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1、1膝关节镜在胫骨平台骨折中的应用【摘要】 目的 观察膝关节镜在胫骨平台骨折中的应用。方法 在膝关节镜监护下治疗不同类型胫骨平台骨折 86 例。按 Schatzker 分类方法,型 34 例,型 18 例,型 21 例,型 8 例,型 3例,型 2 例。结果 常规膝关节镜检查,发现半月板损伤 58 例,前交叉韧带部分或完全断裂 23 例,内侧副韧带损伤 11 例。在关节镜监视下进行复位和固定。结论 胫骨平台骨折关节镜处理能提供关节内良好视野,有助于骨折的正确复位和固定,早期发现和处理关节内其他结构损害。手术创伤小,感染机会小,并发症少,住院日期短,能早期训练,有利于膝关节功能的恢复。 【关键词】
2、 膝关节镜;胫骨平台骨折;临床应用胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折,处理比较困难,治疗方法也存在一定的争论1 。治疗过程中要强调恢复关节软骨面的平整,确切的固定,保持关节稳定同时积极处理关节内其他结构损伤,有利于早期训练,关节功能获得康复。传统的治疗方法,如石膏外固定、切开复位内固定、骨骼牵引或骨外固定支架应用,都难以达到上述要求,常常导致膝关节功能不同程度的障碍2 。近几年来,我院在关节镜监护下治疗胫骨平台骨折,2对关节面的正确复位做出判断,保证坚强内固定的同时,及时处理关节内的伴随损伤,取得较好的疗效。现报告如下。1 临床资料1994 年以来,应用膝关节镜处理胫骨平台骨折 86 例,男
3、66 例,女 20 例;年龄 1975 岁,平均 44 岁。按 Schatzker 分类方法3 ,型:劈裂骨折(有移位和无移位)34 例;型:塌陷骨折18 例;型:劈裂+塌陷骨折 21 例;型:涉及胫骨嵴的平台骨折 8 例;型:内侧、外侧平台双骨折 3 例; 型:胫骨平台和上1/3 联合骨折 2 例。术前常规 CT 扫描,进行三维 CT 图像重建以正确了解骨折块数量、大小、移位和塌陷的方向和程度。2 关节镜检查和手术2.1 膝关节镜检查 所有病例在 27 天内按照常规方法进行膝关节镜检查。发现关节内的损伤尽可能做关节镜下处理,如半月板部分切除,骨、软骨碎片等游离物取出等。交叉韧带部分损伤、张力
4、正常,一般不做处理,若完全断裂,在骨折处理后一期修复。胫骨平台骨折处常被半月板(尤其是盘状半月板)覆盖,需要用探针牵开半月板或切除、修整半月板进行观察。要详细了解骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度、塌陷深度、塌陷软骨块位置。32.2 根据术前判断和术中观察决定骨折固定方式、部位及选用合适的内固定材料2.2.1 胫骨平台劈裂骨折处理 在准备固定骨块处做皮肤纵形切口,如外侧平台骨折,一般在胫骨结节外侧腓骨小头的前方做切口,直达骨膜,稍做剥离。根据劈裂骨折移位方向按压骨折块,此时在关节镜下见骨折裂缝缩小,则在按压处选用松质骨拉力螺钉或支持钢板进行固定。镜下监视螺钉不能侵及关节面,更不可进入关节
5、腔。螺钉加压要恰当,既要达到关节面平整,又不致发生骨折块碎裂。2.2.2 胫骨平台塌陷骨折的处理 在塌陷平台下方 34cm 的非骨折区皮质处横行凿一扁孔,插入宽度 0.8cm 骨膜起子,轻轻向上顶起塌陷骨块。整个过程在关节镜下进行,可见带软骨的塌陷骨块逐渐上移,同时应用探针进行调整,直至恢复平台面平整,要求高度相差小于 2mm。升起骨块下方的骨缺损处,应用自体髂骨或同种异体骨植骨。胫骨平台塌陷和劈裂骨折按上法处理后,若松质骨螺钉或支持钢板能同时牢固固定劈裂骨块和塌陷骨折块,也可以不植骨。内、外侧胫骨平台骨折,有 2 例使用骨螺栓固定。2.3 及时处理镜下发现的关节内损伤 半月板损伤 58 例,
6、内侧31 例,外侧 27 例。有 35 例半月板的游离边缘不同程度撕裂或缺4损,镜下部分或次全切除。4 例外侧半月板前角和前部破裂后扭曲,嵌顿在胫股关节的间隙中,手术切除。3 例内外两侧半月板均有损伤,纵向撕裂,游离于关节腔内,镜下次全切除外侧半月板,另做切口切除内侧半月板。3 例半月板外 1/3 滑膜缘破裂,12 例范围小,未做处理,1 例撕裂 1.5cm,半月板明显松弛,镜下行半月板缝合术。前交叉韧带损伤 23 例,15 例部分撕裂,纤维呈细丝状飘浮在关节腔内,韧带的部分束支断裂,但大部分韧带结构存在,用探针测试或做抽屉试验张力正常,未做修补。有 8 例前交叉韧带断裂,分别为韧带下 1/3
7、 完全撕裂和附着处撕脱骨折,均行一期修复。还有相当一部分病例,镜下见交叉韧带充血、水肿、有瘀血可见,呈挫伤迹象,未做处理。内侧副韧带损伤 11 例,6 例大部断裂,手术修补,其他病例是部分损伤,术中未做处理。2.4 X 线摄片是术前诊断和术中处理的重要依据 在本组病例中,有 6 例术前 X 线片未见胫骨平台骨折,而是在手术中镜下发现。例如 4 例膝关节急性损伤,术前 X 线片诊断胫骨前棘部分撕脱骨折。镜下首先发现外侧半月板前外侧滑膜缘有较大裂隙,在其下方发现胫骨平台的前外侧边缘骨折,有鲜血流出,但骨折块无移位。52.5 手术结束前行 X 线检查 手术结束前,必须施行 X 线摄片或“C”臂 X
