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1、高血压用药 2020 3 27 1 分类 当前常用于降压的药物主要有以下五类 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 噻嗪类利尿药 D 受体阻滞剂 BB 以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物 如有必要 还可以选择 受体阻滞剂和其它降压药 根据国家基本药物制度 基层降压药的选择应考虑安全有效 使用方便 价格合理和可持续治疗的原则 降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要 2020 3 27 2 降压药选择 用药原则 小剂量开始 采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小 对2级以上的高血压患者 起始也可以用
2、常规剂量 尽量用长效药 长效药的优势在于可减少血压波动 改善患者的依从性 改善清晨血压 为了有效地防止靶器官损害 要求每天24小时内血压稳定于目标范围内 积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物 联合用药 为使降压效果增大而不增加不良反应 可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗 个体化治疗 根据患者具体情况选用适合该患者的降压药 2020 3 27 3 1 钙拮抗剂 二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证 降压作用强 对糖脂代谢无不良影响 我国抗高血压临床试验的证据较多 均证实其可显著减少脑卒中事件 故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂 适用于大多数类型的高血压 尤对老年高血压 单纯
3、收缩期高血压 稳定性心绞痛 冠状动脉或颈动脉粥样硬化 周围血管病患者适用 可单药或与其它4类药联合应用 对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂 少数患者可有头痛 踝部水肿 牙龈增生等副作用 双氢吡啶类的钙拮抗剂在临床上主要用于治疗高血压 常用的有硝苯地平 尼群地平 氨氯地平 非洛地平等 非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常 如维拉帕米 和冠心病心绞痛 如硫氮卓酮 2020 3 27 4 二氢吡啶类主要作用于血管平滑肌上的L型钙通道主因引起血管扩张 在临床上主要用于治疗高血压 常用的有硝苯地平 尼群地平 氨氯地平 非洛地平等 二氢吡啶类因为扩张外周血管 降低外周阻力 从而引起反射性心
4、率增高 其他CCB类药物无这种作用 非二氢吡啶类除了作用于血管平滑肌上的L型钙通道外 还对窦房结及房室结的钙通道有选择性引起心率减慢 交感神经活性下降 包括维拉帕米及地尔硫卓 主要用于心律失常 如维拉帕米 和冠心病心绞痛 如硫氮卓酮 二氢吡啶类钙拮抗剂会引起反射性心动过速 加重房速发作 非二氢吡啶类钙拮抗剂有减慢心率的抗心律失常作用 二氢吡啶类仅有降压作用 无抗心律失常作用 2020 3 27 5 2 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 依那普利 卡托普利 苯那普利 降压作用明确 保护靶器官证据较多 对糖脂代谢无不良影响 适用于1 2级高血压 尤对高血压合并慢性心力衰竭 心肌梗死后 心功能不全 心
5、房颤动预防 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿 微量白蛋白尿患者有益 可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用 对双侧肾动脉狭窄 妊娠 高血钾者禁用 注意咳嗽等副作用 偶见血管神经性水肿等不良反应 2020 3 27 6 3 血管紧张素 受体拮抗剂ARB 氯沙坦 缬沙坦 坎地沙坦 降压作用明确 保护靶器官作用确切 对糖脂代谢无不良影响 适用于1 2级高血压 尤对高血压合并左室肥厚 心力衰竭 心房颤动预防 糖尿病肾病 代谢综合征 微量白蛋白尿 蛋白尿患者有益 也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者 可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用 对双侧肾动脉狭窄 妊娠 高血钾者禁
