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1、常见危机心电图的识别与处 理 顾玉凤 心电图 心脏在每个心动周期中 由起搏点 心房 心室相继兴奋 伴随着生物电的变 化 通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形 简称ECG 正常心电图 各波形的意义 1 P波 代表心房除极过程 故P波的异常常是代表心房的问题 例如一 个COPD患者II导联P波振幅 0 25mv 诊断右房肥大 2 PR间期 不等于PR段 而 P波 PR段 代表心房除极开始至心室 开始除极 故其时间延长可见于房室传导阻滞 3 QRS波群 心室除极全过程 正常的QRS波群大家有目共赌 若出 现宽大畸形的QRS波群 常代表心室出问题 如室早表现为提前出现的宽 大畸形QRS波
2、而作为房早 只要不伴室内差传 QRS形态是正常的 心 脏泵血靠的就是心室 而QRS波就是心室活动的表现 心房出问题不会马 上出人命 但心室会 一份ECG若连异常的QRS波都找不到 说明心跳已经 停止了 4 ST T 心室复极全过程 故其异常亦多为心室的问题 其临床地位 极高 但其改变特异性欠佳 5 QT间期 整个心室活动过程 主要看QTc间期 即校正后的QT间 期 因心率慢QT间期必长 为使各种心率下的QT间期具有可比性 故产生 QTc间期 QT间期 根号R R 其中R R单位为S 一般只能由看电脑打 出或查表获得 或靠感觉 QTc间期才是有意义的值 常见见危机心电图电图 1 急性心梗 2 室
3、上速与室速 3 室颤和室扑 4 房颤和房扑 5 房室传导 阻滞 6 预激综合征合并房颤 7 心脏骤 停 急性心肌梗死 特点 早期 首先T波高大 ST段抬高与高耸耸直立T波相连连 急性期 出现现异常Q波 时间时间 0 04S 振幅 同导导1 4R波 ST段弓背向上抬高 高耸耸直立T波开始降低并倒置 近期 ST段基本恢复至等电电位线线 T波由倒置逐渐变渐变 浅 陈陈旧期 ST T恢复正常 残留坏死Q波 急性心肌梗死处理 一 限制梗死面积扩 大 1 溶栓治疗 2 抗凝及抗血小板治疗 防止 血管再通后再堵 3 B受体阻滞剂治疗 减慢心率 降低血压 减 弱心肌收缩力 从而减少心肌耗氧量 4 硝酸盐类 治
4、疗 扩张 静 脉 动脉和小动脉 降低心脏前后负荷 降低心肌耗氧量 二 维持组织 供氧 1 吸氧 改善心肌缺氧状态 2 镇静止痛 疼 痛使心肌耗氧量增加 梗死范围扩 大 诱发 心律失常 吗啡镇痛作 用最强 三 维持足够血压以确保组织 灌注 可使用多巴胺或肾上腺素 四 及早治疗并发症 室上速与室速 阵发阵发 性室上性心动过动过 速 特点 与窦性心动过 速有点相似 但是频 律更快一些 在150 250次 分之间 室上 即心室以上的传导 冲动 这里的室上速不包括窦性 因此 室上速就是房速或交界速之一 阵发阵发 性室性心动过动过 速 特点 室速就连续 出现三个或三个以上室早 即连续 出现三个或三个以上的
5、宽大畸形的QRS波群 没有正常波 形 只可见宽 大畸形的QRS波及深的T波 有点象拉开的弹簧一样一 圈一圈的 图片如下 室速与室上速处理 室速处理1 室速对心律 200 min 无严重血流动力学紊乱者首选利多卡因 50 100mg推注 冲击量 4mg kg 持续泵注 总量 3g d 或选用胺碘酮 75 150mg 次缓慢进注 2 伴有明显血流动力学改变者 选用阿托品 通过加快心房频率来终止室速 3 对扭转性室速 可用异丙基肾上腺素持续泵注以提高心率和减轻心室复极 不均 对缺血性心脏病的扭转性室速 首选20 硫酸镁10 20ml缓慢静注 有发生室颤危险者 应首选同步直流电复律 对有洋地黄中毒者
6、不应首 选电复律 用苯妥英钠100 200mg治疗 室上速处理1药物治疗 对血压下降者用去甲肾上腺素 血压正常者 首选 ATP 腺嘌呤核苷三磷酸 也可选用艾司洛尔 胺碘酮 对有潜在窦房结和心 肌受损患者不宜选用抑制作用强的药物 如胺碘酮 2 药物无效或禁忌症者采用同步直流电复律 3 室上速在治疗上一定强调个性化方案 并严格控制用药剂量 达到适宜的 心率和血压即可 室颤和室扑 心室颤动 P QRS T波群完全消失 出现大小不等 极 不均匀的颤动波 无法辨认认QRS T 频频率200 500次 min 室颤 心脏骤停 出现室颤 室扑时 一般病人已呼吸心 跳停止 心室扑动动 心室率200 250次