8、线机透视,以证实骨折复位位置正确,固定良好。2.6 术后处理 胫骨平台骨折型,只要复位满意,固定确切,术后用大棉垫膝伸直位加压包扎。24h 后更换敷料,若发现关节腔内积血,予以抽除后继续加压包扎。72h 在弹力绷带保护下进行被动运动,每日应用下肢功能训练器(CPM)23 次,逐步增加关节被动活动角度和训练时间。6 周内禁止负重行走。 型胫骨平台骨折,术后长腿石膏固定,46 周更换可控角度的下肢支架固定,允许在小范围内关节活动。1012 周后逐渐负重。如果伴有交叉韧带手术,由具体情况决定手术后固定与训练时间。3 讨论1979 年 Muller 等4指出正确复位、稳定的内固定和早期不负重的功能活动
9、,这三项是负重关节的关节内骨折理想治疗方法。胫骨平台骨折是处理比较困难的关节内骨折。在过去 50 年中,已有 300 余篇文献讨论这个专题5 。传统的方法,如石膏固定、手术切开复位内固定或长期牵引治疗都很难达到上述要求,而且可以导致功能恢复不良、切口感染、并发症多、住院时间长等不良结果2 。Reilly 等6认为该骨折处理的困难是移位程度严重、粉碎的关节软骨和是否存在骨折碎片等游离体。且在骨折同时常伴有关6节内其他损伤。文献记载,胫骨平台骨折,有 3.8%10%合并内侧副韧带损伤,5.4% 伴前交叉韧带损伤7 。Jennings 5报告 21例胫骨平台骨折,镜下发现内侧副韧带损伤 2 例,前、
10、后交叉韧带和内侧半月板同时损伤 1 例,半月板损伤 6 例,1 例没有移位的外侧平台骨折伴有半月板和内侧副韧带的损伤,都在关节镜下做了相应的手术。本组 86 例中,伴发半月板损伤 58 例,占 67.4%,前交叉韧带损伤 23 例,占 26.7%,内侧副韧带损伤 11 例,占 12.8%,这些伴有的病理变化,如果按传统方法治疗,很难发现,如果为了发现这些问题而做大切口手术,广泛暴露,将带来更多术后并发症。ODwyer 等1 指出尤其是老年人,广泛的关节切开术可以引起各种并发症和关节僵硬,因软组织剥离而致骨块缺血性坏死。关节镜监视下治疗胫骨平台骨折具有以下优点,是一种关节内骨折处理的理想方法:(
11、1)直接提供良好的关节内视野,了解关节内各结构的损伤,有助于确立进一步的治疗方案。 (2)能基本保证骨折的复位,利用关节镜对平台骨折处的直接观察。也可以应用探针等器械协助骨片的复位,如清除嵌入的小骨片和破碎的半月板,有利于复位。 (3)直接观察固定以及拧入的松紧程度。 (4 )清除脱落的软骨片、骨片和半月板碎片。 (5)同时处理关节腔内发现的其他损伤病变。 (6)可以反复冲洗,去除凝血块、纤维素渗出和骨软骨碎屑。 (7)整个手术创伤小,关节腔基本不暴露,感染机会小,有利于术后功能恢复。 (8)能早期功能训练,功能恢复良好。 (9 )并7发症少。 (10)住院时间减少。本院曾随访 35 例在关节
12、镜下松质骨拉力螺钉治疗胫骨平台骨折,随访时间平均 2.5 年,根据 Hohl 膝关节功能评分法评定,总优良率达 89.6%8 。本组病例中,无并发症发生。但值得注意的是,ODwyer 等1指出,在冲洗时,关节腔内压力不能过高,否则液体将通过骨折裂缝进入小腿,引起筋膜间隔综合征。Gruenwald9强调不能应用气体扩张关节腔,否则将有空气栓塞,造成死亡的危险。【参考文献】1 ODwyer KJ,Bobic VR.Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Injury,1992,23:261.2 Jensen DB,Rude C,Du
13、us B, et al.Tibial plateau fractures,a companison of conservative and surgical treatment.Jbone Joint Surg(Br),1990,72:49.3 Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fractures.Clin Orthop,1979,138:94.84 Muller ME,Allgower M,Schneider R,et al.Manual of intemal fixation. Beroin:Springerverlag, 1
14、979,256-258.5 Jennings JE .Arthroscopic management of tibial plateau frac-tures.Arthropscopy,1985, 1:160.6 Reilly JP, Accettola AB Jr.Arthropscopic Diagnosis and treatment of intra-articular fractures .In:Scott WN.Scott arthroscpy of the knee.Philadelohia: WB Saunders,1990,215-231.7 Lysholm J.Arthroscopy in the early diagnosis of injuries to the knee joint.Acta Orthop Scand, 1981,52:111.8 唐坚,侯筱魁,王以友.松质骨拉力螺钉治疗骨平台骨折 31 例报告. 骨与关节损伤杂志,1995 ,10:17.9 Gruenwald JB.Fatal air embolism during arthroscopy. Jbone Joint Surg(Br), 1990,72:929.