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1、1膝关节镜在胫骨平台骨折中的应用【摘要】 目的 观察膝关节镜在胫骨平台骨折中的应用。方法 在膝关节镜监护下治疗不同类型胫骨平台骨折 86 例。按 Schatzker 分类方法，型 34 例，型 18 例，型 21 例，型 8 例，型 3例，型 2 例。结果 常规膝关节镜检查，发现半月板损伤 58 例，前交叉韧带部分或完全断裂 23 例，内侧副韧带损伤 11 例。在关节镜监视下进行复位和固定。结论 胫骨平台骨折关节镜处理能提供关节内良好视野，有助于骨折的正确复位和固定，早期发现和处理关节内其他结构损害。手术创伤小，感染机会小，并发症少，住院日期短，能早期训练，有利于膝关节功能的恢复。 【关键词】
2、 膝关节镜；胫骨平台骨折；临床应用胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折，处理比较困难，治疗方法也存在一定的争论1 。治疗过程中要强调恢复关节软骨面的平整，确切的固定，保持关节稳定同时积极处理关节内其他结构损伤，有利于早期训练，关节功能获得康复。传统的治疗方法，如石膏外固定、切开复位内固定、骨骼牵引或骨外固定支架应用，都难以达到上述要求，常常导致膝关节功能不同程度的障碍2 。近几年来，我院在关节镜监护下治疗胫骨平台骨折，2对关节面的正确复位做出判断，保证坚强内固定的同时，及时处理关节内的伴随损伤，取得较好的疗效。现报告如下。1 临床资料1994 年以来，应用膝关节镜处理胫骨平台骨折 86 例，男
3、66 例，女 20 例；年龄 1975 岁，平均 44 岁。按 Schatzker 分类方法3 ，型：劈裂骨折（有移位和无移位）34 例；型：塌陷骨折18 例；型：劈裂+塌陷骨折 21 例；型：涉及胫骨嵴的平台骨折 8 例；型：内侧、外侧平台双骨折 3 例； 型：胫骨平台和上1/3 联合骨折 2 例。术前常规 CT 扫描，进行三维 CT 图像重建以正确了解骨折块数量、大小、移位和塌陷的方向和程度。2 关节镜检查和手术2.1 膝关节镜检查 所有病例在 27 天内按照常规方法进行膝关节镜检查。发现关节内的损伤尽可能做关节镜下处理，如半月板部分切除，骨、软骨碎片等游离物取出等。交叉韧带部分损伤、张力
4、正常，一般不做处理，若完全断裂，在骨折处理后一期修复。胫骨平台骨折处常被半月板（尤其是盘状半月板）覆盖，需要用探针牵开半月板或切除、修整半月板进行观察。要详细了解骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度、塌陷深度、塌陷软骨块位置。32.2 根据术前判断和术中观察决定骨折固定方式、部位及选用合适的内固定材料2.2.1 胫骨平台劈裂骨折处理 在准备固定骨块处做皮肤纵形切口，如外侧平台骨折，一般在胫骨结节外侧腓骨小头的前方做切口，直达骨膜，稍做剥离。根据劈裂骨折移位方向按压骨折块，此时在关节镜下见骨折裂缝缩小，则在按压处选用松质骨拉力螺钉或支持钢板进行固定。镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节
5、腔。螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂。2.2.2 胫骨平台塌陷骨折的处理 在塌陷平台下方 34cm 的非骨折区皮质处横行凿一扁孔，插入宽度 0.8cm 骨膜起子，轻轻向上顶起塌陷骨块。整个过程在关节镜下进行，可见带软骨的塌陷骨块逐渐上移，同时应用探针进行调整，直至恢复平台面平整，要求高度相差小于 2mm。升起骨块下方的骨缺损处，应用自体髂骨或同种异体骨植骨。胫骨平台塌陷和劈裂骨折按上法处理后，若松质骨螺钉或支持钢板能同时牢固固定劈裂骨块和塌陷骨折块，也可以不植骨。内、外侧胫骨平台骨折，有 2 例使用骨螺栓固定。2.3 及时处理镜下发现的关节内损伤 半月板损伤 58 例，
6、内侧31 例，外侧 27 例。有 35 例半月板的游离边缘不同程度撕裂或缺4损，镜下部分或次全切除。4 例外侧半月板前角和前部破裂后扭曲，嵌顿在胫股关节的间隙中，手术切除。3 例内外两侧半月板均有损伤，纵向撕裂，游离于关节腔内，镜下次全切除外侧半月板，另做切口切除内侧半月板。3 例半月板外 1/3 滑膜缘破裂，12 例范围小，未做处理，1 例撕裂 1.5cm，半月板明显松弛，镜下行半月板缝合术。前交叉韧带损伤 23 例，15 例部分撕裂，纤维呈细丝状飘浮在关节腔内，韧带的部分束支断裂，但大部分韧带结构存在，用探针测试或做抽屉试验张力正常，未做修补。有 8 例前交叉韧带断裂，分别为韧带下 1/3
7、 完全撕裂和附着处撕脱骨折，均行一期修复。还有相当一部分病例，镜下见交叉韧带充血、水肿、有瘀血可见，呈挫伤迹象，未做处理。内侧副韧带损伤 11 例，6 例大部断裂，手术修补，其他病例是部分损伤，术中未做处理。2.4 X 线摄片是术前诊断和术中处理的重要依据 在本组病例中，有 6 例术前 X 线片未见胫骨平台骨折，而是在手术中镜下发现。例如 4 例膝关节急性损伤，术前 X 线片诊断胫骨前棘部分撕脱骨折。镜下首先发现外侧半月板前外侧滑膜缘有较大裂隙，在其下方发现胫骨平台的前外侧边缘骨折，有鲜血流出，但骨折块无移位。52.5 手术结束前行 X 线检查 手术结束前，必须施行 X 线摄片或“C”臂 X
