 细胞内缓冲体系 磷酸 蛋白 3 脑脊液的缓冲 CO2 4 H Na 交换与K Na 交换的竞争性抑制作

4、用 在远曲小管上皮细胞的管腔侧有此两种交换 当K Na 时 则H Na 反向变化 H Na K Na 血管细胞管腔 血液缓冲系统 反应迅速 但缓冲作用不持久 组织细胞的缓冲 作用强 3 4h起作用 但易造成电解质紊乱 肺的调节 效能最大 30min达高峰 但仅对CO2有作用 肾的调节 对排固定酸及保碱作用大 但起效慢 3 5 第二节 反映酸碱平衡状况的 常用指标及其意义 Acid base parameters 血气分析仪 判断酸碱状态的主要工具 它能自动 测出pH 或H 和PaCO2 并根据Henderson Hassalbalch公式计算出HCO3 及其他酸碱参数 blood gas an

5、alysis parameter 血气分析的主要理论依据 血液pH主要取决于 血液缓冲系统 尤其是碳酸氢盐缓冲系统缓冲酸与碱 的比例 一 pH和H 浓度 由于血液中 H 很低 常用pH 表示 1 pH的定义 H 的负对数 2 正常值 7 35 7 45 平均 7 40 酸中毒 正 常 碱中毒 极限6 8 7 35 7 45 7 8极限 H 45 35nmol L pH主要取决于HCO3 与H2CO3 比值 7 4时为 20 1 它只是反映酸碱 度的指标 不能完全判断是否有 酸碱平衡紊乱的存在及其类型 呼吸性酸 碱失衡 代谢性酸碱失衡 3 意 义 二 呼吸指标 动脉血CO2分压 PaCO2 1

6、定义 血浆中物理溶解状态的CO2分子产生的张力 2 正常值 33 46 mmHg 平均 40mmHg 4 39 6 25kPa 平均5 32kPa 3 意义 唯一的呼吸性指标 PaCO2原发性变化引起的酸碱平衡紊乱 称呼吸性酸碱紊乱 PaCO2 PACO2 可了解肺泡通气情况 PaCO2 H2CO3 4 39 6 25kPa CO2呼出过多 正常 CO2潴留 呼碱或代偿后的代酸 呼酸或代偿后的代碱 33 46mmHg 三 代谢指标 1 定义 一 HCO3 实际碳酸氢盐 actual bicarbonate AB 标准碳酸氢盐 standard bicarbonate SB AB 指隔绝空气的血

7、液标本 在实际PaCO2 实际体温和血氧饱和度条件下所测得的 血浆HCO3 浓度 反映呼吸 代谢两因素 2 正常值 SB 22 27 mmol L 平均 24mmol L AB SB SB 全血在标准条件下 温度38 血红 蛋白氧饱和度为100 PaCO2 40mmHg 的气体平衡 所测得的血浆HCO3 浓度 排除了呼吸因素 仅反映代谢因素 3 意义 22 27mmol L 代酸 正 常 代碱 Metabolic acidosis Metabolic alkalosis AB和SB的差值反映了呼吸因素 AB SB时 PaCO2 见于呼酸或代偿后代碱 AB 16 代酸 肾功能减退 酸性产物 乳酸

8、血症 酮血症 外源性阴离子存积 甲醇中毒 水杨酸中毒 AG 见于 例题 患者 女 45岁 因高血压病史5年 蛋白尿 3年 恶心 呕吐 厌食2天就诊 检查有水肿 高 血压 化验结果 pH 7 30 PaCO2 20mmHg HCO3 9mmol L Na 127mmol L K 6 7mmol L Cl 88mmol L BUN 1 5g L 1 有无酸碱失衡 属于哪一型 2 如果不看病史 能不能分析 怎么看 3 为什么PaCO2也会下降 4 有无AG的改变 有什么意义 5 除了代酸外 还有没有其他酸碱失衡 HCO3 pH PaCO2 分析酸碱失衡病例的基本思路和规律 一看pH 定酸中毒or碱中

9、毒 二看病史 定HCO3 和PaCO2谁为原发or继发改变 or and根据H H公式 三看原发改变 定代谢性or呼吸性酸硷失衡 如果原发HCO3 or 定代谢性硷or酸中毒 如果原发PaCO2 or 定呼吸性酸or硷中毒 四看AG 定代酸类型 五看代偿公式 定单纯型or混合型酸硷失衡 第三节 单 纯 型酸 碱 平 衡 紊 乱 Simple acid base disorders 一 代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis 一 定义 concept 二 原因 causes 三 分类 classification 四 机体的代偿 compensation 五 血气参数 blood g

10、as parameters 六 对机体的影响 effects on organism 七 防治原则 principle of treatment 二 原因 Causes 酸多 碱少 原发性HCO3 而导致pH 一 定义 Concept 1 固定酸产生 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 2 酸的排出 严重肾衰 体内固定酸排出 RTA 型 集合管泌氢减少 H 在体内蓄积 3 外源性酸摄入过多 水杨酸中毒 含氯的成酸性药物摄入过多 1 酸多 消耗HCO3 4 高血钾 使细胞外H HCO3 1 HCO3 丢失 腹泻 肠瘘 肠道引流等含 HCO3 的碱性肠液大量丢失 使用碳酸酐酶 CA 抑制剂 肾重吸收HCO3

