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1、危重护理查房 组织者 葛鑫2018 12 03 时间 2018 12 03科室 心肺内科主查人 张文苑主查人职务 护士长责任护士 刘建香记录者 葛鑫查房内容 间质性肺炎病人的护理参加人员 张文苑 刘建香 李亚 陈潇 徐香 黄梦吉 贾瑾瑜 王素 陈唯奇 王毅萱 蒋丽娜 叶丽敏 嵇丹 责任护士汇报病情 床号 1102床姓名 刘芳性别 女年龄 42岁住院号 327913诊断 喘证简要病史 病人 女 42岁 因 反复胸闷气急5年余加重伴发热3天 拟 中医 喘证 西医 间质性肺炎 收住我科 入科时 T 38 2 P 80次 分 R 26次 分 BP 90 54mmHg SPO2 58 刻下 神志清 精神
2、萎 喘粗短气 咳嗽 咳声低弱 咳痰 痰白粘 量多 乏力 舌淡 苔薄白 脉细 证属 肺气虚耗 入院后予内科护理一级 告病重 普食 心电监护 面罩吸氧 抗感染 化痰 平喘等 入院Barthel评分55分 Braden评分20分 跌倒 坠床危险因素评分8分 既往有 多发性肌炎 类风湿性关节炎 病史 辅助检查 2018 11 17血气分析 PaCo2 28mmHg 谷丙转氨酶 167U L 乳酸脱氢酶 2182U L 钠 133mmol L 凝血酶原时间 21 8s D D2聚体 2 277mg L BNP 564 2pg ml2018 11 18谷丙转氨酶 264 07U L 乳酸脱氢酶 2250
3、0U L C反应蛋白 216 82mg L 甘油三酯2 71mmol L 钠 133 2mmol L 高敏肌钙蛋白 237 3ng l 危急值 肌红蛋白 810 5ng ml ck同工酶 113 1U L 肌酸激酶 1823 0U L 血气分析 PaCo2 39mmHg 中性细胞比率 88 7 淋巴细胞比率 5 3 C反应 92mg L2018 11 19谷丙转氨酶 262 77U L 乳酸脱氢酶 864 6U L 肌酸激酶 2198 0U L ck同工酶 96U L 白蛋白 32 7g L2018 11 20谷丙转氨酶 391 5U L 乳酸脱氢酶 824 8U L 肌酸激酶 2351 0U
4、 L ck同工酶 136 9U L 钾 5 37mmol L白蛋白 34 7g L2018 11 22血气分析 PaCo2 36mmHg 钾 4 2mmol L 2018 11 24中性细胞比率 79 4 淋巴细胞比率 5 3 C反应 12mg L 高敏肌钙蛋白 256 1ng l 危急值钾 5 59mmol L 谷丙转氨酶 225 7U L 乳酸脱氢酶 518 3U L 肌酸激酶 1205U L2018 11 28中性细胞比率 88 8 淋巴细胞比率 3 6 C反应 9mg L 谷丙转氨酶 118 6U L 乳酸脱氢酶 526 5U L 钾 4 94mmol L 凝血酶原时间 10 6s D
5、 D2聚体 0 724mg L 纤维蛋白原 1 17g L 危急值 白蛋白 25 1g L 总蛋白 52 1g L2018 11 29钾 3 5mmol L 辅助检查 心电图 窦性心率心超 EF 59 二尖瓣轻度返流少量心包积液2018 10上海高分辨率CT示两肺间质性炎症伴纤维化 两侧少量胸腔积液 心脏增大2018 11 19胸部CT两肺感染伴两侧少量胸腔积液 护理诊断 1气体交换受损2咳嗽咳痰3生命体征改变4营养失调 低于机体需要量5电解质的紊乱6活动无耐力7便秘8生活自理能力下降 护理诊断 9舒适度的改变10知识缺乏11焦虑恐惧12皮肤完整性受损的可能13潜在并发症 呼吸衰竭 跌倒 猝死
6、 肺性脑病 心衰 护理诊断 气体交换受损 与肺气不足有关护理目标 病人胸闷气急缓解护理措施 1 保持病室空气新鲜 2 半卧位休息 面罩5L min 3 观察神志 瞳孔 P R SPO2 口唇甲床颜色 舌脉及二便情况 4 保持情绪的稳定 观察尿量及双下肢水肿的变化5 密切监测血气分析的结果 护理评价 2018 11 2509 00病人仍感胸闷气急 2 护理诊断 咳嗽咳痰与肺气虚耗 气不布津有关护理目标 病人咳嗽咳痰较前缓解护理措施 1取半卧位休息 指导病人有效咳嗽 促进痰液排出 2保持病室空气新鲜 温湿度适宜 温度保持在18 22 湿度控制在50 60 3密切观察咳嗽的性质 程度 持续时间 规律
