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1、第六章血液及造血系统疾病患者的护理一、概念：血液系统疾病是指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。主要包括各类红细胞疾病、白细胞疾病以及出血性疾病。二、特点多表现为1.外周血中的有形成分（红细胞，白细胞以及血小板）和血浆成分的病理性改变2.机体免疫系统功能低下以及出、凝血机制的功能紊乱。3.出现骨髓、肝、脾、淋巴结等造血组织和器官结构及其功能异常。第一节 概述一、 血液系统的结构、功能、与疾病的关系血液系统由血液和造血器官及组织组成。二、 造血器官及血细胞的生成1.造血干细胞（HSC）：（1）是各种细胞的起始细胞，主要存在与骨髓、外周血、脐血（2）更新与分化是决定骨髓和外周血中各细胞比例的关键所
2、在2.造血微环境（1）是造血干细胞定居、存活、增值、分化和成熟的场所（2）主要由基质细胞、基质细胞分泌的细胞外基质和各种造血调节因子，以及进入骨髓的神经和血管构成。（3）在血细胞生成中，对造血干细胞起着调控、诱导和支持作用。3.造血器官和组织的组成：包括骨髓、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细胞系统。（1）肝脾骨髓：胚胎早期：肝、脾为主要造血器官；出生后4周：骨髓为主要造血器官，约占体重的45%肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），肝脾重新恢复部分造血功能，称为髓外造血。婴幼儿时期，均为红骨髓，造血功能活跃；随年龄增长，除四肢长骨和骨骺（读ho
3、u）端及躯干骨，被黄骨髓取代；在人体需要大量红细胞时（如出血或溶血），黄变红（2）淋巴系统（3）单核吞噬细胞三、血液组成及血细胞的生理功能血液主要由血液中的细胞成分和血浆构成。血浆占血液容积的55% 淡黄色透明液体，运输血细胞、运输养料和废物。血液成分占45%，包括红细胞（男500万 女420万）、白细胞（0.5万1万）、血小板（10万30万）。1.血细胞的组成及其生理功能(1)血细胞包括红细胞、白细胞和血小板(2)成熟红细胞具有结合和输送O2和CO2的功能(3)中性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用(4)T、B淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免疫功能(5)血小板主要参与机体的止血和凝血过程四、
4、血液病的分类1.红细胞疾病如各种贫血、红细胞增多症。2.粒细胞疾病如粒细胞缺乏症、类白血病反应3.单核和吞噬细胞疾病：如单核细胞增多症 组织细胞增多症4.淋巴细胞和浆细胞疾病: 各类淋巴癌、急慢性淋巴细胞白血病，浆细胞病，骨髓癌5.造血干细胞疾病：再生障碍性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 6.脾功能亢进7.出血性和血栓性疾病：弥散性血管性凝血、血管性紫癜等五、护理评估1.病史（1）患病情况和治疗经过（2）既往病史、家族史、个人史、过敏史（3）心理和社会支持状况2.身体评估（1）一般情况5）体位 重症贫血并发贫血性心脏病、心力衰竭半坐卧位 慢性粒细胞白血病脾大或脾栓塞半坐卧位、屈膝仰卧位、左侧卧位
5、（3）浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大是多种恶性血液病的常见体征（4）五官检查：口腔是血液病病人继发感染最常见的部位 局部粘膜血疱形成是严重出血倾向的征兆之一（5）胸部检查：胸骨中下段压痛叩击痛是急性白血病的重要体征之一（6）腹部检查：腹部包块常见于淋巴癌 巨脾是慢性粒细胞性白血病的特征3.实验室及其他检查（1）血象检查：是临床血液病诊断和病情观察最基本的实验室检查方法HB男120169g/L 女110150g/LRBC男 （4.05.5）x1012/L 女 （3.55.0）x1012/LWBC（4.010.0）x109/LPT 血小板计数（100300）x109/L网织红细胞计数绝对值（7723）
6、x109/L1）红细胞计数和血红蛋白计数：主要用来评估病人有无贫血及严重程度2）白细胞计数及分类：主要用于病人有无感染及其原因的判断大于10x109/L，白细胞增多，常见于急性感染、白血病等小于4x109/L，白细胞减少，以中性粒细胞减少为主当中性粒细胞绝对值小于1.5x109/L称粒细胞减少症。当中性粒细胞小于0.5x109/L称粒细胞缺乏症3）网织红细胞计数：有助于贫血种类的鉴别和治疗效果的判断增多，表示骨髓红细胞增生旺盛，可见于溶血性贫血、急性失血性贫血、或贫血治疗有效后减少，表示骨髓造血功能低下，常见于再生障碍性贫血4）血小板计数：是出血性疾病的首选筛查项目之一。小于50x109/L，
7、病人即有出血症状，见于再生障碍性贫血、急性白血病、特发性血小板减少性紫癜等大于400x109/L，血小板增多，可见于原发性血小板增多症、慢性粒细胞早期（2）骨髓细胞学检查：主要用于了解骨髓造血细胞生成的质和量的变化，血液病确诊的必要手段。1）骨髓涂片（骨髓象）：粒红比例（G/E）为最常用的评价指标2）血细胞化学染色（3）免疫学、细胞遗传学及分子生物学检查：主要用于恶性血液病的临床诊断和分型（4）其他：止、凝血功能检查溶血试验及血红蛋白电泳检测血清蛋白及血清铁检测（5）影像学检查五、血液病病人常用的护理诊断/护理问题1.活动无耐力2.有损伤的危险：出血3.营养失调：低于机体需要量4.有感染的危险
8、5.疼痛6.焦虑/恐惧/抑郁7.知识缺乏潜在并发症1.贫血性心脏病、心衰2.颅内出血3.尿酸性肾病4.急慢性肾衰竭5.化疗药物的不良反应第二节 血液系统疾病常见症状体征的护理（出血 发热 贫血）一、出血或出血倾向1.出血定义：指机体自发性多部位出血和（或）血管损伤后出血不止。2病因及发病机制正常为100-300 109/L，低于50 109 /L可出现出血症状，低于30 109/L时应警惕颅内出血（1）血小板异常 （数目减少、功能异常）（2）血管壁异常 （毛细血管脆性或通透性增加）（3）凝血异常 （凝血因子缺乏、抗凝血物质增加）3.护理评估（1）病史（2）身体评估（3）实验室检查及其他检查【束
