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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 妊娠合并梅毒母婴传播的预防 吉林市妇女儿童保健中心 黄丽梅 主要内容 我国针对梅毒母婴传播预防的措施 概述 临床分期及症状 实验室检查及诊断 妊娠期梅毒的治疗及随访 梅毒感染孕产妇及所生儿童的干预措施 服务内容 为梅毒感染孕妇提供规范治疗 提供安全助产服务 为梅毒感染母亲所生儿童提供预防性治疗 为梅毒感染母亲所生儿童提供随访和先天梅毒的诊断 与治疗 目标 梅毒感染孕产妇和所生儿童得到规范治疗的比例达 90 以上 至2015年 先天梅毒的发病率降至0 5 消除先天梅 毒的发生 梅毒感染孕产妇及所生儿童的干预措施 规范治疗 全程 足量 孕早
2、期发现 孕早期与孕晚期各提供1个疗 程的抗梅毒治疗 孕中 晚期发现 立刻给予2个疗程的抗梅 毒治疗 2个疗程间隔4周以上 最少间隔2周 第2个疗程应在孕晚期进行 临产时发现 也应立即给予治疗 随访 若再次感染或复发 立即再开始一个 疗程的抗梅毒治疗 性伴侣检测及治疗 梅毒感染孕产妇及所生儿童的干预措施 推荐方案 普鲁卡因青霉素G 80万单位 日 肌内注射 连续15日 苄星青霉素240万单位 分两侧臀肌注射 每 周1次 共3次 替代方案 头孢曲松 1克 日 肌内注射或静脉给药 连 续10天 青霉素过敏者 可用红霉素500mg 每日4次 口服 连服15天 孕妇禁用四环素 多西环素 关 于 梅 毒
3、定义 由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病 螺旋体进入人体后 迅速播 散至全身各器官 产生各种症状与体征 也可呈潜伏状态 还可通 过胎盘传给下一代 是全球的公卫问题 发病率是衡量国家公共卫生水平的重要指标之一 目前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题 我国政府庄严地向国际社会 做出了消除先天梅毒的承诺 病原体 梅毒螺旋体 Tre ponemapalidum TP 苍白螺旋体 属致密螺旋体 不易着色 肉眼看不到 光镜暗视野下 能看到折光性 活动性强 厌氧菌 体内可长期生存繁殖 以横断裂方式一分为二的进行繁殖 抵抗力很弱 化学药品很敏感 体外不易生存 煮沸 干燥 肥皂水和升汞 石炭酸 来苏水 酒
4、精 1 1000的高锰酸钾液等易杀死 阳光照射和干燥能使它死亡 在 人体外生存一般不超过1 2小时 缺氧的环境下能存活数天 潮湿的衣服上能存活数 小时 血库中一般能存活24小时 梅毒螺旋体不耐高温 40 60 时2 3分钟就能死亡 100 时即刻死亡 易感人群 储存宿主 人 梅毒螺旋体只感染人类 人是梅毒的唯一传染源 梅毒为性传播疾病 性活跃人群为 梅毒的易感人群 传染方式 性接触传播占95 多数通过性交直接接触传染 因此接种部位一般为生殖器 患梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿 也可通过产道传染胎儿 少数通过接吻 哺乳 输血 接触污染的衣物 毛巾和医疗器械等 传染期 易感性和抵抗力 传染期 早期梅
5、毒的传染性较大 特别是一期梅毒的硬下疳和 二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体 易 发生传染 晚期梅毒的传染性逐渐减小 但仍能够通过罹患梅毒 的母亲通过胎盘传染给胎儿 易感性和抵抗力 一般认为梅毒无先天免疫 后天免疫也很弱 故不能 防止第二次再感染 梅毒患者血清中能产生对梅毒螺 旋体的抗体 但至目前为止 尚不能施行被动免疫 梅毒如已完全治愈 若再感染仍可发病 危 害 梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域 发生自然流产 死产 非免疫性胎儿水肿 宫内生长受限 早产 围产 死亡 活产儿严重后遗症 增加对HIV的易感性 妊娠梅毒 全球疾病负担 我国 治疗组 未治疗组 死胎 5 9 47 3 早产