7、以及咳痰的颜色 量及气味 有无喘促 发绀等伴随症状 4遵医嘱氧气雾化 观察疗效 注意口腔情况5指导患者正确留取痰标本 及时送检 护理评价 2018 11 2309 00病人咳嗽咳痰较前好转 3 护理诊断 生命体征的改变 与肺气虚耗体温升高有关护理目标 病人生命体征平稳护理措施 1遵医嘱使用退热药 关注生命体征 体温 血压的变化 2进食高蛋白 清热生津之品 如 苦瓜 冬瓜 绿豆 荸荠等 忌煎炸 肥腻 辛辣之品 3补充水分 每日饮水量大于1500ml 4每小时巡视 发现异常时及时汇报医生 嘱病人卧床休息 重视病人主诉 护理评价 2018 11 2209 00病人生命体征平稳 4 护理诊断 营养失调
8、低于机体需要量与蛋白低有关护理目标 病人营养所需得到满足 护理措施 1告知家属准备高蛋白的食物 如鸡蛋 鱼 虾等 2为病人提供良好的就餐环境 护理评价 2018 11 1809 00病人生活要求基本得到满足 护理诊断 5 护理诊断 电解质的紊乱 与高钾有关钾5 59mmol L护理目标 电解质平衡钾3 5mmol L 护理措施 1指导病人少进食含钾丰富的食物 如香菇 木耳等 2监测病人的尿量 观察病人有无乏力症状 3遵医嘱用药 监测电解质护理评价 11 2909 00病人电解质接近平衡 6 护理诊断 活动无耐力 与肺气虚耗有关护理目标 乏力好转护理措施 1指导病人合理休息 2病情缓解时 可适当
9、活动或床上活动四肢 3协助做好生活护理 护理评价 2018 11 2209 00病人乏力较前缓解 7 护理诊断 便秘与久病体虚有关护理目标 大便调畅护理措施 1宜吃富含纤维素高的水果蔬菜 如 菜花 芹菜 南瓜等 忌肥腻食物 多饮水 2指导病人无怒责 遵医嘱使用通便药物及联合中药穴位贴敷3按摩腹部 促进肠蠕动4心理护理保持心情舒畅5指导其在床上进行翻身 四肢活动等主动运动 或予四肢被动运动 每日顺时针按摩腹部10 20分钟 护理评价 2018 11 29病人日解大便一次 8 护理诊断 生活自理能力下降与肺气虚耗有关护理目标 病人生活所需得到满足 护理措施 1动态评估病人的自理能力 告知家属24小
10、时陪护 2每小时巡视一次 及时了解病人的生活所需 为病人提供方便 3倾听病人主诉 满足病人的要求 协助病人做好生活护理 床边备坐便器 护理评价 2018 11 1710 00病人生活所需得到满足 家属24h陪护 9 护理诊断 知识缺乏 与缺乏相关疾病知识有关护理目标 病人能够了解相关疾病知识护理措施 1 做好健康宣教 2 向患者及家属解释用药目的 药物的作用和相关注意事项 护理评价 2018 11 1809 00病人及家属对疾病有一定了解 10 护理诊断 焦虑恐惧 与担心疾病愈后有关护理目标 病人消除焦虑恐惧的心理 护理措施 1 为病人提供安静舒适的环境 保证病人安全2 鼓励病人说出心中所想
11、为病人排忧解难安慰病人 树立战胜疾病的信心 介绍成功病例 疼痛时及时通知医生 遵医嘱用药3 告知病人几个疾病的愈后及转归 消除疑虑4 与家属及病人做好解释沟通工作护理评价 11 1809 00病人对疾病有一定的了解 情绪稳定 11 护理诊断 皮肤完整性受损 与形体消瘦强迫卧位有关护理目标 病人皮肤未见受损护理措施 1保持床单位清洁 做好六洁三短 2每2h协助翻身拍背一次 3尾骶部予泡沫敷料保护 4加强营养 多进食高蛋白 高热量食物护理评价 2018 11 0809 00病人皮肤完整 12 护理诊断 潜在并发症 呼吸衰竭 肺性脑病护理目标 病人住院期间安全得到保障护理措施 1密切观察生命体征及病
