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1、武威市人民医院骨科教程 膝关节内侧副韧带及内侧结构的损伤与治疗 InjuriestotheMedialCollateralLigamentandAssociatedMedicalStructuresoftheKnee主讲人 牛存良副主任医师 主要内容 愈合 分型 临床生物力学 解剖 研究背景 临床疗效 诊断 研究背景 内侧副韧带浅层及其他内侧的膝关节稳定结构 即内侧副韧带深层和后斜韧带 是损伤最为多见的膝关节韧带结构 膝关节内侧的主要结构 1 内侧副韧带浅层的上段和下段2 内侧副韧带深层的板股韧带和板胫韧带3 后斜韧带 对膝关节内侧损伤的解剖 生物力学和治疗的探索仍在不断推进 采用定量的方法测
2、定解剖结构以及相关的生物力学试验和数字X线摄影 DR 使得损伤的严重程度从解剖角度而言更加确切 而由此创立的新的重建方法则可能进一步改善手术结果 大多数膝关节内侧结构损伤均为单发 这些损伤在参加体育运动的年轻患者中尤其多见 受伤机制主要包括膝关节外翻暴力 外旋或者在需要屈膝的运动中 如滑雪 冰球 足球等 多个方向的应力联合作用导致损伤 解剖 内侧副韧带浅层 内侧副韧带浅层 通常称为胫侧副韧带 是膝关节内侧最大的结构 该结构在股骨有一个附着点 在胫骨有两个附着点 定量研究显示股骨附着点为卵圆形 平均距离内上髁上方3 2mm后方4 8mm 内侧副韧带浅层向远端延伸 在胫骨有两个止点近端止点 主要以
3、一层软组织覆盖半膜肌腱前头的止点 位于胫骨关节线下方平均12 2mm处 远端止点 较宽 直接附于骨上 距胫骨关节线远端平均61 2mm 恰位于胫骨后内侧嵴稍前方 有研究表明内侧副韧带浅层胫骨上两个独立的附着点使其成为了两个不同的功能组分 后斜韧带 后斜韧带是半膜肌腱远端纤维的延伸 参与组成并加强后内侧关节囊 由附于膝关节的三组筋膜组成 其中以中央臂最为重要 后斜韧带中央臂在股骨上的附着点平均位于腓肠肌结节远端7 7mm前方2 9mm 近来学者们注意到内侧副韧带浅层和后斜韧带是各自独立的结构 虽然对于后斜韧带股骨附着点的描述仍存在很大差异 内侧副韧带深层 内侧副韧带深层主要由关节囊内侧部分增厚而
4、形成 位于内侧副韧带浅层的深面 可分为板股韧带和板胫韧带两部分 图1 B 板股部分的附着点稍呈弧形凸起 在内侧副韧带浅层深面 位于其股骨附着点以远12 6mm 板胫部分较板股部分更短更厚 止于胫骨内侧平台关节软骨缘稍远处 约位于内侧关节线下方3 2mm 距内侧副韧带浅层近侧胫骨止点上方9 0mm 另外有学者也曾报道板股部分的附着点位于内侧副韧带浅层的深面 而板胫部分则在胫骨关节面的稍下方 分型 膝关节内侧损伤有一个被广泛应用的等级评价方法 参照美国医学会 运动损伤命名法标准 而制定 下图 按照该评价系统 单纯I度 少量纤维撕裂 伴有局限性压痛无松弛 单纯II度 局限性压痛 内侧副韧带纤维及后斜
5、纤维部分撕裂 纤维仍然存在一定的张力 伴或不伴有病理性的松弛 单纯III度 表现为外翻应力下可见完全断裂及松弛 详见下图 临床医生可以参照这一评价系统确定其最初的损伤等级 制定治疗计划 手术或非手术 并可作为非手术治疗愈合与否的验证手段 左膝前内侧面观 所示为参照美国医学会 运动损伤命名法标准 制定的损伤等级评价标准 单纯I度损伤表现为局限性压痛无松弛 单纯II度损伤表现为范围更大的压痛 内侧副韧带纤维及后斜纤维部分撕裂 单纯III度损伤表现为完全断裂 在外翻应力下可见松弛 愈合 据研究报道 内侧副韧带浅层血供丰富 其愈合通常遵循经的愈合模式 出血 炎症 修复和重建 但也有与之不同的报道 动物
