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1、陈佰义中国医科大学附属第一医院感染病科辽宁省医院感染管理质控中心Chenbaiyi63 经验性抗感染治疗 药物选择的基本原则与临床实践 抗感染药物发展简史 1929AlexanderFleming发现青霉素 HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素 用于动物试验 青霉素首次用于救治战伤患者 拯救了许多人的生命 1950 s大量抗生素用于临床 AposterfromWorldWarII dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecou
2、ntrytoaidthehealthofthesoldiersatwar DiscoveryofAntibacterialAgents CycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycin Imipenem 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 PenicillinProntosil CephalosporinC EthambutolFusidicacidMupirocinNalid
3、ixicacid OxazolidinonesCecropin Fluoroquinolones Neweraminoglycosides Semi syntheticpenicillins cephalosporins Newercarbapenems Trinems Syntheticapproaches Empiricscreening Newermacrolides ketolides Rifampicin Rifapentine Semi syntheticglycopeptidesSemi syntheticstreptogramins NeomycinPolymixinStrep
4、tomycinThiacetazone Chlortetracycline Glycylcyclines Minocycline Chloramphenicol Closethebookoninfectiousdisease Infectiousdiseasewillbewithusfortheforeseeablefuture USSurgeonGeneralWilliamStewart 1969 HarvardMedicalSchoolMaryWilson 1998 抗生素时代感染仍是人类健康的重要威胁 IIIIIIII 新出现或 再出现 的感染性疾病emergingandre emerg
5、inginfectiousdiseases 新病原体不断出现 HIV AIDS Ebola Hantavirus新型肝炎 新型克 雅病 疯牛病 肠杆菌O157 霍乱O139环孢子菌病 隐孢子菌病 人类Ehrlichosis 老病卷土重来 肺结核 疟疾 鼠疫 霍乱 黄热病 登革热和登革出血热 免疫缺陷人群不断增加 机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎 细菌耐药愈演愈烈 PRSP MRSP MRSA MRSE VRE VISA VERA ESBL ampC SSBL 金属酶 MDR结核菌 美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元 临床关注的耐药问题ResistancesofClinicalConcerns
6、 革兰阳性细菌金匍菌 MRSA VISA VRSAVRE 地理上差别 肺炎链球菌 青霉素和喹诺酮耐药革兰阴性细菌肠杆菌科 ESBLs喹诺酮 头孢菌素 青霉素类 氨基糖苷类碳青霉烯类非发酵菌 假单孢菌 不动杆菌 喹诺酮 头孢菌素 青霉素类 氨基糖苷类 碳青霉烯类 Antibioticresistance geneticevents Susceptiblebacteria SelectionforAntimicrobial ResistantStrains 抗生素选择压力 耐药菌的播散 寻找新的抗感染药物 新药越来越少 限制人以外 畜牧业 使用 减少对人类的影响 加强抗感染药物的临床管理 分级和分
7、线 合理使用抗感染药物 加强医院感染的控制 减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策 MeasurestoResistance 减少抗生素选择性压力 抗感染药物的临床应用 治疗性应用 经验治疗 因无法确定感染的微生物 推断可能的病原体 参考本地区药敏监测结果 故抗生素必须覆盖所有可能的微生物 常选用联合治疗或单一广谱抗生素 治疗性应用 目标治疗 确定了病原体 选用窄谱 低毒性的抗生素 预防性应用 Fightinginfectioninthefirsthours RapidtestsWhenavailable Gramstain Startadequateantibioticcoverage w
8、ithin1hour TillouAetal AmSurg2004 70 841 4 Drainpurulentcollection SamplingIncludinginvasiveprocedureswhenneeded BAL 经验性治疗和目标治疗的统一留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗目标治疗 FactorsSelectedbyMultivariateAnalysisIndependentlyRelatedtoMortality LeroyOIntensiveCareMed1995 21 24 31 ImportanceofAdequateandAppropriateAnti
