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1、病案分析 患者 女 25岁 2天前外出淋雨受凉 晚间即感恶寒 头身疼痛 服 感冒通 未效 遂来院求治 现恶寒发热 无汗 头痛项 强 肢体酸楚疼痛 鼻塞声重 咳嗽有痰 胸膈痞满 苔白微腻 脉浮有力 v辨证 v治法 v处方 v辨证 外感风寒湿邪 兼痰湿阻滞 v治法 发汗祛湿 宣肺化痰 v处方 荆防败毒散 羌活10g 独活10g 荆芥6g 防风9g 柴胡9g 川芎9g 前胡9g 桔梗9g 茯苓6g 枳壳9g 炙甘草6g 水煎服 v方义分析 方中羌活 独活发散风寒 除湿止痛 荆芥 防风祛风散寒除湿 川芎行气活血 并能祛 风 柴胡解肌透邪 并能行气 二药既可解表逐邪 又可行气活血以加强宣痹止痛之力 为本
2、方的主 要部分 桔梗宣肺利膈 枳壳理气宽中 前胡化痰 以止咳 茯苓渗湿以消痰 甘草和中 调药 皆为 辅佐部分 诸药合用 共成发汗解表 化痰止咳之 功 第二章 泻下剂 定义 凡以泻下药为主组成 具有通便 攻积 逐水等作用 以治里实证的方剂 统称泻下剂 泻下剂 适应病证 注意 并非所有的里实证的治法都是下法 有的用消 食法或化瘀法 通大便只是下法的手段 而不是下法的目的 泻下剂 分类 1 寒下 因热而结 2 温下 因寒而结 3 润下 因燥而结 4 逐水 因水而结 5 攻补兼施 因虚而结 泻下剂 使用注意 权衡里实证的轻重 先解表后攻里 或表里双解 兼瘀血 虫积 痰浊 则宜配合活血袪瘀 驱虫 化痰等
3、 年老体弱 孕妇 产后或正值经期 病后伤津或亡血者 均应慎用或禁用泻下剂 必要宜配伍补益扶正之品 中病即止 分清寒热 泻下剂 第一节 寒 下 泻下剂 大承气汤 类 伤寒论 寒下剂 适用体质 体质壮实 过食肉食 甜物 缺少运动 形成热积 释名 承气 v1 承顺胃气 吴瑭 温病条辨 承气者 承胃气也 v2 胃气 以胃概脾 平胃散 概括生机 预后 平脉 见面打招呼反映的饮食文化 肠 胃中有燥屎 胃 胃气上逆 热结胃肠 1 痞满燥实四大症 2 热结旁流 3 热厥 痉病 狂病 病机分析 大承气汤 燥 屎 寒邪化热入里 或热邪直接入里 阳明腑实证 痞 自觉症 胃脘部胀 触之无抵触感 满 他觉症 腹部按之有
4、抵触感 燥 肠燥伤津 黄燥苔 实 大便不通 腹痛拒按 2热结旁流证 症状 下利清水 气臭秽 脐腹疼痛 按之坚硬有块 口舌干燥 脉沉 实 实质 热实互结阻滞肠道 表象 旁流 3热厥 病机 实热内结 阻滞气机 阳气不能布 达四肢所致 治疗 寒因寒用 4痉病 热盛伤津 筋脉失养而挛急所致 5发狂 胃肠实热上扰心神所致 大承气汤 功用 峻下热结 君 大黄 苦寒通降 泻下实热积滞 臣 芒硝 咸寒润降 泻热通便 软坚润燥 佐 厚朴 下气除满 枳实 行气消痞 实 燥 痞 满 大承气汤用法 先煎枳朴 后下大黄 芒硝溶服 生者气锐而先行 熟者气钝而和缓 伤寒来苏集 大承气汤 配伍特点 v1 泻下药加行气药 v2
