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1、靶控输注（TCI）入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI靶控输注（Target Controlled Infusion TCI) 是根据不同静脉麻醉药的药代动力和药效学，以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况，通过调节相应的目标血药浓度以控制麻醉深度的计算机静脉给药方法。入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI 1983年Schutler首先采用BET方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉，即先注射负荷量(Bolus)，再根据药物从机体排除的速率(Elimination)与药物从中央室向周边室转运的速率(Transfer)，向中央室补充给药。研究发现，与血
2、药峰浓度相比，临床效应有滞后现象，于是引出了效应室的概念。入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI房室模型效应室 房室模型是将体内药物转运和分布特性相似的部分抽象看成一个房室。经过适当的数学处理，用药代学参数来反映药物分布及代谢特性的方法。入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI房室模型效应室 认为机体有一个处于中心的房室（中央室），药物首先进入中央室，并在中央室和其他外周各室之间进行药物分布和转运。中央室代表血流丰富的，药物能迅速混合的部分如心脏或肺循环；外周室则代表内脏或肌肉及脂肪组织。理论上讲，房室越多，越符合生理特征，但是过多的房室会增加数学计算的复杂性
3、，而采用二室或三室模型均可以对静脉麻醉药达到满意的描述。入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI BET方案方案：采用二室线性药代动力学模型，：采用二室线性药代动力学模型，为达到一定的目标血药浓度，首先快速推为达到一定的目标血药浓度，首先快速推注一个剂量（注一个剂量（bolus B；又称负荷量又称负荷量loading dose），），然后为补偿因消除然后为补偿因消除（elimination；E）和向外周室转运和向外周室转运（transfer；T）引起的血药浓度下降，以引起的血药浓度下降，以持续输注方式向中央室补充药物。持续输注方式向中央室补充药物。入科培训）入科培训）2222靶
4、控输注靶控输注TCITCI 1985年Alvis根据药物的药代动力学三室模型，以血浆药物浓度为靶浓度设计了以计算机控制的静脉输注系统（computer assisted continous infusion, CACI）。TCI可以依据手术刺激强度和病人的反应随时调节血药浓度或效应室浓度。当重新设置较高靶浓度时，输注速度则加快，而降低靶浓度时，将会停止输注，待达到靶浓度后，再以适当输注速度维持靶浓度。这样可维持一个稳定的、符合临床要求的血浆或效应室浓度。入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI单次注药后三室模型的血浆浓度变
5、化单次注药后三室模型的血浆浓度变化在快速分布相，药物从中央室（V1）向快速周边室（V2）、慢速周边室(V3)和体外转运。 在慢速分布相，药物从V2向V1，以及从V1向V3和体外转运。在终末相，药物从V2和V3向V1转运，从V1排出return入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI的理论基础的理论基础三室模型药物三室模型药物 负荷量负荷量=Cther V 维持速率维持速率 =Cther Vc (K10+K12 e-K21 t+K13 e-K31 t)上述计算方法编入微处理器程序，上述计算方法编入微处理器程序，TCI系统系统不断计算预计浓度，并与靶浓度进行比较，不断计算预计
6、浓度，并与靶浓度进行比较，输入速率相应地不断改变，以减少预计药输入速率相应地不断改变，以减少预计药物浓度波动物浓度波动入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI的理论基础的理论基础- 理论上构想理论上构想TCI：提供满足麻醉深度所需要的目标血药浓提供满足麻醉深度所需要的目标血药浓度度根据麻醉深度反馈信息，经计算机识别根据麻醉深度反馈信息，经计算机识别处理，再发出指令，控制给药。处理，再发出指令，控制给药。属于环路的控制系统。属于环路的控制系统。入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI的理论基础的理论基础-临床构想临床构想根据药物的处置函数，用积分的方法
7、计算每一个时点的给药速率，并按照此速率进行给药，可以较快达到并维持麻醉所需的稳态血药浓度利用群体参数推断个体参数，实现给药个体化给药量不依赖机体的反馈信息，属于开环控制入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI的评价指标的评价指标l lTCITCI的评价指标的评价指标 执行误差（执行误差（PEPE）的百分数：）的百分数： ，其中，其中CmCm为实测血药浓度，为实测血药浓度，CpCp为预期血药浓度。为预期血药浓度。 偏离性偏离性(bias)(bias)：用执行误差的中位数（：用执行误差的中位数（MDPEMDPE）表示。）表示。对于第对于第i i个病例：个病例：MDPEi=me
8、dian PEij,j=1,NiMDPEi=median PEij,j=1,Ni，NiNi为第为第i i个病历的血样标本总数。个病历的血样标本总数。MDPEMDPE的计算中偏高的计算中偏高与偏低的数值互相抵消，所以它代表系统偏离预期与偏低的数值互相抵消，所以它代表系统偏离预期浓度的误差。浓度的误差。1020%1020%的偏离性是临床可以接受的范的偏离性是临床可以接受的范围。围。 入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI的评价指标的评价指标计算浓度实测浓度无偏离有意义偏离偏离性偏离性- -执行误差的中位数（执行误差的中位数（MDPE）表示）表示入科培训）入科培训）2222靶
