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1、小儿麻醉若干问题 华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室罗爱林 小儿麻醉若干问题 华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室罗爱林 概述 小儿过敏反应 上呼吸道感染 小儿肥胖和OSHAS 先天性膈疝麻醉 小儿麻醉与脑 在小儿中 总的过敏反应发生率为1 7700 其中75 来自乳胶风险因素 发病率达70 脊柱裂先天性泌尿系统疾病多次 4 手术获得性过敏症 与遗传无关 过敏反应 乳胶 1 SampathiV etal AnesthAnalg 2011 114 673 80 MuratI PediatrAnesth 1993 3 339 43 乳胶过敏的小儿对香蕉 猕猴桃 鳄梨 avoc
2、ado 西红柿等水果有10 15 的交叉过敏反应诊断 皮试临床症状 接触橡胶制品 如吹气球 在口腔科使用牙垫等 后唇 舌肿胀 过敏反应 乳胶 2 SetlockMA etal AnesthAnalg 1993 76 650 2 预防不推荐预防性用药对乳胶过敏的小儿 手术间门上应醒目标志乳胶过敏 取走全部乳胶手套 尽量避免使用从橡胶塞的药瓶中抽取药物 过敏反应 乳胶 3 SampathiV etal AnesthAnalg 2011 114 673 80 处理 出现低血压 支气管痉挛 皮肤症状时 取走手术室内所有乳胶 橡胶制品肾上腺素 1 2 g kg 支气管痉挛 10 g kg 心搏骤停 其它
3、缩血管药物无效 除非正使用betablockingdrugs 过敏反应 乳胶 4 DeQueirozM etal PediatrAnesth 2009 19 313 9 丙泊酚说明书中 蛋类过敏一直被认为是其禁忌证多数蛋类过敏症是对卵清蛋白等蛋白质过敏 而丙泊酚中使用的卵磷脂 ovalecithin 不会引起过敏反应 过敏反应 蛋类 1 HepnerDL etal AnesthAnalg 2003 97 1381 95 对蛋类过敏的小儿使用含卵清蛋白的MMR疫苗 麻疹 腮腺炎 风疹三联疫苗 并无严重的过敏反应小儿有蛋类过敏史 丙泊酚仍可使用 MurphyA etal AnesthAnalg 2
4、011 113 1 140 4 过敏反应 蛋类 2 调查发现20 30 小儿常流鼻涕原因非感染性过敏性鼻炎 季节性 血管运动性鼻炎 情感 感染性病毒感染 流感 麻疹 水痘 细菌感染 急性会厌炎 扁桃体炎 CohenMM etal AnesthAnalg 1991 72 282 8 URI临床研究 1 特点上呼吸道感染患儿术中 术后易出现呼吸系统并发症 低氧血症 支气管痉挛 肺不张 上呼吸道感染患儿喉痉挛风险是吸烟者的10倍病毒感染者上呼吸道高反应性可维持6周 vonUngern SternbergBS etal Anesthesiology 2007 107 714 9 URI临床研究 2 特
5、点与气管插管相比 喉罩可降低轻度支气管痉挛 低氧 SpO2 90 及呼吸系统事件发生率 但并不减少喉痉挛发生率一项831例小儿研究发现 27 小儿麻醉前2周内患URI 使用喉罩后 URI小儿仍易出现喉痉挛 咳嗽 低氧血症等 vonUngern SternbergBS etal Anesthesiology 2007 107 714 9 URI临床研究 3 未成熟婴儿年龄小于6个月婴儿鼻腔充血反应性呼吸道疾病呼吸道大量分泌物父母吸烟 TaitAR etal Anesthesiology 2001 95 299 306 一项1078例病人前瞻性研究 小儿易发生呼吸系统并发症风险因素 URI临床研究