5、 通因通用 v3 寒因寒用 v4 釜底抽薪 运 用 辩证要点 以痞 满 燥 实四证及舌红苔黄 脉 沉实为辨证要点 大承气汤 使用注意 1 体虚慎用 孕妇禁用 2 中病即止 3 热邪伤津 可见苔黄或焦黄 但临床上常常由于输液或寒 凉药过用后 导致舌苔白黄 透过白苔可以看到黄苔 或白 苔 可借助验齿 齿干甚至如枯骨 来确诊热结伤津 大承气汤 1 小承气汤 伤寒论 组成 大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者 功用 轻下热结 主治 阳明腑实轻证 大便秘结 胸腹 痞满 舌苔老黄 脉滑而疾 附 方 大承气汤 2 调胃承气汤 伤寒论 组成 大黄四两 甘草二两 芒硝半升 功用 缓下热结 主治 阳明病胃肠燥热证 大
6、便不通 口渴心烦 蒸蒸发热 或为谵语 舌苔 黄 脉滑数 以及胃肠热盛而致发斑吐 衄 口齿咽喉肿痛等 大承气汤 重点 三承气汤的比较 思考 如何控制泻下剂药力量的强弱 v1 配伍行气药 v2 行气药的剂量 v3 大黄的服用方法 v4 甘草的配伍 患者女性 51岁 因为 剧烈头痛伴呕吐半 天 头颅 CT示蛛网膜下腔出血 入院 1周后仍头痛剧烈 目胀 目痛 烦躁 面部红赤 口干 口气重 浊 一直 未解大便 腹胀腹痛 矢气少 舌质红 苔黄厚干燥 唇红干裂 脉 洪大 血压 170 106 mmHg 予大承 气汤 1剂 口服 处方为 生大黄 后下 10g 枳实 12g 芒硝 兑服 9 g 厚朴 10 g
7、药后患者大便仍然未解 且腹胀腹痛更加明显 肠鸣辘辘 其声如鼓 再在 原方基础上改生大黄 20 g 1剂口 服 服后泻下恶臭水 样大便大量 腹痛随之缓解 再连服 2 剂 解出约 650g成形大便 质干如羊屎 泻后腹痛消失 头 痛随 之好转 口中津液渐生 口气消退 v 内经 血之与气 并走于上 则为大厥 v大便不通 浊气上熏 急用大承气汤通腑攻 下使血与气向下并走 引血下行 气随血下 气血运行条达 则头痛等中风诸症随之而 解 大承气汤 重点 v痞 满 燥 实 v煎服方法 v釜底抽薪 急下存阴 v三个承气汤的比较 难点 v通因通用 v寒因寒用 大黄牡丹汤 类 金匮要略 寒下剂 大黄牡丹汤 嗜食肥甘厚
8、味 辛辣之品 内生湿热 气血凝滞 下注肠道 肠痈 舌苔黄腻 脉滑数 右少腹疼痛拒按 痛如淋 小便自调 或自汗恶寒 或右足屈而不伸 泻热破瘀 散结消肿 主治 肠痈 湿 热 瘀 泻热破瘀 散结消肿 主治 肠痈 湿 热 瘀 大黄牡丹汤 方解 v君 大黄 泻热逐瘀 丹皮 凉血 活血 v臣 芒硝 软坚散结 助大黄荡涤热邪 桃仁 化瘀 v佐 冬瓜仁 清热利湿 大黄牡丹汤 配伍结构 1 大黄 芒硝 荡涤瘀热互结之毒 2 丹皮 桃仁 活血逐瘀 3 大黄 冬瓜仁 前后分消湿热 大黄牡丹汤 辨证要点 右下腹疼痛拒按 舌苔黄腻 脉滑数 使用注意 早期使用 脓溃勿用 医家认识不一 金匮要略 脉洪大者 脓已成 不可下也
