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1、急性冠状动脉综合征 AcuteCoronarySyndrome ACS 分层及处理策略 一 ACS的概念 病理生理 分型 一 ACS的概念 ACS作为一个连续的疾病谱 包涵了不稳定型心绞痛 无ST段抬高的急性心肌梗死 大部分演变为非Q波心肌梗死 ST段抬高的急性心肌梗死 大部分演变为Q波心肌梗死 和猝死 这一组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集 血栓形成 从而导致急性 亚急性心肌缺血 急性或亚急性心肌缺血 冠状动脉粥样硬化斑块 不稳定斑块 易损斑块 破裂或糜烂 急性冠状动脉综合征 概念 AcutecoronarysyndromeACS 冠脉内完全或不完全闭塞
2、 急性冠脉综合征的主要机制 动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂合并血栓形成 CK MBorTroponin Troponinelevatedornot AdaptedfromMichaelDavies AdaptedfromMichaelDavies ACSwithoutpersistentST segmentelevation ACSwithpersistentST segmentelevation 斑块破裂 血小板粘附 血小板激活 血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛 微血栓引起NSTEMI 血栓完全堵塞动脉引起STEMI ACS发病机制 AdaptedfromDaviesMJ Circulati
3、on 1990 82 suplII 30 46 二 ACS的病理生理基础 1 血管病变与不稳定斑块的演变 1 稳定斑块特征 稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂 斑块表层胶原纤维含量多 厚 炎症细胞少 2 不稳定斑块特征 不稳定斑块纤维帽薄 脂核大 尤其斑块肩部炎症细胞多 不稳定斑块易破裂 稳定性差 当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时 内膜下基质蛋白暴露 促血小板和凝血因子激活 促进血小板聚集 形成血小板血栓 ACS的病理生理基础 2 急性血栓形成研究发现 男性68 首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄 50 的病例女性中50 的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄 50 的病例 ACS的病理生理基础 一
4、旦斑块破裂 便激活血小板和凝血系统 在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓 当损伤严重 则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓 红色血栓 冠脉血流完全中断 ECG一般表现为ST段抬高 当损伤较轻 形成的血栓为非闭塞性 以血小板为主 白色血栓 形成白色血栓时 冠脉血流没有完全中断 可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉 表现为UA或NSTEMI 急性冠脉综合征的病理生理学 FusterVetalNEJM1992 326 310 318DaviesMJetalCirculation1990 82 SupplII II 38 II 46 脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力 裂隙 大裂隙
5、 小裂隙 Mural血栓 不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 阻塞性血栓 Q波性心肌梗死 动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓 动脉粥样硬化血栓形成的样例 三 ACS转归 急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高NSTEMIUANQMIQMI ACS的临床诊断 评估通过病史 体检迅速判定是否急性冠脉综合征 诱因 运动 饱食 情绪激动等劳力性因素 部位 胸骨后 性质 压榨性 紧迫或烧灼感 疼痛剧烈 伴放射痛 可向左上臂 颌部 背部或肩部放射 伴随症状 严重者可伴有呼吸困难出汗恶心呕吐眩晕面色苍白等 持续时间 心绞痛常持续2 5分钟不超过15分钟 而心梗疼痛持续时间较长 缓解方式 心绞痛患者休息或舌下
