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1、1膀胱肿瘤多普勒超声诊断【摘要】目的讨论膀胱肿瘤多普勒超声诊断。方法对患者进行多普勒超声扫描并根据显示图像进行诊断。结论膀胱肿瘤的诊断方法甚多，但至今仍以膀胱镜检查为主要手段，其诊断准确率在 95以上，可以发现1mm 的肿瘤，并且能取活组织检查，是其他方法不能替代的。 【关键词】膀胱肿瘤多普勒超声诊断 1 病因病理 膀胱肿瘤居泌尿系肿瘤首位，发病率逐年上升。男性多于女性，男女之比为 4：1。平均发病年龄为 65 岁。大约 85病例肿瘤局限在膀胱内，15局部淋巴结及远处转移。膀胱肿瘤可与肾盂、输尿管肿瘤同时或先后发生，而膀胱继发性肿瘤可来自直肠、子宫、卵巢、前列腺的肿瘤浸润。肿瘤发生的部位以输尿
2、管口附近最多，其次为两侧壁、后壁、顶部和前壁。膀胱肿瘤分为 2 类：上皮细胞性肿瘤和非上皮细胞性肿瘤。 1.1 上皮细胞性肿瘤：约占膀胱肿瘤的 9598%。分为移行上皮乳头状瘤、移行上皮乳头状癌、鳞状上皮癌和腺癌。以乳头状瘤和移行上皮细胞癌多见，而移行上皮乳头状癌约占 90%，鳞状上皮癌和腺癌占极小比例。 1.2 非上皮细胞性肿瘤：约占 25% 。良性肿瘤有：血管瘤、纤维瘤、肌瘤等；肉瘤有：横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤和2葡萄簇肉瘤；异型性肿瘤有：嗜铬细胞瘤、畸胎瘤。以横纹肌肉瘤多见，4 岁以下儿童多发生在膀胱后壁和三角区，常早期转移。 在膀胱肿瘤中，乳头状瘤虽属良性，但多发和经常复发。经
3、几次复发后可逐渐转变成癌。移行上皮乳头状癌分为分化良好和分化不良两类，前者恶性程度低，后者恶性程度高。鳞状上皮癌、腺癌和肉瘤恶性程度均高。膀胱肿瘤的转移方式有淋巴、血行转移或直接浸润、局部种植 4 种。 临床上对预后的估计和治疗方案的制定应根据肿瘤的分期、分化程度、类型和累及范围定。其中分期是重要依据之一。一般来说，分化程度越差，浸润膀胱肌层的可能性越大，转移的机会越多。术前了解肿瘤的分期甚为重要。 2 临床表现 膀胱肿瘤约 90有血尿，其中约 60血尿为最早症状，无痛性肉眼血尿且呈间歇性发作是膀胱肿瘤的典型表现。晚期病例有尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状，并有排尿困难、贫血及全身症状。 3 二
4、维图像 当膀胱壁未受浸润时表现为膀胱壁回声连续性好，肌层回声清晰。当膀胱壁有浸润时壁增厚，多数为局限性增厚，极少弥漫性增厚。可见膀胱肿瘤向膀胱腔内凸起或向膀胱壁浸润。凸起的瘤体呈菜花样或乳头样改变，其内部有较强的点状回声。当振动腹壁时可见瘤体在膀胱无回声区内有抖动感，较大或分化较低的肿瘤，表面呈菜花样或高低不平，内部回声相对减低，且分布不均。其基底较宽，3瘤体的一部分凸向膀胱腔，另一部分浸润基层或向外凸起，使肿瘤附着的部分膀胱壁回声不清晰。 4 彩色多普勒 肿瘤基底部中央可见到彩色血流进入瘤体，小肿瘤仅显示基底部点状色彩，中等以上肿瘤除基底部外，在瘤体内也有血流色彩。血流束细小，以红色为主，部
5、分多彩色、橘红色或蓝色，色彩明亮，走行纤曲，呈线条状，散在性，从基底部膀胱壁向肿块内伸入，肿块内检出多为动脉血流频谱，少数为静脉血流，有报道收缩期最大血流速度为 78.1cm/s，舒张期最大血流速度 28.7cm/s，Ri0.50。静脉血流速度 20.347.9cm/s。 有报道应用彩色多普勒能量图和彩色多普勒血流图将膀胱内血流分级，共分为 4 级。0 级：肿瘤内部无血流显示； I 级：肿瘤内部点状或短棒状血流；II 级肿瘤内部长线状血流；III 级：肿瘤内部分支状血流。多普勒能量图在膀胱肿瘤中的显示率为 87.9%，血流形态主要有点状、线状和分支状，其中后两种类型均可显示出血流源于肿瘤基底部
