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1、腹痛的诊断与鉴别诊断 主讲人 霍丽娟教授山西医科大学第一医院消化内科主任 课时安排 2节教学课型 理论课教学目的要求 掌握 腹痛的病因 发生机制及特点 临床表现及体征熟悉 诊断思路了解 伴随症状 第一部分 第二部分 第四部分 第七部分 第三部分 第五部分 第六部分 腹痛的定义 腹痛 abdominalpain 是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变或全身性疾病 表现为腹部的疼痛 是腹部一种难以形容的不适感 腹部范围及体表标志 上起横膈 下至骨盆 前面及侧面为腹壁 后面为脊柱及腰肌 包含腹壁 腹膜腔 腹腔脏器等 腹部体表分区 四分区法 通过脐做一水平线和一垂直线 将腹部分为右上腹 右下腹 左上
2、腹和左下腹四区 腹部体表分区 九分区法 上面的水平线为两肋弓下缘连线 下面的水平线为两侧髂前上棘连线 两条垂直线分别为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线 腹部体表分区 右上腹部 肝 胆囊 胃幽门部 十二指肠 小肠 胰腺头部 右肾 右肾上腺 结肠肝曲 升结肠 部分横结肠 腹主动脉 大网膜 右下腹部 盲肠 阑尾 部分升结肠 小肠 右输尿管 胀大的膀胱 淋巴结 女性右侧卵巢和输卵管 增大的子宫 男性右侧精索 左上腹部 肝左叶 脾 胃 小肠 胰体 胰尾 左肾 左肾上腺 结肠脾曲 部分横结肠 腹主动脉 大网膜 左下腹部 乙状结肠 部分降结肠 小肠 左输尿管 胀大的膀胱 淋巴结 女性左侧卵巢和输卵管
3、 增大的子宫 男性左侧精索 右上腹部 肝右叶 胆囊 结肠肝曲 右肾 右肾上腺 部分十二指肠 右侧腹部 升结肠 空肠 右肾下部 右下腹部 盲肠 阑尾 回肠下端 淋巴结 女性右侧卵巢及输卵管 男性右侧精索 上腹部 肝左叶 胃幽门端 十二指肠 大网膜 横结肠 胰头和胰体 腹主动脉 中腹部 大网膜 横结肠 十二指肠下部 空肠和回肠 输尿管 腹主动脉 肠系膜及其淋巴结 下腹部 回肠 乙状结肠 输尿管 胀大的膀胱 女性增大的子宫 左上腹部 脾 胃 结肠脾曲 胰尾 左肾 左肾上腺 左侧腹部 降结肠 空肠或回肠 左肾下部 左下腹部 乙状结肠 淋巴结 女性左侧卵巢及输卵管 男性左侧精索 四区法 九区法 腹痛的机
4、理 大脑皮质相应感觉区 腹痛的机理 腹痛的神经传导 腹痛分类 按发病 急性 发病急 病情重 变化快慢性 起病慢 病程长 间歇性按科别 内科 如急性胃肠炎 急性胰腺炎 先发热后腹痛 儿科 如肠梗阻 胆道蛔虫症妇科 如异位妊娠 附件炎外科 如急性阑尾炎 胆石症等急腹症 先腹痛后发热 按性质 器质性 如胃肠道肿瘤 腹膜炎功能性 如胃肠神经症 肠易激综合征 腹痛的发生机制 内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制例 阑尾炎 腹痛的发生机制 牵涉痛的发病机制是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段 引起该节段支配的体表部位疼痛 常见患病脏器牵涉痛部位 患病脏器牵涉痛部位胃 胰左上腹 肩胛间肝
5、 胆右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部 大腿内侧阑尾炎上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂 颈或下颌部 图腹痛放射区 急性腹痛病因 1 腹腔器官急性炎症 急性胃炎 急性肠炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎 急性胆囊炎 腹痛病因 2 空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻 肠套叠 肠道蛔虫症 泌尿系结石 3 脏器扭转或破裂 肠扭转 卵巢扭转 肝破裂 脾破裂 异位妊娠 异位妊娠 肝破裂 肠扭转 4 腹膜炎症 胃肠穿孔 自发性腹膜炎 5 腹腔内血管阻塞 夹层腹主动脉瘤 门静脉血栓 缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤 6 腹壁疾病 腹壁挫伤 脓肿 带状疱疹 7 胸腔疾病致牵涉病 心绞痛 心肌梗死 急性心包炎
6、胸膜炎 8 全身性疾病 腹型过敏性紫癜 糖尿病酸中毒 尿毒症 铅中毒 慢性腹痛的病因 1 腹腔内脏器的慢性炎症 慢性胃炎 慢性病毒性肝炎 慢性胰腺炎 炎症性肠病等 2 腹腔脏器张力增加 胃痉挛 胃肠 胆道运动障碍等 3 胃 十二指肠溃疡 4 包膜张力增加 肝淤血 肝脓肿 肝癌等 5 中毒与代谢障碍 铅中毒 尿毒症等 6 肿瘤压迫与浸润 肝癌 胃癌7 胃肠神经功能紊乱 胃神经官能症 肠易激综合征等 诊断思路 迅速作细致的病史询问 体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查 综合全面材料进行分析 确定病变的部位 性质和病因 作为治疗的依据 一 询问病史 1 既往史 胃十二指肠穿孔 常有溃疡
