《黑色素瘤整理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《黑色素瘤整理.ppt（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、恶性黑色素瘤 周琦 主要内容 1 黑色素瘤病因 临床表现 2 3 4治疗与随访 诊治流程 分期 黑色素瘤 melanoma 黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度 恶性肿瘤 又称恶性黑色素瘤 大多见于 30岁以上成年人 发生于皮肤 粘膜和内 脏器官 黑色素瘤的预后多数较差 期 期 期 期的5年生存率分别为 94 44 38 4 6 黑色素瘤近年来已成为所有恶 性肿瘤中发病率增长最快的恶性肿瘤 年增长率约为3 5 病因 目前唯一有证据的就是与过度接受紫外线照射相关 UVB诱导基 因突变 UVA抑制免疫系统加速进展 但亚洲和非洲地区病灶多位于足跟 手掌 指趾 甲下等接触紫外线少的地方 病因仍不明确 病理
2、分型 浅表扩散型 结节型 恶性雀斑样 快速增长的色素结节 可以出血或 形成溃疡 日光照射有关 多来源 于痣 60岁老年人及男性多见 恶性度高 肢端雀斑样 占10 通常见于中老年人面部 可被误认为老 年斑或灼伤斑 预后较好 受日晒处皮肤 通常由痣或皮肤色素斑 发展而来 好发于背部与女性下肢 白种人以此型 最多见 黄种人和黑种人此型最多见 好发于手掌 足跟 指趾 甲床和黏膜 鼻咽 口腔 女性生殖道 等 发病隐匿 易被忽视 病理分型 1 表浅扩扩散型 2 结节型 为四型中恶性度最高的一型 病理分型 4 肢端雀斑样样 主要发于手掌 脚底及甲下 辐射生长期 皮损为棕黄 棕褐或黑色 不高出皮面 若 在甲下
3、可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由 甲床向近端扩展 3 恶恶性雀斑样 占10 15 为四型中恶性程度最低的一 种 好发于头 颈 手背等暴露部位 多见 于60 70岁 女性多见 少见类型 上皮型 促纤维增生型 恶性无色素痣 气球样 细胞 梭形细胞和巨大黑色素痣恶性黑色素瘤等 因生物学特征 临床组织学特征及基因突 变不同 对病因 预后 治疗的影响不同 近年来国际上提出新分法 肢端型 粘 膜型 慢性日光损伤型 非慢性日光损伤 型 包括原发灶不明型 临床表现 1 不对称性 asymmetry 普通痣两半是对称的 而恶性黑色素瘤两半不对 称 2 边缘 border 普通痣的边缘光滑 与周围皮肤分界清楚 而恶
4、性黑色素 瘤边缘不整齐 成锯齿状改变 另外 表面粗糙伴鳞形或片状脱屑 有时还有 渗液或渗血 病灶高于皮肤 3 颜色 color 普通痣通常是棕黄色 棕色或黑色 而恶性黑色素瘤会在棕 黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色 白色 蓝黑色 其中 蓝色最为不祥 白色 则提示肿瘤有自行性退变 结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色 4 直径 diameter 普通痣直径一般小于5毫米 恶性黑色素瘤直径大于5毫 米 5 隆起 Elevation 或发展 Evolving 早期稍隆起 几周或几月内 显著变化趋势 良恶性黑色素瘤 影像学检查 1 区域淋巴结B超 颈部 腋窝 腹股沟 腘窝等 2 胸部CT 3 腹部CT M
5、RI 4 视症状行全身骨扫描 5 头颅CT MRI 6 对于原发于腹部皮肤 下 肢或会阴部的 要注意盆 腔CT MRI 了解髂血管旁 淋巴结情况 7 经济情况好可行PET CT 尤其是原发灶不明者 实验室检查 1 LDH提示预后 越高则预后越差 有报道LDH 1 mm2的预后比有丝分裂为0 mm2者更差 卫星灶 指在原发病灶周围直径2cm 内发生的转移结节 名词解释 名词解释 Clark分级 一种评估黑色素瘤预后的方法 该方法是病理学家 Clark设计的 按照解剖层次测量黑色素瘤侵润皮肤的深度 Clark分级按照侵润的程度分为五级 级 瘤细胞限于基底膜以上的表皮内 级 瘤细胞突破基底膜侵犯到真
6、皮乳头层 级 瘤细胞充满真皮乳头层 并进一步向下侵犯 但未到真皮 网状层 级 瘤细胞已侵犯到真皮网状层 V级 瘤细胞已穿过真皮网状层 侵犯到 皮下脂肪层 Clark分级提供了一个恶性黑色素瘤侵润 皮肤程度的分级系统 可以评价外科 手术后患者的5年生存率 然而今天更广泛应用的是另一个分级 系统 Breslow厚度分级 但是NCCN采用的仍然是Clark分级 诊治流程注意事项 1 对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者 切除活检 一般建议完整切除 不主张穿刺活检或局部切除 如病灶面 积过大或已有远处转移需要确诊的 可以行局部切除 2 病理报告中必须包括的内容为肿瘤厚度和是否溃疡 其余 指标在有条