6、含服硝酸甘油后可迅速缓解 非典型患者 可表现为上臂 下颌部 背肩部 颈部 上腹部疼痛为主 a 女性 老年人尤应注意 老年患者多表现为呼吸困难 b 糖尿病患者可表现为无痛性心梗 C 新发或与既往发作性质不同 如安静时发作程度严重 持续时间长 既往缓解方式不能缓解等 的胸痛提示急性冠脉综合征可能 初诊突发 严重的心前区疼痛 缺血性胸痛的特点 临床诊断要点症状特点 缺血性胸痛 全面体检 血压 双侧 脉搏 详细的胸部和心肺检查及胸腹部血管杂音 水肿 ACS的诊断步骤 仍然不能确定诊断 AMI处理 ST段抬高的急性心梗 继续观察严密观察24 48h 注意症状是否复发 观察期间可予阿司匹林 进一步评估观察
7、期间是否出现支持非段抬高的急性冠脉综合征的表现 是 给予其他适当处理 否定诊断 急诊处理非药物治疗卧床休息监测吸氧 维持血氧饱和度 90 建立静脉通道 药物治疗适用于胸痛未缓解者 急救措施 a硝酸甘油 立即舌下含服0 6mg 每5分钟可重复1次 最多3次 如疼痛仍未缓解 可静脉予硝酸甘油 b阿司匹林 立即服用160 325mg c氯吡格雷 用于阿司匹林禁忌者或与阿司匹林合用 d阿片类药物 吗啡ive 受体阻滞剂 口服或静脉注射 一旦出现急性并发症 应积极处理 进行危险分层根据病史 体检 心电图 心肌标志物结果对患者发生死亡和非致死性心脏事件的危险性进行评估 有助于制定下一步的治疗方案 应在观察
8、期间反复进行 高危患者缺血症状在48小时内加重 静息时出现缺血症状 并持续 20分钟 心梗后早期出现心绞痛 伴血液动力学不稳定 伴严重心律失常 如反复出现心动过速室颤 糖尿病患者 心电图特异性异常表现 肌钙蛋白增高 左室功能不全表现 或左室射血分数低于40 低危患者在观察期间无缺血性胸痛复发 心电图无ST段压低或抬高 仅为T波倒置平坦或心电图正常 心肌标志物正常 诊断是否可诊断急性非ST段抬高的冠脉综合征 确诊 初步评估可疑 进一步评估运动负荷心电图 踏车 运动平板心电图适用于病情稳定 24 48小时无心绞痛发作 心电图稳定的患者 运动或药物负荷心电图 同位素心肌灌注扫描或UCG冠脉造影 药物
9、控制病情48 72小时后进行考虑评估左心室功能 是 四 ACS危险度分层 为什么要进行危险度分层 由于静息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加 因此 估计预后常常需要进行危险度分层 而且 具有高度可能的CAD患者 发生心血管事件的危险性大于只有低度可能性的患者 评估危险性有助于 1 选择治疗场所 CCU 病房或门诊 2 治疗方法选择 血小板Gp b a受体拮抗剂和冠脉血管重建 3 评价患者的预后 对ACS的危险性评估遵循以下几个原则 1首先是明确诊断 然后进行临床分类和危险分层 最终确定治疗方案 2在危险性评估中 心电图是最重要的资料 其次为血清心脏特异性标记物和血清心肌酶
10、学指标以及患者临床背景资料包括年龄 有否陈旧性心肌梗死 是否合并糖尿病和高血压等等 危险性分层有那些依据 所有胸部不适的患者 应确定CAD引起急性缺血的可能性 高 中 低胸痛患者应做早期危险度分层 重点在心绞痛症状 体检所见 ECG所见和心脏损伤的生化标记物进行性胸痛患者即刻 10min内 做12导联ECG 有ACS胸痛病史 但胸痛随时间延长可以缓解的患者 应尽快获得12导联ECG 所有表现为ACS胸痛的患者 均应测定心脏损伤的生化标记物 肌钙蛋白 cTnT cTnI 是心脏特异的优选标记物 所有患者均应尽可能测定 CK MB试剂条测定也可以接受 胸痛发作6小时内心脏标记物阴性的患者 应当在6
11、 12小时内采取第2份血样标本 即症状发作后9小时 心肌标记物的评价 CK MB亚型和肌红蛋白诊断早期 6小时内 MI最有效 而cTnT cTnI则对心脏有高度特异性 病程晚期诊断MI最有效 肌钙蛋白 cTnT cTnI 能够发现少量心肌损害 即 微灶性MI 微梗死 并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义 CK MB是大面积MI有用的标记物 但是CK MB正常不能除外微梗死 也不能除外微梗死不良后果的危险 CK MB要连续测定 使用肌钙蛋白时 临床医务人员和检验科人员要熟悉使用方法 努力协作 缩短测定时间 强调 发病6小时内 肌钙蛋白可以不升高 此时如果阴性 在发病8 12小时应再次测定 如何