7、病史或相关症状 粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史 有时需要仔细询问 宫外孕破裂有停经史铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史 腹部慢性疾患可引起急性发作 2 年龄和性别 年龄 幼年腹痛以肠道病变为常见 如肠套叠 肠蛔虫症 青壮年以消化性溃疡 阑尾炎较多发 中老年则考虑胆石症 恶性肿瘤及心血管疾病 性别因素 女性应注意盆腔器官疾病 如卵巢囊肿扭转 异位妊娠 胆石症多见于肥胖女性 消化性溃疡 肝癌以男性为主 3 腹痛部位 最先出现的腹痛部位 常是病变所在部位 如消化性溃疡 胆囊炎 胆石症 胰腺炎等 腹痛开始部位和病变部位不一定符合 如急性阑尾炎的转移性右下腹痛 固定性压痛点
8、对确定病变部位有重要意义 如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛 但压痛仍以右下腹明显 某些急性腹痛有特定部位的放射痛 对诊断有一定的参考价值 3 腹痛部位 4 腹痛性质及程度 肠绞痛intestinalcolic胆绞痛biliarycolic肾绞痛renalcolic 5 腹痛诱发和缓解因素 6 发作时间 7 伴随症状 8 与体位的关系 二 体格检查 全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值 包括体温 脉搏 呼吸 血压 面容 表情 神志 体位 心肺等 腹部检查视频 体格检查 腹部检查 视诊 腹部呼吸运动 皮肤 手术疤痕 静脉怒张 腹部外形 隆起 凹陷 蠕动波 肠型 腹股沟 外生殖器 会阴 触诊 是腹部最
9、重要的检查方法 由非痛部位痛处 由浅深 腹膜刺激征 肌紧张 叩诊 叩痛最明显部位往往是病变部位 听诊 右下腹近脐部 1分钟 5分钟肛门指诊 可提供重要线索 三 实验室检查 一 血常规白细胞计数及分类增高提示感染性疾病 红细胞与血红蛋白进行性下降 提示为内脏出血 二 生化检查急性胰腺炎时血淀粉酶升高 有时酶改变与病情不一定成正比 血糖升高 二氧化碳结合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒 铅中毒血铅含量增高 三 大便检查急性细菌性痢疾 肠套叠 溃疡性结肠炎 肠肿瘤等 可见红细胞和脓细胞 胆道蛔虫症 蛔虫性肠梗阻可见虫卵 四 尿常规血尿常示尿道结石 尿糖 尿淀粉酶升高提示胰腺炎 尿胆红素阳性 可能为梗阻
10、性黄疸 阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断 四 腹部B超 对肝胆胰疾病 尿路结石 卵巢囊肿有一定参考价值 如胆系结石 胆总管宽度 胆囊大小和壁厚度 粗糙程度等 胰腺大小 包膜清晰度 周围积液 腹部包块为囊性或实性 腹主动脉瘤 是判断腹腔积液最简便的方法 五 腹腔穿刺 适用于诊断原因未明的腹腔积液 内脏出血 腹膜炎 急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大 穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血 血性液体见于溃疡穿孔 出血坏死性胰腺炎 肠系膜梗塞或血栓形成 晚期癌肿等 粪臭性脓液见于肠穿孔 阑尾穿孔和腹腔脓肿等 六 心电图 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断 应注意早期心电图可能未出现心梗改变 应结合临床症状
11、酶学检查并进行动态心电图监测 治疗措施 痛者应查明病因 针对病因进行治疗 有些如绞窄性肠梗阻 胃肠道穿孔 坏死性胰腺炎 急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗 腹痛的一般治疗包括 1 禁食 输液 纠正水 电解质和酸碱平衡的紊乱 2 积极抢救休克 3 有胃肠梗阻者应予胃肠减压 4 应用广谱抗生素以预防和控制感染 5 可酌用解痉止痛剂 除非诊断已经明确应禁用麻醉止痛剂 6 其他对症治疗 代表性疾病 1 急性胃肠炎腹痛以上腹部与脐周部为主 常呈持续性急痛伴阵发性加剧 常伴恶心 呕吐 腹泻 亦可有发热 体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛 多无肌紧张 更无反跳痛 肠鸣音稍亢进 结合发病前可有不洁饮食吏不难