12、人神志 2保持静脉通畅 控制输液滴速 3及时观察病人的血气分析情况4指导病人深呼吸及有效咳嗽的方法 护理评价 2018 12 309 00病人未出现并发症 13 护理诊断 潜在并发症 跌倒 与活动无耐力有关护理目标 病人住院期间未发生跌倒护理措施 1每小时巡视病人 床边备好坐便器 床档保护2家属24h床边陪护 告知跌倒十知的相关内容 3告知病人 起床三部曲 病人及时反馈病人执行情况护理评价 2018 12 509 00病人未发生跌倒 14 护理诊断 潜在并发症 猝死护理目标 病人住院期间不发生猝死护理措施 1每小时巡视 测量T P R BP SPO2 倾听病人主诉 发现异常情况及时汇报医生处理
13、 2保持情绪稳定 避免不良刺激 3保持大便通畅 勿怒责 4控制输液速度 保持静脉通路固定通畅 以备急救 5准备好急救药品及仪器 护理评价 2018 12 509 00病人未出现以上情况 15 护理诊断 潜在并发症 心衰护理目标 病人住院期间不发生心衰护理措施 1严格控制输液滴数 20 30滴 分 予与病人及家属做好解释工作 2少量多餐 观察病人出入量 3观察电解质的变化 4告知病人保持大便通畅 大便勿怒责 护理评价 2018 11 0809 00病人未出现心衰 辩证施护 病人神志清 精神萎 形体消瘦 喘促短气 皮肤黏膜色泽正常 胃纳欠佳 夜寐一般 便秘 咳嗽咳痰 咳痰无力 舌淡 苔薄白 脉细
14、证属 肺气虚耗 1 卧床休息 改变体位动作宜慢 2 床上活动四肢 病情稳定时 可下床适当锻炼 不宜过度疲劳 3 饮食宜清淡易消化饮食 多食萝卜 山药 红枣 瘦肉等补脾益气之品4 避免七情过激 5 保持大便通畅 勿努责 遵医嘱予穴位贴敷理气通便 6 中药汤剂以补肺益气 护理查体 望诊 病人面色黄 形体瘦 闻诊 喘促 咳声低弱 问诊 胃纳欠佳 便秘 夜寐一般 切诊 舌淡 苔薄白 脉细 生命体征测量 T 38 2 P 80次 分 R 26次 分 BP 90 54次 分 护理质量 1 床单元清洁 物品摆放整齐 病人皮肤清洁干燥 无异味 2 病人的护理措施落实到位 病人卧床休息情绪稳定 3 病人的护理措
15、施落实到位 护理病历记录及时准确 4 健康宣教实施到位 病人家属满意度100 相关知识学习 间质性肺疾病 ILD 是以弥漫性肺实质 肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变 以活动性呼吸困难 X线胸片弥漫性浸润阴影 限制性通气障碍 弥散 DLCO 功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床 病理实体的总称 临床表现 1 呼吸困难 呈进行性 活动后加重2 咳嗽 轻咳或阵咳 多为干咳 深吸气及呼气末出现3 紫绀 PaO2 60mmHg 出现四肢发绀 呼吸频率快4 帛裂音 肺纤维化标准罗音5 杵状指 趾 6 胸痛 并发气胸时可见7 肺外表现 乏力 发热 关节疼痛 消瘦8 晚期常继发细菌感染 可
16、发生呼吸衰竭 治疗 着眼于控制炎性细胞 同时针对调控损伤 修复和纤维化的形成 1 糖皮质激素作用 抗炎 抑制免疫反应 减少AM数量 抑制其活化和细胞因子释放2 免疫抑制剂 细胞毒性药物 环磷酰胺 硫唑嘌呤 3 抗氧化剂的治疗 如 谷胱甘肽 作为一种有效的氧自由基清除剂 可抑制肺成纤维细胞的增殖 减少肺损伤和纤维化 可作为辅助治疗 4 抗纤维化 可抑制纤维细胞增生和胶原合成 常用药物有 秋水仙碱 青霉脘胺 红霉素 5 对药物治疗无效的预后很差 多数2 3年死亡 晚期可考虑肺移植和血浆置换治疗 6 对症治疗 氧疗 护理要点 一 严密观察患者病情变化1 对患者的呼吸频率 节律和深度 使用辅助呼吸机的情况 呼吸困难的程度等情况做好及时观察 注意氧饱和的变化及有无肺性脑病的表现 2 观察缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征 如有无发绀 球结膜水肿 肺部呼吸音及啰音变化3 患者有无心力衰竭的症状与体征 尿量及水肿情况 4 昏迷者应评估瞳孔 肌张力 腱反射及病理反射 及时了解血气分析 尿常规 电解质等检查结果 在病情观察中有异常及时通知医生 二 保持呼吸道通畅 1 及时清除痰液 指导病人有效咳嗽咳痰的方法