8、线机透视，以证实骨折复位位置正确，固定良好。2.6 术后处理 胫骨平台骨折型，只要复位满意，固定确切，术后用大棉垫膝伸直位加压包扎。24h 后更换敷料，若发现关节腔内积血，予以抽除后继续加压包扎。72h 在弹力绷带保护下进行被动运动，每日应用下肢功能训练器（CPM）23 次，逐步增加关节被动活动角度和训练时间。6 周内禁止负重行走。 型胫骨平台骨折，术后长腿石膏固定，46 周更换可控角度的下肢支架固定，允许在小范围内关节活动。1012 周后逐渐负重。如果伴有交叉韧带手术，由具体情况决定手术后固定与训练时间。3 讨论1979 年 Muller 等4指出正确复位、稳定的内固定和早期不负重的功能活动
9、，这三项是负重关节的关节内骨折理想治疗方法。胫骨平台骨折是处理比较困难的关节内骨折。在过去 50 年中，已有 300 余篇文献讨论这个专题5 。传统的方法，如石膏固定、手术切开复位内固定或长期牵引治疗都很难达到上述要求，而且可以导致功能恢复不良、切口感染、并发症多、住院时间长等不良结果2 。Reilly 等6认为该骨折处理的困难是移位程度严重、粉碎的关节软骨和是否存在骨折碎片等游离体。且在骨折同时常伴有关6节内其他损伤。文献记载，胫骨平台骨折，有 3.8%10%合并内侧副韧带损伤，5.4% 伴前交叉韧带损伤7 。Jennings 5报告 21例胫骨平台骨折，镜下发现内侧副韧带损伤 2 例，前、
10、后交叉韧带和内侧半月板同时损伤 1 例，半月板损伤 6 例，1 例没有移位的外侧平台骨折伴有半月板和内侧副韧带的损伤，都在关节镜下做了相应的手术。本组 86 例中，伴发半月板损伤 58 例，占 67.4%，前交叉韧带损伤 23 例，占 26.7%，内侧副韧带损伤 11 例，占 12.8%，这些伴有的病理变化，如果按传统方法治疗，很难发现，如果为了发现这些问题而做大切口手术，广泛暴露，将带来更多术后并发症。ODwyer 等1 指出尤其是老年人，广泛的关节切开术可以引起各种并发症和关节僵硬，因软组织剥离而致骨块缺血性坏死。关节镜监视下治疗胫骨平台骨折具有以下优点，是一种关节内骨折处理的理想方法：（
11、1）直接提供良好的关节内视野，了解关节内各结构的损伤，有助于确立进一步的治疗方案。 （2）能基本保证骨折的复位，利用关节镜对平台骨折处的直接观察。也可以应用探针等器械协助骨片的复位，如清除嵌入的小骨片和破碎的半月板，有利于复位。 （3）直接观察固定以及拧入的松紧程度。 （4 ）清除脱落的软骨片、骨片和半月板碎片。 （5）同时处理关节腔内发现的其他损伤病变。 （6）可以反复冲洗，去除凝血块、纤维素渗出和骨软骨碎屑。 （7）整个手术创伤小，关节腔基本不暴露，感染机会小，有利于术后功能恢复。 （8）能早期功能训练，功能恢复良好。 （9 ）并7发症少。 （10）住院时间减少。本院曾随访 35 例在关节
12、镜下松质骨拉力螺钉治疗胫骨平台骨折，随访时间平均 2.5 年，根据 Hohl 膝关节功能评分法评定，总优良率达 89.6%8 。本组病例中，无并发症发生。但值得注意的是，ODwyer 等1指出，在冲洗时，关节腔内压力不能过高，否则液体将通过骨折裂缝进入小腿，引起筋膜间隔综合征。Gruenwald9强调不能应用气体扩张关节腔，否则将有空气栓塞，造成死亡的危险。【参考文献】1 ODwyer KJ,Bobic VR.Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Injury,1992,23:261.2 Jensen DB,Rude C,Du
13、us B, et al.Tibial plateau fractures,a companison of conservative and surgical treatment.Jbone Joint Surg(Br),1990,72:49.3 Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fractures.Clin Orthop,1979,138:94.84 Muller ME，Allgower M,Schneider R,et al.Manual of intemal fixation. Beroin:Springerverlag, 1
14、979,256-258.5 Jennings JE .Arthroscopic management of tibial plateau frac-tures.Arthropscopy,1985, 1:160.6 Reilly JP, Accettola AB Jr.Arthropscopic Diagnosis and treatment of intra-articular fractures .In:Scott WN.Scott arthroscpy of the knee.Philadelohia: WB Saunders,1990,215-231.7 Lysholm J.Arthroscopy in the early diagnosis of injuries to the knee joint.Acta Orthop Scand, 1981,52:111.8 唐坚，侯筱魁，王以友.松质骨拉力螺钉治疗骨平台骨折 31 例报告. 骨与关节损伤杂志，1995 ，10：17.9 Gruenwald JB.Fatal air embolism during arthroscopy. Jbone Joint Surg(Br), 1990,72:929.