12、诊断 2 胃 十二指肠溃汤 3 胃 十二指肠穿孔原有胃 十二指肠溃疡病史或有类似症状 临床症状 突然发生中上腹部烈痛 如刀割样 并迅速扩展至全腹 体征 检查时全腹压痛 腹肌紧张 呈 板样强直 有反跳痛 肠鸣消失 出现气腹和移植性浊音 肝浊音区缩小或消失则提示为胃 十二指肠穿孔 辅助检查 腹部X线平片证实膈下有游离气体 腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定 4 胃癌 多见于40岁以上的男性 其病因及发病机制尚不十分清楚 临床表现 早期上腹部隐痛或不适 晚期出现剧痛 疼痛无规律性及节律性 伴乏力 食欲减退 腹胀 消瘦贫血等 体征 上腹部压痛 1 3患者可触及质硬 不规则 有触痛的包块 辅助检查 诊断依据
13、胃镜检查及活组织检查 发现癌细胞有确诊价值 5 急性阑尾炎中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点 可伴发热与恶心 检查可在麦氏点有压痛 可有肌紧张 为阑尾炎的典型体征 结合白细胞总数及中性粒细胞增高 急性阑尾炎的诊断可以明确 6 胆囊炎 胆结石多见于女性 发病年龄以20 40岁最多 感染细菌以大肠埃希杆菌为主 多因进食多脂食物或受凉而诱发 临床表现 持续性右上腹剧痛 间歇性加重 向右肩及右背部放射 伴有寒战 发热 恶心呕吐等 体征 有40 50 的患者出现皮肤黏膜黄染 大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张 有1 3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊 Murphy征阳性 辅助检查 白细
14、胞及中性粒细胞增高 B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断 胆道手术后 胆肠吻合 胆囊切除 7 急性胰腺炎起病急 多有饮酒 暴饮暴食 高脂餐及精神激动等诱因 临床表现 持续性中上腹或左上腹剧痛 并向左后腰部放射 疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻 伴有发热 恶心 呕吐 呕吐于腹痛发作不久出现 较剧烈 但不持久 少数出现黄疸 重症者出现呼吸及循环衰竭 体征 上腹部压痛 反跳痛及局限性肌紧张 以左上腹部为明显 有时可有移动性浊音 辅助检查 血白细胞和中性粒细胞升高 血清 尿淀粉酶升高 另外 血糖增高 血钙下降 B超CT检查可见胰腺肿大 有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水 腹水淀粉酶增
15、高等均可有助于诊断 腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大 白色箭头 尤其是胰头 治疗后显示先前的胰脏炎症和病灶周围水肿完全消除 白色箭头 8 肠梗阻肠梗阻可见于各种年龄的中患者 儿童以蛔虫症 肠套叠等引起的为多 成人以疝或肠粘连引起的多 老人则可由结肠癌等引起 临床症状 肠梗阻的疼痛多在脐周 呈阵发性绞痛 伴呕吐与停止排便排气 体征 可见肠型 腹部压痛明显 肠鸣音亢进 甚至可闻 气过水 声 辅助检查 X线平片检查 若发现肠腔充气 并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立 肠梗阻 肠胀气 肠梗阻 左上腹肠曲 9 腹腔脏器破裂常见的有因外力导致的脾破裂 肝癌结节因外力作用或自发破裂 宫外孕的自发破裂等 发
16、病突然 持续性剧痛涉及全腹 常伴休克 检查时多发现为满腹压痛 可有肌紧张 多有反跳痛 常可发现腹腔积血的体征 腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂 宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位 常有阳性结果 实时超声检查 甲台蛋白化验 CT检查 妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断 10 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎的病因及发病机制目前仍未完全阐明 好发年龄为20 30岁 男性稍多于女性 临床表现 腹痛 腹泻 腹泻为早期症状 反复发作 经久不愈 每天数次至十数次 多伴有里急后重 或腹泻与便秘交替出现 粪便有脓血和黏液 腹痛常位于左下腹或下腹部呈阵发性痉挛性绞痛 排便后减轻 在发作期腹痛加剧 缓解期可无腹痛或仅轻微腹痛 可伴有消瘦 贫血 体力下降 体征 腹部检查有左下腹或全腹压痛 无反跳痛及腹肌紧张 辅助检查 血常规检查血红蛋白降低 粪常规为血 脓和黏液便 X线钡灌肠检查 早期可发现黏膜呈颗粒样改变 后期出现肠管呈铅管样僵硬 短 结肠袋消失等 结肠镜检查可明确病变范围 严重程度 黏膜活检有诊断价值 11 克罗恩病 节段性肠炎 一种慢性 复发性 肉芽肿性肠炎 发病多在21 40岁 临床