6、实验显示内侧副韧带浅层的愈合与损伤的位置密切相关 研究的结论认为早期活动可促进内侧副韧带浅层损伤的愈合 改善其生物力学性能 这一结论后来也常常被引用 作为类似的非手术康复计划在人类相关损伤中应用的理论依据 临床生物力学 深入了解膝关节内侧结构的生物力学性能对于明确哪些结构损伤必须进行修复或重建意义重大 生物力学研究显示内侧副韧带浅层主要起到限制膝关节过度外翻的作用 一些研究表明 他们发现外翻稳定性的维持在膝关节的各个屈曲角度 内侧副韧带深层的板股韧带更为重要 而屈膝60 时内侧副韧带深层的板胫韧带则发挥主要作用 另外也有研究表明膝关节屈曲30 至90 时内侧副韧带深层也可对抗外旋扭矩 因此 综
7、合文献中的信息及我们个人的观点 我们认为 对于具备手术修复或重建指征的病例 进行手术治疗时应考虑修复或重建所有受损的膝关节内侧结构 以恢复这些结构相互间正常的负荷分担关系 以上述定量解剖和生物力学研究为基础创立的膝关节内侧解剖重建方法 见下图 通过完全切开暴露内侧副韧带浅层和后斜韧带 以期恢复膝关节正常的稳定性 有研究认为该重建方法可恢复几近于正常的膝关节稳定性 图3图示为膝关节内侧重建方法 左膝内侧面观 内侧副韧带浅层 sMCL 和后斜韧带 POL 分别应用两条移植腱经4个骨隧道进行重建 注意内侧副韧带浅层的近侧胫骨附着点主要通过软组织附于关节线稍下方 术中可将内侧副韧带浅层的移植物缝合到半
8、膜肌的前头进行重建 诊断 病史 患者自述的受伤机制 通常包括膝关节接触性或非接触性的外翻暴力 主诉 通常为膝关节内侧面的疼痛和肿胀 临床评估 见下图 屈膝20 至30 施加外翻应力检查膝关节内侧间隙的宽度 患者的大腿置于检查床上以放松大腿的肌肉 通过足踝部对膝关节施加外翻应力 然后进行触诊检查膝关节内侧间隙的宽度 以确定关节间隙是否存在增宽 B 内侧结构完全损伤在膝关节屈曲30 和90 时都可使外旋异常增加 导致胫骨外旋试验 dialtest 阳性 如图所示 患者的下肢置于90 屈膝位 并与对侧正常的膝关节比对其外旋的程度 示意图 A 和膝关节侧位片 B 显示基线的位置 将X线片与膝关节内侧重
9、建时相关重要结构附着点的解剖位置进行比对 MPFL 内侧髌股韧带附着点 POL 后斜韧带 sMCL 内侧副韧带浅层 DASM 半膜肌腱直头附着点 第1象限 前上 第2象限 后上 第3象限 前下 第4象限 后下 影像学评估 外翻应力位X线片显示左膝内侧副韧带浅层和后斜韧带III度损伤 当临床医生在屈膝20 施加应力时 与正常的右膝相比 内侧关节间隙增宽了7 3mm 质子密度加权MRI显示内侧副韧带浅层和内侧副韧带深层的板胫韧带自其胫骨附着点上撕脱 为新鲜损伤 股骨外上髁可见骨小梁微骨折 这很可能是由压缩暴力所致 箭头所指为内侧副韧带浅层的远端止点 已从胫骨附着点上撕脱 临床疗效 非手术治疗尽管内
10、侧结构的损伤在膝关节韧带中最为常见 而关于其治疗则仍然存在不少争议 以往治疗新鲜的内侧副韧带损伤通常都采用保守疗法 早期制动并在保护下负重 据报道患者最终的疗效良好 总的说来 比较一致的观点是 对于新鲜的单纯I度或II度损伤都可首先进行非手术治疗 因为通常都可获得较好的临床结果 另外有几个康复方案也是可取的 各自都获得了满意的疗效 值得注意的是 临床医生在处理患者时用到的这些治疗方案各不相同 据我们所知 目前还没有一项研究针对特定程度的膝关节内侧损伤 前瞻性地比较不同的康复治疗方法 见附录 因此很难对这些研究进行对比 然而 其所应用的功能锻炼及时限则有很大部分是类似的 手术治疗有研究表明 在新
11、鲜的和陈旧性膝关节外翻不稳中 内侧副韧带浅层和后斜韧带合并损伤的发生率很高 这也提示后斜韧带对于维持膝关节内侧的静态稳定发挥了重要的作用 处理这种合并损伤的手术方法包括对内侧副韧带浅层和后斜韧带的直接修复 一期修复并增强 内侧副韧带浅层胫骨止点前移 鹅足移位 内侧副韧带浅层止点前移伴鹅足移位 以及重建术等 后者目前尚缺乏生物力学研究的支持 对于伤及内侧副韧带浅层 后斜韧带以及内侧副韧带深层的膝关节内侧完全损伤 我们更倾向于解剖重建内侧副韧带浅层和后斜韧带 图3和8 该方法应用两条移植物通过四个骨隧道分别重建膝关节内侧的两个主要结构 通过一个前内侧切口或三个小的膝关节切口显露内侧副韧带浅层和后斜