9、臂试验阳性。新出血点超过20个】4.常用护理诊断/问题（1）有受伤的危险：出血 与血小板减少，凝血因子缺乏，血管壁异常有关（2）恐惧 与出血量大或反复出血有关5.护理措施和依据有受伤的危险：出血1）病情观察： 出血观察 有无诱发或加重出血的各种危险因素存在 病人的自觉症状 实验室检查结果2）饮食： 易消化软食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物 防止便秘3）活动： 出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制； 若血小板计数50 109/L，应减少活动，增加卧床休息时间； 严重出血或血小板计数20 109/L者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理4）皮肤出血的预防与护理：重点在于避免人为的
10、损伤而导致或加重出血 保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软； 避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤； 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗； 勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须； 各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。5）口腔、牙龈出血的预防与护理： 指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙； 进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤； 牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血
11、； 用生理盐水或1%过氧化氢清楚口腔内陈旧血块。6）鼻出血的预防与护理： 防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在50%-60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏； 避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部； 少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷； 出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入。7）关节腔出血或深部组织血肿预防与护理： 减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动； 一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息； 关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测
12、量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血； 出血停止后，改为热敷。8）眼底及颅内出血的预防与护理： 避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等； 若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛； 若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，做好急救配合工作；9）颅内出血的抢救配合与护理措施（1）立即去枕平卧，头偏向一侧（2）保持呼吸道通畅（3）吸氧（4）迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血（5）头置冰袋（6）注意
13、观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化自测题（一）单选题1嗜酸性粒细胞的主要生理功能是：（ ）A、运输气体 B、产生抗体 C、吞噬异物 D、抗过敏、抗寄生虫 E、释放组胺及肝素2鼻出血的护理措施哪项不妥？（ ）A、可用干棉球塞住鼻腔压迫止血 B、使用冰袋放在前额部，以促进血管收缩C、出血不止可用油纱条作后鼻孔填塞术 D、术后定时用无菌石蜡油滴入，使粘膜湿润E、嘱患者可用手挖鼻痂，以防呼吸不畅（二）多选题1下列有关高热病人饮食护理正确的是：（ ）A、进食高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食B、可少量多餐，多饮水C、出汗多时应补充含糖饮料D、必要时遵医嘱静脉补液E、发热时每日液量以300
14、0毫升左右为宜2凝血因子缺乏引起的出血多表现为：（ ）A、皮肤、粘膜瘀点、瘀斑 B、关节腔出血 C、内脏出血 D、肌肉血肿 E、颅内出血二、发热1.发热常见症状：持续时间长、热型不一、一般抗生素治疗效果不理想的特点2病因及发病机制 白细胞质与量的减少营养不良抵抗力下降癌性发热1）饮食：2）活动：3）病情观察：4）出血的预防与护理：5）输血或用药的护理6）心理护理3.护理评估（1）病史 热度、热型特点 有无感染的诱因 有无感染灶的临床表现（2）身体评估 观察病人的生命体征，尤其是体温 有无与感染有关的体征及特点（3）实验室及其他检查 血常规、尿常规及胸部x线检查有无异常细菌培养4.常用护理诊断/问题体温过高 与感染、肿瘤细胞释放内源性致热因子有关5.目标 体温能得到有效控制，逐渐降至正常范围6.护理措施及依据体温过高（1）发热护理1）休息2）补充营养及水分 摄取足够水分，每天至少2000ml3）降温 冰敷前额及大血管经过的部位，32-34度温水擦浴，4度冰盐水灌肠等4）病情观察与诊治配合 严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱 简述血液病病人高热时降温的护理措施答：1）指导病人摄取足够的水分，必要时可遵医嘱补充液体；2）冰敷前额及大