9、microbialTreatment Adequateantimicrobialtreatment Mortality Increased Decreased Inadequateantimicrobialtreatment Ongoingbacterialproliferationandinflammationselectionofdrug resistantmicroorganisms Ewigetal Thorax2002 57 366 EffectofEarlyAdministrationofAntibioticsonOutcomes HouckPMetal ArchInternMed
10、2004 164 637 44 EarlyAdministrationofAbxsignificantlydecreasemortalityandLOS Startempiricalantibiotictherapyassoonaspossible 慢性咳嗽和黄痰 原因 哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症 急性发热 WBC不高 淋巴增高 无感染灶 病毒 WBC增高 中性粒增高 核左移 可能细菌 部位 病原体 原发性菌血症 慢性发热 IE 布病 慢性感染灶 结核病 非感染性发热药物热 风湿病 恶性肿瘤 正确诊断是正确治疗
11、的前提 发热的诊断与鉴别诊断 CryptogenicOrganizingPneumonia InfectiousDiseasesExpertResources InfectiousDiseasesSpecialists OptimalPatientCare InfectionControlProfessionals HealthcareEpidemiologists ClinicalPharmacists ClinicalPharmacologists SurgicalInfectionExperts ClinicalMicrobiologists 选择哪种抗菌药物 whichantibiot
12、ic 感染部位的常见病原学 possiblepathogensonsiteofinfection 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 antibioticsrequirement 抗菌谱 组织穿透性 耐药性 安全性 费用考虑药代动力学 药效动力学 PK PD 考虑病人生理和病理生理状态 physiologicandpathophysiology 高龄 儿童 孕妇 哺乳 advancedage children pregnantwomen breastfeeding 肾功能不全 肝功能不全 肝肾功能联合不全 renal hepticdysfunction combined 其它因素 othercon
13、siderations 杀菌和抑菌 单药和联合 静脉和口服 疗程 cidalvsstatic monovscombination IVvsPO duration 经验性抗感染治疗 合理选择药物 considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy 培养结果前依据基本信息选择抗感染药物choosingAbxbeforecultureresult感染部位和可能病原体的关系associationofpathogenwithsiteofinfectionGram染色结果 与上述病原体是否符合 Gramstain inaccordancewithsusp
14、ectedpathogen 某些病原体易于造成某些部位的感染Somepathogeneasilycausesomesiteofinfection 经验性抗感染治疗 药物选择 considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy 不同感染部位的常见感染性病原体Possiblepathogensonsiteofinfection 注意特殊修正因子 特别是先期抗菌药物对细菌学的影响 不同感染部位的常见感染性病原体Possiblepathogensonsiteofinfection 关注特殊病原体 肺孢子菌肺炎 免疫缺陷 相对特异临床 积极病原学检查
15、重症军团菌肺炎发热 少痰多肺叶 多肺段受累肺外表现 抗菌谱 coverage 通读药物说明书和相关资料组织穿透性 tissuepenetration 抗菌药物的特性 antibioticitself 脂溶性 lipidsolubility 分子量 MW 组织特性 血运 炎症 tissueitself bloodsupplyandinflammation 急性感染 慢性感染 acutevschronicinfection 细胞内病原体 intravsextracellullarpathogen 体内特殊生理屏障 physiologicbarriers 血脑屏障 血胰屏障 胎盘屏障等耐药性 res
16、istance specificallylocalresistance 参考代表性资料 依靠当地资料安全性 safetyprofile 药物本身 制剂 工艺 杂质费用 效益 cost effectiveness 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗 药物选 能够覆盖可能病原体的抗菌药物 Abxrequirements 血脑屏障 多数抗菌药物脑脊液浓度很低脂溶性溶性较高 非极性 蛋白结合率低者易通过血脑屏障炎症时血脑屏障通透性可增加 体内特殊生理屏障 胎盘屏障 几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物 氯霉素 氨基糖苷类 四环素类 磺胺类 氟喹诺酮类 利福平等 抗菌药物在脑脊液中分布 骨组织分布 氟喹诺酮类 磷霉素类 林可霉素 克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度前列腺分布 氟喹酮类 大环内酯类 SMZ TMP 四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度浆膜腔和关节腔 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中 但若有包裹性积液或脓腔壁厚者 有时需腔内局部注入药物 体内特殊生理屏障 抗菌谱 coverage 通读药物说明书和