12、进行临床危险度分层 一 组别心绞痛类别发作时持续cTnT 危险性 ST压低幅度时间cTnI 低初发 恶化劳力型 1mm 20min正常无静息时发作中A 1个月内出现的正常静息性心绞痛 1mm 20min或轻度B 梗死后心绞痛升高高A 48小时内反复发作静息性心绞痛 1mm 20min升高B 梗死后心绞痛 如何进行临床危险度分层 二 注解 陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级 心绞痛为非梗死区缺血所致时 视为高度危险组 LVEF 40 视为高度危险组 心绞痛发作时并发左心功能不全 二尖瓣返流 严重心律失常或低血压 收缩压 90mmHg 为高度危险组 当横向指标不一致时 按危险度高的指标分类 对A
13、CS患者能比较准确地进行危险分层很重要 直接影响治疗的决策和预后的判断 危险分层的方法有很多种 临床上都可以借鉴和使用 TIMI危险因素分层方法 共有7项 每一项积1分 共7分 具体如下 年齡 65岁 有3个或以上冠心病危险因素 已知的冠心病 过去7天已用过阿司匹林 近期内特别是24小时以内有严重心绞痛发压低作 ST段 0 5mm 心肌酶或肌钙蛋白升高 按此方法积分 随着积分的增多 14天内ACS死亡 心肌梗死和再次血管重建的终点发生率明显增多 有显著的统计学意义 根椐欧洲心脏病协会治疗指南 危险分层方法可以帮肋我们区分早期血栓风险和长期疾病本身风险 建议如下 1 早期风险 即血栓风险的判断反
14、复胸痛 ST段压低 ST段动态变化 肌钙蛋白上升的水平冠脉造影 CAG 显示有血栓 2 长期疾病的本身风险的判断 临床指标年龄 MI史 CABG史 糖尿病 心力衰竭 高血压 生化指标肾功能不全 血肌酐升高 肌酐清除率降低 炎症指标 CRP升高 纤维蛋白原小平升高 IL 6升高 血管造影左室功能不全 冠状动脉病变的程度 2002指南中的风险分层 急性危险如血栓危险 长期危险 危险的评估胸痛的反复发作ST段压低动态ST段的改变心肌钙蛋白的升高动脉造影发现血栓形成 临床标记年龄心梗病史 曾行冠脉搭桥术 患糖尿病 充血性心衰 高血压生物学标记肾功能不全 CRP纤维蛋白原 IL 6血管造影标记左室功能不
15、全冠状动脉疾病的延伸 基础冠脉疾病评估 反复发作的缺血ST段不断变化 ST段压低或短暂的ST段抬高 梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心率失常 VF VT 糖尿病ECG表现排除ST段变化 高危病人 急性期的危险分层 低危病人 观察期内无胸痛反复发作无ST段压低或抬高 但有负T波 平伸的T波或正常ECG起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生物学标记 GRACE危险评分 总分 0 258分 133分者近 远期死亡或MI发生率明显增高 GRACE危险评分评估ACS住院死亡率 ST段抬高性心肌梗死后的危险分层与处理 梗死相关动脉的PTCA 不成功 1支CAD病变
16、 2支CAD病变 3支CAD病变 LAD病变2 3支病变LV功能不全 内科治疗或ETT ETT 心导管检查 药物治疗 CABG 内科治疗或ETT CABG内科治疗或ETT或多支血管PTCA 溶栓治疗 前壁MI 其他部位MI 心导管检查 Lv功能正常 lVEF 40 或多节段WMA 复杂的住院过程 复发性心肌缺血症状 心导管 ETT 心导管检查 内科治疗 心导管检查 未接受直接血管重建治疗 ECG检查前壁MI 其他壁MI 心导管检查 lVEF正常 lVEF 40 复发心肌缺血症状 心导管检查 ETT 心导管检查 内科治疗 心导管检查 NSTE AMI危险分层 组别临床特点低危组无合并症 血流动力学稳定 不伴有反复缺血的患者中危组伴有持续性胸痛和反复发作的心绞痛1不伴心电图的改变或st压低1mm高危组并发心源性休克 急性肺水肿或持续性低血压 初发 恶化型劳累性 无静息发作 不稳定型心绞痛临床危险分层 肌钙蛋白T或I正常正常或轻度升高升高 1个月内出现的静息性心绞痛 但48小时内无发作 梗死后心绞痛 48h内反复发作静息性心绞痛 梗死后心绞痛 注 1 陈旧性心肌梗死其危险度分层上调一级 若心