7、min 室颤和室扑处理 最有效的方法是紧紧急用非同步直流电电除颤颤 除颤前应1 排除诱因 如高血钾 低血压 低血氧 2 分清室颤波的 大小对细颤 者予肾上腺素 使室颤波增大 粗颤予利多卡因 有 助于除颤成功 3 除颤成功后 为防复发 可用利多卡因或胺碘酮泵 房颤和房扑 心房颤动 1 P波消失 代之以大小不等形态各异的f波 纤颤 波 2 心室律 R R间期 绝对 不规则3 QRS波一般不增宽 4 P波消失 小f波 房率350 600次 min 心房扑动 1 P波消失 代之以连续 的锯齿 状的F波 扑动波 2 波幅大小一致 间隔规则 不能全部下传 常以2 1或4 1下 传 故心室律规则 3 QRS
8、波一般不增宽 4 心房率250 350次 min 房颤和房扑处理 房颤的处理原则是尽可能地去除诱因迅速转复心律或控 制心室率 房扑多为一过性的 持续发作者因药物治疗 所需剂量大 疗效不如房颤 宜选用直流电复律 若房 颤心室率 100 min 有心功能不全者首选西地兰 0 2 0 4mg 次缓慢静注 无心功能不全者除可选西地兰 外 还可加用B受体阻滞剂 钙拮抗剂 胺碘酮等 对体 外循环期间心脏复跳后新出现的房颤 可试用电击除颤 房室传导阻滞 度房室传导阻滞 仅表现为P R间期延长 0 20S 但无QRS波脱落 度房室传导阻滞 型 P波规律出现 P R间期逐渐延长 直至脱 落QRS波群 周而复始
9、称文氏现象 型 QRS有规律或不定时的脱落 能传下的P R 间期固定不变 度房室传导阻滞 1 P波与QRS波群毫无相关性 各有各的节律 2 P波频率明显高于QRS波频率 3 QRS波群形态不定 可以正常或宽大畸形 各房室传导传导 阻滞 特点 I度房室传导传导 阻滞 特点 每个心房冲动都能传至心室 但P R间期大于0 20s II度I型房室传导传导 阻滞 特点 P R间期逐渐延长 至QRS 波发生一次脱落 周而复始 出现 此主题相关图片如下 II度II型房室传导传导 阻滞 特点 P R间期固定不变 QRS 波自动发 生一次脱落 周而复 始出现 此主题相关图片如下 III度房室传导传导 阻滞 特点
10、 各个波形正常 但P波的节律与QRS 波的节律没有联系 各自维持自己的节律 此图P 波130次 分 QRS 波只有42次 分 此主题相关图片如下 房室传导阻滞治疗 对房室阻滞的处理视阻滞程度 阻滞部位 心室频率 血流动力学状态而异 1 对I度和II度I型房室传导阻滞不主张安置起搏器 可密切 观察 暂不处理 2对II度II型房室传导阻滞 QRS 波不宽 心率大于 40 min者 可用阿托品或肾上腺素 当心率增快后不宜再 用 3对双束支阻滞 II度II型房室传导阻滞 有晕厥史或III度 房室传导阻滞者 安置临时起搏 预激综合征合并房颤 预激综合征合并房颤主要的临床特征是心室率快 快速的心房冲动 经
11、旁路下传激动心室 出现快速心室率 其易发生血液动力学障碍 另外 极快的冲动易落入心室易损期 可导致心室颤动 预激综合征合并房颤时 心电图 常表现为 快速而宽大畸形的QRS波 群 酷似室性心动过 速 RR间距多变 仔细辨认有时可找到f波和 预激波 RR间距绝对 不等是预激合并房颤的重要特征之一 窦性 心律时的心电图 常呈持续或间歇预激图形 同时典型的预激波常被 掩盖 应与室性心动过 速 阵发 性室上速合并室内差异性传导 及心 房颤动 合并束支传导 阻滞等相鉴别 预激综合征合并房颤处 理 临床上对于宽QRS波群的心动过速应该考虑到预激 综合征合并房颤的可能 在应用抗心律失常药物之前 必须充分进行鉴
12、别诊 断 患者既往有阵发性心动过速病 史 窦性心律时的心电图有预激表现等 在诊断中都具 有重要的价值 药物治疗可采用普罗帕酮 胺碘酮或普 鲁卡因胺等 避免应用洋地黄与维拉帕米等药物 但同 时应密切监测患者生命体征 作好电复律的准备 对于 有条件的患者 可采用导管射频消融治疗予以根治 预激合并房颤最大的危险在于其可能演变成室颤 如 果房颤发作时的RR间期 250ms则可能进展为室颤 应 密切监测患者的生命体征 即使患者的血流动力学稳定 也应作好电复律的准备 对于血流动力学不稳定者 更应及早电复律 心脏骤停 心脏骤 停的病理生理学表现主要是心律失常 尤其是致死性快速性心 律失常 严重缓慢性心率失常和心室停顿 非心律失常性心脏性猝 死所占比例比较少 常由心脏破裂 心脏流入和流出道的急性阻塞 急性心脏压 塞等原因导致 心脏骤停处理 1 室颤持续则连续 三次电击 能量递增为200 200 300 360J 其间电极板不离开皮肤 若电击后心电图 出现有组织电 活动或呈直线则不必再电击 2 开放气道或气管插管 3 便携式呼吸器人工呼吸 4 标准胸外按压 5 开放静脉通道 静脉注射肾上腺素lmg 次 每3 5分 钟l次 6 持续心电监护 7 可酌情应用胺碘酮150 300mg 利多卡因1 0 1 5mg kg 硫酸镁1 2g 电击 给药 按压循环进行