7、件的单位尽量提供 3 危险因素包括 厚度 0 75mm 有丝分裂率1 mm2 脉管 浸润 Clark分级 区域淋巴结 指原发病灶发生转移后累及的首站或二级淋巴结 一般认为下肢 包括足 的区域淋巴结为同侧腹股沟区域 上肢的区域淋巴结为同侧腋窝淋巴结 移行转移 指原发病灶 周围直径2cm以外 与区域淋巴结之 间 通过淋巴管转移的皮肤 皮下或软组织转移结节 Cloquet淋巴结 克洛凯股管淋巴结 指位于腹股沟深淋巴 结区的最靠近心端的淋巴结 正好位于腹股沟韧带之下的股 管内 下肢黑色素瘤的首站转移的淋巴结一般为股浅淋巴结 股深淋巴结是淋巴结转移的第2站 黑色素瘤可通过 Cloquet淋巴结进一步转移
8、至盆腔淋巴结 尤其是髂外淋巴结 名词解释 病理分期 根据病灶浸润深度 有无溃疡 淋巴结转移情况 一般将患 者分为4类 a期低危 5年生存率95 左右 b a期中危 5年生存率80 左右 b a期高危 5年生存率50 左右 b 期极高危 5年生存率10 左右 对于低 中 高危辅助治疗已达成广泛共识 极高危者还存 在争议 名词解释 干扰素 中国干扰素剂量推荐 1 可沿用国外的 2b干扰素的 标准剂量 2000wIU m2d1 5 4w 1000wIU m2TIW 48w 治疗1年 对于 B C期和转移淋巴结 3个的极高危肢端黑 色素瘤患者也可选择 1500 wiu m2d1 5 4w 900wIU
9、 TIW 48w 对于 B A期高危肢端患者也可使用1月方案 1500 wIU m2d1 5 4w 不良反应 全身症状 乏力 发热 肌肉关节疼痛 食 欲缺乏等 血象下降 肝功能损伤和精神神经症状 多数 为抑郁 多为女性 临床上因患者副反应明显 有学者提出 爬坡式 增量法 目前未达成共识 放疗 一般认为黑色素瘤对放疗不敏感 但在某些特殊 情况下放疗仍是一项重要的治疗手段 包括骨转 移 脑转移 淋巴结清扫后残留或复发和头颈部 黑色素瘤 特别是鼻腔 晚期出现脑转移几率高 尸检中发现脑转移率超过50 应首选立体定向放疗 刀 和手术 全脑放疗效果不佳 剂量通常为30Gy 10F 2w 刀治疗多用于1 3
10、个病灶 一般不超过5个 5个以上 使用全脑放疗联合立体定向放疗 个体化靶向治疗 1 Ipilimumab 1类 2011年3月35日美国FDA批准了 靶向免疫治疗药物Ipilimumab用于治疗晚期黑色素瘤 这 是近30年来首个被证明能延长黑色素瘤患者生存的药物 也是近10余年来唯一一个获得FDA批准用于用于治疗晚期 黑色素瘤的药物 Ipilimumab是一种抗CTLA4单克隆抗体 CTLA4是一种 在T细胞表面表达的抑制性受体 Ipilimumab能阻断 CTLA4与B7的结合 使免疫抑制去除 推荐用量 3mg kg 90分钟内滴注完毕 每3周重复 连续4个周期 但在中国还未上市 个体化靶向
11、治疗 2 Vemurafenib 是BRAFV600抑制剂 欧美白种人中BRAFV600 突变约占50 中国黑色素瘤中BRAFV600突变约占26 故也将Vemurafenib作为BRAFV600突变患者的1类推荐 3 伊马替尼 是KIT抑制剂 作为KIT基因突变或扩增的 晚期黑色素瘤患者 类推荐 化疗 一线治疗推荐达卡巴嗪DTIC单药 替莫唑胺TMZ单药 或DTIC TMZ为主的联合治疗 如联合顺铂或福莫斯汀 二线治疗一般推荐紫杉醇联合卡铂方案 长期以来达卡巴嗪作为晚期黑色素瘤内科治疗的金 标准 目前其他化疗药物总生存上均未超越DTIC 替莫唑胺和福莫斯汀 能透过血脑屏障 对脑转 移有治疗和
12、预防的作用 在NCCN推荐均可作为转移性 黑色素瘤一线治疗用药 随访 查体 根据临床每年1次 对于可疑色素痣可定期 拍照对照 查体 每3 12月一次 对于可疑色素痣可定期拍 照对照 第1 3年每3 6月1次 以后2年每6 12月1次 以后根据临床1年1次 第1年每3月1次 第2年每6月1次 以后2年每6 12月1次 以后根据临床1年1次 随访中需要教会患者如何针对皮肤和淋巴结进行正确 的自查 影响预后的因素 女性预后好于男性 四肢 躯 干 头颈部预后逐渐变差 LDH等 未来研究方向及热点 晚期恶性黑色素瘤仍提倡参加临床试验 尤其是基因检测 后靶向治疗等个体化治疗 黏膜恶性黑色素瘤在有色人种中发病占多数 预后往往较 皮肤黑色素瘤差 目前无明确的分期方法 有效的辅助治 疗方案 头颈部黑色素瘤的手术及放疗仍在摸索 且不同部位分 期制定标准亦不明确 因不良反应的耐受程度不同 干扰素在中国人中使用的 剂量仍在探索 谢谢 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除