9、 近代名医曹颖甫著 经方实验录 当脓成 之 后 反曰不可下之 试问其脓作何处置 将使脓 复反为血乎 此乃绝无之事 新用 v盆腔炎 v前列腺增生 第二节 温 下 主治 里寒积滞 积滞 里寒 外来之寒 内生之寒 通 温兼散 温兼补 大黄附子汤 温脾汤 大黄附子汤 类 金匮要略 温下剂 大黄附子汤 主治症候分析 寒积里实证 便秘 寒滞厥阴 胁下偏痛 寒凝气滞 手足厥冷 发热 郁热 舌脉 苔白腻 脉弦紧 积滞阻于肠道 积滞 外寒入里 温里散寒 通便止痛 治法 温里散寒 通便止痛 君 附子 温里散寒 用量须大于大黄 大黄 荡涤积滞 去性存用 臣 细辛 散寒止痛 比较 提示 君药不同 主治不同 辨证要点
10、腹痛便秘 手足不温 苔白腻 脉弦紧 新用 配合芍药甘草汤 治疗寒性疼痛 使用注意 大黄量不超过附子 温 脾 汤 类 备急千金要方 温下剂 1 腹痛 重于单纯中焦虚寒型腹痛 2 便秘 3 手足不温 疲乏无力 纳差 4 苔白 脉沉弦而迟 寒积中阻 主治病机症候分析 温脾汤 脾阳不足 寒饮积滞 温补脾阳 攻下冷积 君 附子 温补脾阳 大黄 泻下冷积 臣 芒硝 助大黄泻下攻积 干姜 温中助阳 守而不走 佐 人参 当归 益气补脾 使 甘草 方解 温 下 补三法兼备 温阳以祛寒 攻下不伤正 配伍特点 温脾汤 辨证要点 腹痛 便秘 手足不温 苔白 脉沉弦 补充 应结合疲乏无力 纳差 面色苍白等脾阳虚表现 温
11、脾汤 比较 运用 胃癌病人后期出现便秘 看似燥屎 若单用寒下 大黄 或番泻叶 容易造成大便失禁 多用温 下 补法 常结 合补中益气汤 病案 寒湿痢 张德超治验 v韩某 男 34岁 反复下利赤白 曾用痢特 灵和收涩中药无效 现里急后重 腹痛喜温 畏寒 按之则痛 白多赤少 一日数行 舌 质淡红 苔白 脉沉弦 v处方 温脾汤加木香3剂后 腹痛 里急后重 明显缓解 大便粘液也明显减少 改为附子 理中丸温脾善后 寒积不化 阻滞气机 损伤肠络 下利赤白 肠痈 浙江中医杂志 1986 9 v某男 58岁 初起恶寒发热 继则上腹隐痛 次日下午右下腹疼痛难忍 右腿不能屈伸 诊断为急性阑尾炎收入住院 扪之右少腹
12、隆起 疼痛灼热 苔白脉沉紧 但家人不愿 意手术 予以温脾汤2剂 腹痛大减 再投2 剂 少腹肿块消失 第三节 润 下 泻下剂 麻子仁丸 类 伤寒论 润下剂 主治 脾约证 v 热邪伤津 肠道失润 便秘 约束脾气 津液敷布失常 偏渗膀胱 尿频 胃肠燥热 胃强脾弱 功用 润肠泄热 行气通便 君 麻子仁 润肠通便 臣 杏仁 开宣肺气 润肠通便 芍药 滋阴 佐 小承气汤 轻下热结 使 蜂蜜 润肠通便 缓和药力 配伍特点 下不伤正 润不滋腻 攻润结合 麻子仁丸 思考 麻仁丸泻下力量小于小承气汤 v配伍环境 v剂型 v用量 每次10小丸 思考 胃强脾弱 v以药测证 有无健脾药 泻下加行气药的配伍 辨证要点 大