12、韧带在股骨和胫骨上的解剖附着点 生物力学研究显示 切断内侧结构后 膝关节屈曲30 加载外翻应力时关节间隙的松弛最为明显 因此 正常情况下膝关节屈曲这一角度时内侧副韧带浅层通常是绷紧的 而后斜韧带在膝关节屈曲0 时明显绷紧 同样按照上述的生物力学研究 膝关节屈曲0 时这一韧带限制内旋的作用最为明显 A 术中照片显示经左膝单一前内侧切口暴露内侧副韧带浅层 sMCL 和后斜韧带 POL 在股骨和胫骨的解剖附着点 解剖重建须用到两条相互独立的移植肌腱并建立4个骨隧道 图中植入的内侧副韧带浅层和后斜韧带的股骨端均已固定在其股骨骨隧道中 B 在该图中 内侧副韧带浅层和后斜韧带的移植肌腱沿其各自的解剖路径
13、从缝匠肌筋膜深面穿出 而后斜韧带移植肌腱的远端也已固定在其胫骨骨隧道中 接下来再将内侧副韧带浅层的移植肌腱穿入骨隧道 在屈膝30 位时进行建 手术以后 必须在关节内发生粘连之前尽早开始活动膝关节 重要的一点是术前应告知患者 可能需要等到术后6至9个月才能完全恢复运动 在膝关节重建术后的第一周 避免进行过度的关节活动范围的练习是非常关键的 然而 也必须告知患者在术后的前两周内 膝关节活动范围的练习应在屈曲0 到90 之间 并且术后应该立即佩戴铰链式支具进行简单的力量练习 主要包括股四头肌的等长练习 直腿抬举 伸髋及外展练习等 最初的关节活动范围练习主要是为了防止粘连形成 伸展的范围可达0 但必须
14、避免过伸以及屈曲超过90 否则可能会使移植的肌腱承受过度的张力 术后康复 最初两周过后 如果患者能耐受则可逐渐进行全范围的膝关节屈曲活动 一般推荐重建术后约4个月内不要进行对抗性的或反复的腘绳肌练习 以使关节的水平移位减至最小 而这种水平移位则可能会拉长尚未愈合的移植肌腱 最初6周在保护下进行负重练习 此后可进行闭链运动以强化其功能 并可双上肢抓扶下开始进行下蹲练习 但屈膝应限制在70 以内 以尽可能减少关节的过度移位 告知患者应避免胫骨外旋和内旋 务必向其宣教 在足部固定时不能做肢体的旋转动作 自第7周开始可允许完全负重 此时应特别注意恢复正常的步态 同样 医生也应该注意观察 判断患者是否能
15、耐受完全负重练习以及是否出现渗出 积液 持续的关节腔积液会使股四头肌的功能受到抑制 此时应暂停负重练习 加强力量训练 医生必须密切观察患者的步态 确认其行走的站立期没有出现膝关节过伸和股四头肌废用的情况 另外还有一点也非常关键 患者应避免患足站立时倚靠在外侧的支柱上以图减轻关节的负荷 这个动作实际上会增加膝关节的外翻力矩 甚至可能损伤移植的肌腱 术后16至20周 如果患肢的力量 关节活动及本体感觉都恢复良好 则可以开始进行慢跑 基本的超等长收缩训练和灵活性训练 患者在进行间隙性的慢跑之前 必须能够坚持快走1至2英里 1 6至3 2km 无跛行 且单腿蹲时有足够的运动控制能力 如果患者能够顺利完
16、成这一康复计划 功能测试提示力量恢复满意且客观的临床检查显示膝关节稳定性良好 此时外科医生才可以考虑和患者探讨完全恢复运动 膝关节内侧重建同时还进行了前交叉韧带重建的患者也可采用类似的康复计划 不过完全恢复运动的时间还要更长一些 所谓的Pellegrini Stieda综合征一般都通过正位X线片来诊断 以内侧副韧带股骨附着点附近的韧带内钙化为特征 通常是由于韧带的陈旧性撕裂所致 图9 对于内侧副韧带浅层创伤后异位骨化导致的局部轻到中度疼痛 有报道可采用局部皮质类固醇注射及关节活动范围练习来治疗 而对于更为严重的病例 则可考虑切除钙化的组织并对内侧副韧带的陈旧性撕裂进行妥善处理 有争议的问题 另外一个有争议的问题便是存在的合并损伤 如果膝关节多发的韧带损伤具备一期手术修补或重建的指征 则应该在伤后尽早手术并同期进行交叉韧带重建 否则可能会出现瘢痕组织增生 残留组织回缩以及组织坏死等问题 这不仅会使残余腱性组织的质量下降 也有可能会影响修复手术的效果 此外 对于存在外翻畸形而需要进行重建的患者 手术宜尽早进行 因为一旦变成陈旧性的损伤 重建后移植肌腱被拉出的风险明显增高 为了防止关节腔渗液