6、 5 9 31 6 死产 0 5 3 临 床 分 期 早期梅毒 感染在2年以内 包括一期 二期 早期潜伏梅毒 传染性大 晚期梅毒 病程 2年 也称三期梅毒 占30 患者NTrAT转阴 TrAT几乎 100 阳性 传染性减小 潜伏梅毒 只有血清学异常 无临床症状和体征 感染后2年以内者为早期潜伏梅毒 2年者为晚期潜伏梅毒 可 持续多年乃至终身 随时间延长NTrAT阳性率降低 先天梅毒 早期2岁以内发生 类似二期梅毒 晚期2岁后发生 类似三期梅毒 先天潜伏梅毒 2岁为早期先天潜伏梅毒 2岁为晚期先天潜伏 梅毒 临 床 分 期 及 临 床 表 现 一期梅毒 螺旋体侵入人体后 在真皮形成感染灶 潜伏期
7、2 4周 出现丘疹 水疱 硬下疳 大小阴唇 宫颈 少数唇咽 直径1 2cm 界清 肉红色糜烂 2 6周自愈 二期梅毒 梅毒螺旋体自病灶扩散入血 在感染后7 10周 出现全身各系统损害 包括皮肤 粘膜 可低 热头痛 肌肉和关节痛等 全身淋巴结肿大 全身皮疹 斑疹 丘疹 脓疱 蛎壳状疹等 铜红色 少量鳞屑附着 常对称分布 密集不融 合 不痛不痒 这种梅毒疹如发生在掌跖 zhi 具有诊断意义 梅毒疹可自然消退 又可复 发 虫蚀样脱发 骨膜炎等 3周至3月自愈 病损消退后 常无临床症状和体征 仅梅毒血清试验阳性 易被忽略 三期梅毒 未治疗者1 3约在初次感染后5年左右 有的10多年甚至20年后发生三期
8、梅毒 不仅 侵及皮肤粘膜 并可累及全身各内脏器官或组织 破坏性大 但梅毒螺旋体少 故传 染性小 临床表现包括树胶肿 结节性梅毒疹 骨梅毒 内脏梅毒如心血管梅毒 神 经梅毒等 潜伏梅毒 隐性梅毒 未治疗或治疗剂量不足 可以在很长时期没有临床表现 但血清反应阳性 除外了其他可以引 起梅毒血清反应阳性的疾病 脑脊液正常 体内仍存在梅毒螺旋体 当机体抵抗力降低时可以产生症状 病期小于2年者称早期潜伏梅毒 大于2年者称晚期潜伏梅毒 占产科门诊的绝大部分 孕产妇中占90 以上 如早期与晚期不能确定时 按晚期治疗 临 床 分 期 及 临 床 表 现 先天梅毒 congenital syphilis CS 胎
9、传梅毒 梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层 胎儿宫内感染梅毒后 可导致 流 产 早产或死胎 先天梅毒 早期先天梅毒 生母患有梅毒 两岁前 多在生后3周至3个月出现临床症状 类似二期梅毒 表现为暴发性的播 散性感染 发育营养差 低热 贫血 肝脾肿大 浅表淋巴结肿大 皮肤萎缩似 早老儿 早期表现为鼻炎 咽喉炎症状 因鼻塞可造成哺乳困难 皮疹为铜红色浸润性斑块 掌跖有大疱或脱屑 口角 肛周可发生线状皲裂性损 害 皮肤干皱如老人 可伴脱发 甲沟炎 甲床炎 口腔内有粘膜斑 常有骨软骨炎及骨膜炎 小腿伸侧骨膜增厚而成 马刀胫 疼痛不能活动 称 为巴罗 Parrot 氏假瘫痪 皮肤粘膜损害的分泌物
10、 鼻分泌物 脐带血涂片作暗视野显微镜检查可见到螺旋 体 可被误诊为尿布皮炎 湿疹 脓疱疮 剥脱性皮炎 败血症 小儿肺炎等 梅毒血清试验阳性 晚期先天梅毒 两岁后 多发生在7 8岁或青春期 可发生结节性梅毒疹和树胶肿 另外下列三个 特征性表现具有诊断意义 1 实质性角膜炎 双侧角膜深在性浸润 影响视力 2 神经性耳聋 3 郝金森氏齿 Houtchonson 皮肤粘膜损害之树胶肿 结节性梅毒 疹与后天三期梅毒相似 还可出现骨膜炎 肝脾肿大等活动性损害 先天潜伏梅毒 先天梅毒未经治疗 无临床症状 梅毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒 临 床 分 期 及 临 床 表 现 梅毒临床表现的多样性容易被误诊误治
11、 头顶部白发转诊而来的白癜风患者 由于白斑 头发有虫蚀样脱 发 高度怀疑为梅毒患者 查RPR阳性 脸部痤疮 用三年维甲酸类 甲硝唑和痤疮软膏等药物 有几个 脓肿 小结节久治不愈 查RPR阳性 确诊为以痤疮样脓疱疹为主 要表现的二期梅毒 硬下疳被诊断为生殖器疱疹 龟头炎 尖锐湿疣 女阴溃疡 白 塞病 宫颈糜烂 二期梅毒疹诊断为掌跖脓疱病 玫瑰糠疹 过敏性皮炎 荨麻诊 药疹 多形性红斑 银屑病 脂溢性皮炎 手足癣等 晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤 脑膜炎 脊髓炎 痴 呆 骨关节病等 多数女性患者没有一期症状 但二期梅毒疹却出现了 无一期 二期临床表现却出现痴呆 神经梅毒 妊娠合并梅毒大多为潜