6、 4 冷感打鼾被动吸烟鼻腔充血严重咳嗽 ChengEY etal AnesthAnalg 1996 83 162 8 呼吸系统并发症易感因素 若小儿伴下列症状则易出现呼吸系统并发症 特别是气管插管时 七氟烷诱导和维持低七氟烷 丙泊酚复合低硫喷妥钠发生率高新斯的明高危因素呼吸道手术 如扁桃体 腺样体手术 喉镜 支气管镜检查等发生率高 OuedraogoN etal Anesthesiology 1998 88 317 26 TaitAR etal Anesthesiology 2001 95 299 306 麻醉技术和手术类型对呼吸系统并发症影响 1 麻醉前使用支气管扩张药 异丙基阿托品 ipr
7、atropium 沙丁胺醇 Salbutamol 并不降低呼吸事件发生率 ChengEY etal AnesthAnalg 1996 83 162 8 ElwoodT etal CanJAnesth 2003 50 277 84 麻醉技术和手术类型对呼吸系统并发症影响 2 URI后4 6周再行麻醉选择丙泊酚或喉罩 面罩代替气管插管PACU吸氧 监测SpO2 vonUngern SternbergBS etal PediatrAnaesth 2009 19 1064 9 DesotoH etal Anesthesiology 1988 68 276 9 减少URI患儿呼吸事件发生措施 URI小儿
8、麻醉管理 1 推迟手术口咽脓性分泌物下呼吸道症状体温 38 5 感觉 行为和饮食习惯改变以上任一症状则推迟麻醉4 6周 TaitAR etal AnesthAnalg 2005 100 59 65 症状较轻的小儿可以接受麻醉 例如 慢性鼻炎可用羟甲唑啉 oxymetazoline 血管收缩药 或新福林 neosynephrine 滴鼻控制 TaitAR etal Anesthesiology 2001 95 299 306 URI小儿麻醉管理 2 恶性高热 MH 1 麻醉机对挥发性麻醉药的洗脱 全世界所有麻醉机均缺乏MH疑似病例操作流程 多数麻醉机 在10L min的新鲜气流冲洗60 70mi
9、n后吸入麻醉药浓度下降 10ppm若新鲜气流量降低到2 5L min时 回路中麻醉药浓度会重新上升 GunterJB etal AnesthAnalg 2008 107 1936 45 麻醉机对挥发性麻醉药的洗脱例如 GEAestiva和Aisys工作站 22min内七氟烷浓度可降至 10ppm 但新鲜气流降至5L min后七氟烷浓度回升至40 60ppm 洗脱时间达60min建议 使用活性炭过滤器隔离病人与麻醉气体 BirgenheierN etal AnesthAnalg 2001 112 1363 70 恶性高热 MH 2 新型丹曲林 dantrolene 制剂现有制剂缺点 每支药 20
10、mg 需用60ml注射用水溶解 0 33mg ml 耗时约1分钟 40 注射用水提高溶解速度6倍 Azumolene 溶解速度提高30倍Ryanodex 提高溶解度 50mg ml 尚未进行人体试验 SudoRT etal BasicClinPharmToxicol 2007 102 308 16 MitchellLW etal CanJAnesth 2003 50 127 30 恶性高热 MH 3 肥胖 1 如何决定麻醉药剂量 小儿体重总体重 TBW 实际体重理想体重 IBW 8岁 Wt kg 2 年龄 岁 9 8岁 Wt kg 3 年龄 岁 瘦体重 LBW Wt kg IBW 0 3 TB
11、W IBW LeykinY etal BestPracticeResClinAnesth 2011 25 27 36 麻醉药物剂量取决于其亲脂性和分布容积诱导剂量丙泊酚 瘦体重司可林和芬太尼 总体重非去极化肌松药和吗啡 理想体重 肥胖 2 如何决定麻醉药剂量 MortensenA etal PediatrAnesth 2011 21 623 9 肥胖 3 如何减少诱导期缺氧 肥胖患儿的呼吸病理生理FRC减少呼吸动力不足肺内分流增加困难气道 上呼吸道过量脂肪沉积 舌体大 气道狭窄 DayyatE etal SleepMedClin 2007 2 3 433 444 预给氧呼气末正压通气 开放小气