6、的膀胱壁内，肿瘤的血流分级与肿瘤的病理和肿瘤分期之间无明显的相关性。多普勒能量图显示的肿瘤血流均记录到多普勒频谱，动静脉伴行少，动脉血流多见。动脉血流的收缩期峰速度在 13.1117cm/s 之间。 3cm 以上膀胱肿瘤的 Pi 和 Ri 值较 3cm以下膀胱肿瘤明显降低，Ri0.45。膀胱肿瘤的声像图分期：使用分辨率高的探头或经尿道探头检查，依据肿瘤对膀胱壁的浸润深度进行分期，分为 2 型 4 期。 44.1 表浅型：肿瘤基底部局限于粘膜或表浅层。肌层未受侵犯，包括 Tis、T0 和 T13 期，声像图特征为，膀胱壁增厚，粘膜回声连续性破坏。肿瘤呈乳头状或菜花状突入膀胱腔内，瘤体回声强度略低
7、于膀胱肌层，内部为分布不均的粗大点状回声，肿瘤的基底较窄或呈细蒂状。 4.2 浸润型：肿瘤浸润肌层及更深层组织，包括 T2、T3 和 T43期。 T2 期：肿瘤侵及浅肌层，膀胱壁增厚较 T1 期明显，肿瘤呈菜花样，基底部较宽，凸入粘膜下层，与肌层分界不清。 T3 期：肿瘤侵及肌层，肿瘤基底宽，瘤体大，肌层回声不连续性破坏、中断，呈弱回声向外膨隆，周围组织受压。 T4 期：肿瘤固定于盆腔，并侵犯膀胱周围，肿瘤与周围组织界限不清。 肿瘤的大小与分期无密切关系，如匍匐状浸润生长的肿瘤虽小而分期高，细蒂的乳头状瘤有时较大而分期却低。当上述声像图表现在经腹壁检查时显示不清时，可减低总增益使肿瘤回声消失，
8、如果基底部膀胱壁的回声仍清晰、完整、平滑和连续，为 T1 期，如果基底部膀胱壁回声减低、模糊、或有隐约可见的小缺损，为 T2 期；如果基底部膀胱壁回声随之消失，缺损明显，为 T3、T4 期。如果声像图显示膀胱壁轮廓外有与肿瘤相连接的低回声区，或检查发现盆腔、肾门部有肿大的淋巴结，则为 T4 期。简单的判别方法是若肿瘤附着处膀胱壁回声带明亮、光滑、整齐、连续性好，表示肿瘤为表5浅型；反之若附着处膀胱壁回声带不明显、零乱、不齐或缺损，则为浸润型。 5 临床意义 膀胱肿瘤的诊断方法甚多，但至今仍以膀胱镜检查为主要手段，其诊断准确率在 95以上，可以发现1mm 的肿瘤，并且能取活组织检查，是其他方法不
9、能替代的。其缺点是对肿瘤的临床分期和较大肿瘤体积的估计不够满意。超声检查能得到 5 个方面的信息：有无肿瘤；肿瘤的数目；肿瘤的大小；肿瘤的位置；肿瘤的浸润深度，即肿瘤的分期。与膀胱镜检查比较，其优点有：超声成像法无痛苦超声成像测量肿瘤大小较膀胱镜准确；声像图能观察到肿瘤基底部浸润情况，估计肿瘤的分期较膀胱镜准确，尤其对大肿瘤；对伴有大量血尿、膀胱炎症、尿道狭窄等，膀胱镜检查困难者超声不受影响。其缺点是膀胱肿瘤的超声检出率与肿瘤的部位和大小有关。对膀胱颈部和顶部的肿瘤，或直径0.5cm 的肿瘤容易漏诊，而膀胱镜检查可发现 0.1cm 以下的肿瘤；超声不能检出平铺在粘膜表面的地毯样早期肿瘤，甚至范
10、围较大也会漏诊，膀胱镜容易发现；初发病例因肿瘤已达到一定大小，超声容易发现，术后定期复查，要求发现早期表浅肿瘤超声有一定困难。 总之，超声可以弥补膀胱镜检查的不足，但不能代替膀胱镜检查。X 线 CT 可以同时了解膀胱周围及邻近脏器是否受侵犯、盆腔淋巴结以及远处有无转移。对膀胱肿瘤本身的形态、大小、浸润深度等方6面并不超过超声检查。对肿瘤的诊断与分期准确率与经内腔超声相似，不比经尿道超声检查优越。X 线膀胱造影法对肿瘤的检出和分期不如超声和 X 线 CT。 超声在检查膀胱肿瘤时应对膀胱三角区仔细观察，因三角区是膀胱肿瘤的好发部位。经腹壁法探测膀胱肿瘤，膀胱前壁和顶部容易漏诊，需调节近场抑制和动态聚焦。用经直肠法探测三角区和颈部肿瘤较为清晰。特别是颈部附近的有蒂肿瘤，排尿时脱人后尿道，此时用直肠探头检查，可实时观察到肿瘤在排尿过程中的全部活动情况。参考文献 1周永昌,郭万学. 超声医学.北京科学技术文献出版社,1989,783. 2赵树元,郭兰香, 付长丛.B 型超声对膀胱癌诊断和分期的评价.中国超声医学杂志,1995,7:546.