11、RTA 型 碳酸酐酶 活性 近端肾小管对HCO3 重吸收 3 血液稀释性HCO3 大量输入G S或N S 2 HCO3 回收 碱少 肾小管性酸中毒 renal tubular acidosis RTA 是指一种以肾小管排酸障碍为主的疾病 而 肾小球功能一般正常 严重酸中毒时 尿液却呈碱 性或中性 主要包括两种类型 型肾小管性酸中毒 集合管主动泌H 功能 造成H 在体内蓄积 导致血浆HCO3 型肾小管性酸中毒 碳酸酐酶活性 使近曲 小管上皮细胞重吸收HCO3 而随尿排出 三 分类 Classification 1 AG增高型 除氯以外的任何固定酸的血浆浓度 所致的代酸 因AG Cl 正常 又称

12、血氯正常型代谢性酸中毒 2 AG正常型 由于HCO3 浓度 引起血Cl 代偿性升 高所致的代酸 因Cl 代偿性升高 又称血氯增高型代谢性酸中毒 正常 AG正常型代酸AG增高型代酸 四 机体的代偿 Compensation 血液的缓冲代偿调节作用 肺的代偿调节作用 主要的代偿调节方式 呼吸加深加快 CO2呼出 代偿 性H2CO3 维持pH相对恒定 4 肾的代偿调节作用 CA和谷氨酰胺酶活性 泌H 泌 NH4 重吸收HCO3 3 细胞内外离子交换 H K 交换 高血钾 HCO3 pH PaCO2 例 题 例 1 1 糖尿病患者 pH 7 32 HCO3 15mmol L PaCO2 30mmHg

13、预测PaCO2 1 5 15 8 2 30 5 2 28 5 32 5 实际PaCO2 30 在 28 5 32 5 范围内 单纯型代酸 代偿公式 预测PaCO2 1 5 HCO3 8 2 判断 如实测PaCO2在预测PaCO2范围之内 单纯型代酸 如实测值 预测值的最大值 CO2潴留 代酸 呼酸 如实测值 预测值的最小值 CO2排出过多 代酸 呼碱 例 1 2 肺炎休克患者 pH 7 26 HCO3 16mmol L PaCO2 37mmHg 预测PaCO2 1 5 16 8 2 32 2 30 34 实际PaCO2 37 超过预测最高值34 为代酸合并呼酸 例 1 3 肾炎发热患者 pH

14、7 39 HCO3 14mmol L PaCO2 24mmHg 预测PaCO2 1 5 14 8 2 29 2 27 31 实际PaCO2 24 低于预测最低值27 为代酸合并呼碱 HCO3 pH PaCO2 五 血气参数 Blood gas parameters HCO3 PaCO2 AB SB BB AB预测值的最大值 HCO3 过多 呼酸 代硷 如实测值SB BE正值加大 1 心血管系统 类似代酸 心律不齐 心肌收 缩力 血管扩张 2 中枢神经系统 比较突出 肺性脑病 PaCO2 CO2麻醉 六 对机体的影响 Effects on organism 七 防治原则 Principle of

15、 treatment 1 去除病因 改善通气 2 补碱 一般不补碱 以免加重病情 通气功能改善后也可慎用THAM或NaHCO3 三 代 谢 性 碱 中 毒 Metabolic alkalosis 一 定义 原发性HCO3 而导致的pH 二 原因 酸少 碱多 经胃丢失H 剧烈呕吐 胃液抽吸 经肾丢失H 长期大量使用利尿剂 速尿 噻嗪等 原发性醛固酮增多症 Cushing综合征 低钾血症 H 向细胞内转移 低钾性硷中毒 时 肾泌H 反常性酸性尿 肝衰时氨中毒 ADS 1 酸少 2 碱多 碱性药物摄入 大量输入含枸橼酸盐的库存血 大量体液丢失 HCO3 代偿性 ADS 保Na 同时保HCO3 纠呼酸

16、时 机械通气过快 三 分类 1 盐水反应性碱中毒 补充NaCl即可纠正 的碱中毒 见于呕吐 胃液吸引及用利尿剂 2 盐水抵抗性碱中毒 用盐水治疗无效 见于ADS Cushing综合征 低血钾 四 代偿调节 1 体液的缓冲 OH 可被弱酸缓冲 2 肺的调节 主要的调节方式 H 呼吸 继发性PaCO2 代偿极限PaCO2 55mmHg HCO3 重吸收 尿呈碱性 4 肾的调节 碳酸酐酶活性 泌H 谷氨酰胺酶活性 泌NH4 3 细胞内外离子交换 H 低钾血症 例3 1 幽门梗阻患者 pH 7 49 HCO3 36 PaCO248 预测PaCO2 40 0 7 36 24 5 43 4 53 4 实际PaCO2 48 在 43 4 53 4 范围内 单纯代碱 代偿公式 预测PaCO2 40 0 7 HCO3 5 例 题 判断 如实测PaCO2在预测PaCO2范围之内 单纯性代硷 如实测值 预测值的最大值 CO2 潴留 代硷 呼酸 如实测值预测值的最大值 HCO3 过多 呼硷 代硷 如实测值 预测值的最小值 HCO3 过少 呼硷 代酸 例4 2 ARDS并休克病人 pH 7 41 HCO3 11