13、便秘结 舌苔微黄 注意 若胃肠燥热轻 没影响脾的运化 小便正常 仍可用本方 痔疮便秘 本方加大黄牡丹汤 麻子仁丸 使用注意 津亏血少 无胃肠燥热者 不宜使用 津亏血少 胃肠燥热者 不宜久用 普济方 老人津液少 所以肠腑秘涩 更服大黄以泻之 津液皆去 定须再秘甚于前 济 川 煎 类 景岳全书 润下剂 释名 v济 补益 v川 河流 津液 济川 资助河川以行舟车 为什么老年人容易出现习惯性便秘 济川煎 年老体弱 气虚 血虚 肾精亏虚 推动无力 无水舟停 主治 肾阳不足 精津不足 精血同源 气化失司 肾阳不足 肾精不足 腰膝酸软 舌淡苔白 脉沉迟 肠燥便秘 津亏 失于温煦 小便清长 温肾益精 润肠通便
14、 温肾益精 润肠通便 v君 肉苁蓉 v臣 当归 牛膝 v佐 枳壳 v 泽泻 v v 升麻 泄肾浊 浊去精易生 欲降必先升 配伍结构 泽泻 枳壳 气津并调 泽泻 升麻 清阳升 浊阴降 欲降先升 温肾益精 肉苁蓉 牛膝 当归 济川 辨证要点 大便秘结 小便清长 腰膝酸软 舌淡 苔白 脉沉迟 使用注意 凡热邪伤津及阴虚者忌用 运 用 济川煎 第四节 逐 水 泻下剂 适应证 v水饮壅盛 十 枣 汤 类 伤寒论 逐水剂 释 名 v汤 非汤剂 实为丸剂或散剂 胶囊 甘遂有效成分不耐高温 三药与大枣同煮 引起严重呕吐 用10枚大枣煎汤送服 v大枣 减毒 护胃 培土制水 主 治 悬饮 咳唾 胸胁引痛 主症 兼
15、证 心下痞硬胀满 干呕 头痛目眩 水肿实证 一身肿 下半身重 大枣 芫花 大戟 甘遂 功用 攻逐水饮 君臣佐 十枣汤 君药的四种观点 辨证要点 咳唾胸胁引痛 或水肿腹胀 二便不利 脉沉弦 十枣汤 服用方法 三药为散 大枣煎汤送服 服用时间 清晨3 5点 空腹 厥阴与少阳经气旺盛 阳气萌生 剂量 一日一次 0 5 1克 可逐渐增到3克 服用方法 密切观察病情变化 服药后1小时开始腹痛 2小时可以出现肠鸣腹泻 腹泻5 6次 日 用量适中 腹泻 2次 日 用量偏小 腹泻 9次 日 用量偏大 调护 糜粥养胃 处方分析题 以药测证 试分析下列方剂的功用和主治 人参5g 枳壳10g 厚朴5g 当归10g
16、桔梗5g 大黄5g 芒硝10g 甘草3g 有无原方 按功效将药物分类 分析不同类药物针对的病机之间的关系 解题方法 处方分析题 人参5g 枳壳10g 厚朴5g 当归10g 桔梗5g 大黄5g 芒硝10g 甘草3g 大承气汤 人参 甘草 当归 桔梗 实热内结 气血两虚 宣肺 阳明腑实证失治 耗伤气血 第五节 攻补兼施 泻下剂 黄 龙 汤 类 伤寒六书 攻补兼施 主治 阳明腑实 气血不足 大便秘结 脘腹胀满疼 痛拒按 身热口渴 舌 苔焦黄或焦黑 或自利清水 色纯青 热结旁流证 神疲少气 脉虚 黄龙汤 失治 方解 补气养血 攻下通便 大黄 芒硝 枳实 厚朴 人参 当归 甘草 黄龙汤 桔梗 宣肺通腑 生姜 大枣 调和脾胃 辨证要点 以腑实和气血不足为要点 运 用 黄龙汤