6、用 偶见血管神经性水肿等不良反应 2020 3 27 7 4 噻嗪类利尿剂 降压作用明确 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1 2级高血压或脑卒中二级预防 也是难治性高血压的基础药物之一 利尿剂尤对老年高血压 心力衰竭患者有益 可与ACEI或ARB 钙拮抗剂合用 小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢 大剂量利尿剂对血钾 尿酸及糖代谢可能有一定影响 要注意定期检查血钾 血糖及尿酸 痛风为禁忌证 2020 3 27 8 5 受体阻滞剂 降压作用明确 小剂量适用于高血压伴心肌梗死后 冠心病心绞痛 快速性心律失常 慢性心力衰竭或心率偏快 心率80次 分及以上 的1 2级高血压 对心血管高危患者的猝死有预防作用
7、可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 对哮喘及二 三度房室传导阻滞患者禁用 慎用于慢性阻塞性肺气肿 糖耐量异常者或运动员 大剂量长期使用对糖脂代谢有影响 高选择性 受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大 注意支气管痉挛 心动过缓等副作用 不要突然停药 以免发生撤药综合征 第一类为非选择性的 作用于 1和 2受体 常用药物为普萘洛尔 心得安 目前已较少应用 第二类为选择性的 主要作用于 1受体 常用药物为美托洛尔 倍他乐克 阿替洛尔 氨酰心安 比索洛尔 康可 等 2020 3 27 9 6 固定低剂量复方制剂 为常用的一类高血压治疗药物 其优点是使用方便 可改善治疗的依从性 我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价
8、格低廉 可作为基层 尤其对经济欠发达的农村地区 降压药的一种选择 包括复方制剂有复方利血平 复方降压片 复方利血平氨苯蝶啶片 降压0号 珍菊降压片等 使用固定复方制剂时 要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应 建议血压水平 160 100mmHg 或低危 部分中危患者初始用小剂量单药治疗对血压水平 160 100mmHg 或血压水平高于目标血压20 10mmHg的高危患者 可起始用小剂量联合治疗或复方制剂 2020 3 27 10 联合用药 优先推荐以下前6种联合方案 二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI 二氢吡啶钙拮抗剂和ARB ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂 ARB和小剂量噻嗪类利尿剂 二氢吡啶钙拮
9、抗剂和小剂量噻嗪类利尿剂 二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量 受体阻滞剂 降压药联合是指不同种类药物的组合 避免同种类降压药的联合 推荐的3种药联合方案为 二氢吡啶钙拮抗剂 ACEI 或ARB 和小剂量噻嗪类利尿剂 一般不主张ACEI与ARB联合使用治疗普通高血压 2020 3 27 11 服药时间 正常人24h动态血压曲线呈 两峰一谷 的 长柄勺 形状 昼夜血压有一定的节律 即9 00 11 00和16 00 18 00最高 从18 00开始缓慢下降 至次日凌晨时最低 因而出血型脑中风通常发生在白天 而缺血型中风常常发生在夜间 一般而言 降压药服用后0 5小时起效 2 3小时达峰 因此 对于血压节律正
10、常的高血压患者 以上午7时和下午14时两次服药为宜 这样可以使药物作用的达峰时间正好与血压自然波动的两个高峰期吻合 这就是医生叮嘱患者早晨一醒来就服药的原因 2020 3 27 12 根据昼夜节律 不同的药物服用时间也有所不同 每日1次服用的药物 应在清晨醒后即刻服用 每日2次服用的药物 应以上午7 00前和下午14 00服药为好 每日3次服用的药物 第一次应清晨醒后即刻服用 最后一次应在19 00前服用 2020 3 27 13 有些老年高血压患者 其自主调节系统平衡失调 交感神经活动增加 从而导致血压的正常昼夜节律消失 因此 在使用降压药物治疗前 医生一般会对患者进行一次24h动态血压监测
11、 根据患者的血压波动情况确定适宜的服药时间 2020 3 27 14 如果夜间血压不降 夜间收缩压均值大于125mmHg和或舒张压均值大于75mmHg 称夜间高血压 这种现象与心 脑 肾等靶器官损害密切相关 比白昼高血压的危害更大 治疗上应尽量选择长效降压药 以有效控制夜间血压与晨峰血压 更有效预防心脑血管并发症发生 必要时可在晚间或睡前加服一次中 长效药物 清晨醒后空腹即服 另外一些人清醒前后血压呈现急剧上升的高峰 称之为血压晨峰或清晨高血压 这类病人早晨清醒后起床动作宜慢 活动量宜小 逐渐过渡到日常生活 工作 不主张晨练 药物首选长效制剂 2020 3 27 15 2020 3 27 16