12、伏梅毒 没有临床表现 只能通过筛查发现 实 验 室 检 查 直接梅毒螺旋体检查 暗视野显微镜 取皮肤及粘膜破溃的组织渗液 或淋巴结穿刺液 暗视野显微镜观察 病灶分泌物中的梅毒螺旋体 500 白色发光 运动快速 急促 也可缓慢地围绕长轴旋转 如同一只开塞钻 或进行免疫荧光染色 每日一次 连续三日 可提高阳性率 要求迅速收集标本并立即检查 适用于有硬下疳 扁平湿疹等典型皮肤粘膜损害的早期梅毒患者 在 早期梅毒中较RPR TPPA敏感 结合临床症状可诊断早期梅毒 为诊 断的金标准 操作简单 经济 快速 但受病程 某些外加因素以及检测人员技术 水平的影响 敏感性较低 76 5 干疹或血液中难检测到梅毒
13、螺旋体 晚期及隐性梅毒病人或口腔病灶 材料也不适用 单次阳性率 50 实 验 室 检 查 染色法 银染色或刚果红染色 刮取损害表面渗出物 薄涂于洁净玻片上进行镀银染色成棕褐色 或黑褐色 阳性率可达97 3 高出暗视野检查法 梅毒螺旋体易 被着色辨认 可永久保存标本 具有快速 简便 可靠的诊断价 值 是早期梅毒的优选实验方法 刚果红染色是取患者皮损处的组织渗出液直接印于玻片上进行染 色 方法简单 方便经济 易掌握 镜下菌体形态固定 易于观 察 识别 特异性染色干扰影响少 对早期梅毒患者进行梅毒螺旋体检查 银染色法的阳性率为50 而刚果红染色的阳性率可达70 直接荧光抗体试验 直接在荧光显微镜下观
14、察 激发光波长480nm 梅毒螺旋体发特异 性黄绿色荧光 检查所用的病理标本 均为生物危险品 操作过 程中应加强安全防护 实 验 室 检 查 梅毒血清学检查 两种试验方法互为初筛和确诊试验 人体感染梅毒螺旋体后 能产生两种抗体 一类是针对梅毒螺旋体产生的特异 性抗体 即梅毒螺旋体抗体 IgG和IgM 一类是宿主对螺旋体表面的脂质作 出免疫应答 在3 10周产生非特异性抗类脂质抗原的抗体 即反应素 一般在 硬下疳出现4周才能检出 非梅毒螺旋体抗原血清试验 USA TURST RPR 心磷脂作为抗原 检测血清中抗心磷脂抗体 敏感性高 特异性较低 为定量 试验 用于观察疗效 复发及再感染 母婴滴度比
15、较 其滴度变化与梅毒活动 性平行 当试剂抗原与非梅毒螺旋体抗体在体外混合时 可形成肉眼可见的凝集颗粒 即为阳性反应 常用的有性病研究实验室玻片试验 VDRL用于CSF检查 血清不加热的反应素 玻片 USR 快速血浆反应素环状卡片试验 RPR 甲苯胺红不加热血清试 验 TRUST 具有相同的标准化抗原 敏感性相似 对1 2期梅毒有一定的诊断价值 假阳性 由于试验用的抗原是非特异性的 因而容易出现假阳性结果 如病毒 性肝炎 麻疹 上呼吸道感染 活动性肺结核 自身免疫病时均可出现假阳性 结果 但血清反应的滴度低 持续时间一般较短 静脉吸毒者滴度可达1 64 甚至1 128 孕妇也可呈假阳性 胎儿因素
16、 非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性时一定要做定量 不能单纯报告为阳性 滴 度在l 8以下为可疑 有可能是假阳性 两种不同试验的定量结果不能直接比较 如TRUST滴度通常稍高于RPR滴度 实 验 室 检 查 梅毒血清学检查 梅毒螺旋体抗原血清试验 TPHA TPPA FTA ABS 活的或死的梅毒螺旋体或其某种成分蛋白作为抗原来检测抗梅毒螺旋体的抗体 敏感性和特异性均高 用于鉴别非TP抗原血清试验的阳性结果是真阳性还是假阳性 还用于晚期潜伏 梅毒和晚期梅毒诊断 用于低危人群筛查时假阳性约1 特异性的螺旋体抗体试验为TP的抗原成分发生特异性反应 对一期梅毒的诊断 灵敏度为93 8 对非梅毒血清的诊断特异性为100 对已成功治疗者螺旋 体试验仍有反应 伴随时间长 可终生 低滴度出现 不能用于评价疗效 判断 复发及再感染 梅毒螺旋体血凝试验TPHA 梅毒螺旋体颗粒凝集试验TPPA 梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验TP ELISA 金标记免疫层析试验梅毒快速检测试纸条 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验FTA ABS 免疫印迹试验WB 优点是测IgM类抗体诊断先天梅毒时 敏感性和特异性都高于 FTA ABS或E