12、道 充分氧合头抬高25 体位插管斜坡位使头高于胸部 耳屏和胸骨切迹的连线呈水平或向下倾斜 喉部更容易显露 MRI证实 肥胖 4 如何减少诱导期缺氧 DixonBJ etal Anesthesiology 2005 101 1110 5 GreenlandKB etal BrJAnesth 2010 104 268 9 占2 多发生于3 7岁小儿发病率呈上升趋势影响小儿生长发育 REM睡眠期间生长激素释放减少 小儿OSAHS概况 1 Clinicalpracticeguideline Pediatrics 2002 109 704 12 严重心 肺 脑功能障碍 慢性缺氧易合并高血压 糖尿病 右室
13、功能障碍 双室肥厚等 颅面部发育异常唐氏综合征 Downsyndrome 21三体综合征 小儿OSAHS概况 2 Clinicalpracticeguideline Pediatrics 2002 109 704 12 小儿OSAHS概况 3 分型1型 不伴肥胖 2型 伴肥胖 常伴全身炎性反应 小儿OSAHS 常嗜睡 夜间遗尿 体重增加或减轻 饮食习惯不良 精力不集中 及行为问题临床诊断 需行多导睡眠监测 polysomnography PSG DayyatE etal SleepMedClin 2007 2 3 433 444 OSAHS诊断 1 症状 体征多导睡眠监测仪 polysomno
14、graphy PSG 睡眠 脑电图 眼动图 颏肌肌电图 睡眠分期 呼吸 鼻气流 胸部及腹部运动及SpO2及PETCO2心脏 ECG TishlerPV etal JAMA 2003 289 2230 7 AHI Apnea hypopneaindex 睡眠期间每小时呼吸暂停及低通气的次数呼吸暂停 呼吸停止 10秒低通气 呼吸气流减少超过50 影像学 OSAHS诊断 2 RestaO etal IntJObesRelatMetabDisord 2001 25 669 75 OSAHS诊断标准 StradlingJR etal Thorax 1995 50 683 689 SoaresD etal
15、 Laryngoscope 2012 122 2 473 9 麻醉影响 1 吸入麻醉易致OSAHS小儿呼吸道梗阻 颏舌肌松弛 上半身抬高或侧卧位 口咽通气道气管插管后阿片类药物使用 逐步递增法 芬太尼0 2 0 5 g kg吗啡10 20 g kg KimMS etal AnesthAnalg 2007 104 1052 8 CzarnetzkiC etal JAMA 2008 300 2621 30 麻醉影响 2 气管插管后阿片类药物使用 逐步递增法 观察小儿自主呼吸是否存在 借以判断其对阿片类药物敏感性 若存在 则可增加至标准剂量50 100 g kg术后镇痛尽量减少阿片类药物Ketami
16、ne0 1mg kgivKetamine0 5 1mg kg扁桃体周围浸润 PatalA etal AnesthAnalg 2010 111 1004 10 GulerG etal PeadiatrAnaesth 2005 15 762 6 地塞米松0 0625 1mg kg 平均0 5mg kg 最大剂量25mg 但也有报导可增加术后出血一项2788例回顾性研究发现 0 5mg kg或1mg kg地塞米松并不增加扁桃体术后出血NSAIDs可谨慎使用 GulerG etal PeadiatrAnaesth 2005 15 762 6 麻醉影响 3 右美托咪定0 5 g kg 5分钟 可明显缓解术后躁动手术结束后不推荐较深麻醉下拔管 拔管后侧卧位或俯卧位能明显缓解呼吸道梗阻手术后加强监测 保证呼吸道通畅 KalraM etal AnnAllergyAsthmaImmunol 2005 94 549 52 麻醉影响 4 小儿SpO2 85 时 使用阿片类药物必须谨慎 可能与缺氧上调C FOS C JUN致 1受体增生有关 LermanJ PediatrAnesth 2009 19 Supp