9、控输注靶控输注TCITCITCI的评价指标的评价指标精确度（precision）：用执行误差绝对值的中位数（MDAPE）来衡量。是所有实测浓度与预期浓度的误差。对于第i个病例：，Ni为第i个病例的血样标本总数。其值越小，表明系统的精确度越高。20%30%的精确度是临床可以接受的范围。入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI计算浓度实测浓度精确度精确度- -执行误差绝对值的中位数（执行误差绝对值的中位数（MDAPE）表示）表示分散小分散小(No Bias)分散大分散大(No Bias）TCI的评价指标的评价指标入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI的评价指
10、标的评价指标分散度分散度- - -对一段时间内的对一段时间内的PE绝对值绝对值（APE）作线性回归的斜率。代表一定时）作线性回归的斜率。代表一定时间内的执行效果的稳定性间内的执行效果的稳定性摆动摆动- - -用中位绝对偏差（用中位绝对偏差（MDADPE），），即执行误差相对即执行误差相对MDPE的偏差绝对值的中位的偏差绝对值的中位数表示，它代表执行误差的易变性数表示，它代表执行误差的易变性入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI的优点的优点1. 使用便利（实践方面）使用便利（实践方面）操作简单操作简单易于输注达到麻醉水平易于输注达到麻醉水平显示计算的血药浓度显示计算的血药
11、浓度显示计算的效应部位药物浓度显示计算的效应部位药物浓度预测病人清醒时间预测病人清醒时间自动补偿中断的药物输注自动补偿中断的药物输注省去计算所需时间省去计算所需时间入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI的优点的优点2易于调控麻醉（理论方面）易于调控麻醉（理论方面）能很好控制麻醉深度能很好控制麻醉深度麻醉过程平稳麻醉过程平稳呼吸、循环功能稳定呼吸、循环功能稳定3其它其它可携带可携带有数据储存和提取功能有数据储存和提取功能麻醉过程中可设置文件记录麻醉过程中可设置文件记录入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI TCI TCI系统的硬件包括输注泵、控制系统的硬
12、件包括输注泵、控制输注泵运转的微机以及当微机发生输注泵运转的微机以及当微机发生错误时关闭系统的安全机制。软件错误时关闭系统的安全机制。软件包括药动学模型以及与药物输注有包括药动学模型以及与药物输注有关的特殊参数。关的特殊参数。TCI组件组件入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI系统的组成部分VcV2V1药代动力学模型 的种类病人身高、体重、性别、年龄医生选择的用药模式和靶浓度注射泵或输注系统内含药代学程内含药代学程序的微处理器序的微处理器入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI几种常见的TCI注射泵入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI
13、Graseby 3500泵泵入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCIALARIS IVAC TIVA TCI泵泵入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI信息键( 效应部位浓度、达到靶浓度的时间 )微调微调输入得普利麻的总量TCI 模式提示TCI 模式提示靶血药浓度计算的血药浓度液晶显示Consult Instruction Manual for details of display and operation Graseby 3500 的面板设置入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCIConsult Directions for Use for
14、details of display and operation调节键计算浓度的趋势图效应部位浓度得普利麻输注量泵工作状态计算的血药浓度靶血药浓度预计的清醒时间 ALARIS IVAC TIVA TCI 的面板显示入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCIConsult pump manufacturer for detailed specification商业化的TCI泵的一般特征 输入病人详细资料 age age16100 years16100 years body weight body weight30150 kg30150 kg 识别 Diprivan 的浓度(1% o
15、r 2%) 设置并调整靶浓度 0.115 g/ml 显示要求的靶浓度 持续显示计算的血药浓度变化 显示计算的效应部位(脑)的药物浓度 预计达到靶浓度时间及病人清醒时间 显示输注速率和使用药物总量入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI麻醉医生仅需要输入病人的体重病人的体重病人的年龄病人的年龄所需的血药浓度所需的血药浓度( ( 靶浓度靶浓度 g/ml )g/ml )入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCIConsult full, local prescribing information靶浓度与诱导时间源于 Diprifusor TCI 的临床验证结果根据病人反
16、应滴定而达到所需麻醉深度成人 ( 55 years 55 yearsASA III or IV ASA III or IV 级级通常在 60 to 120 秒达到诱导水平入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI诱导期的初始靶浓度25%50%75%100%靶血药浓度靶血药浓度n = 20n = 20n = 2040%75%90%3 g/ml4 g/ml5 g/mlChaudhri S et al. 1992Failure of induction (patients not induced within 3 minutesof achieving the target conce
17、ntration): target increased to 6 g/ml成功诱导的百分比入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI Diprifusor TCI 的诱导时间20406080Diprifusor TCIn = 79人工控制输注人工控制输注n = 805575(SD 10.6)(SD 18.8)p 0.01平均诱导时间 (seconds)Russell D et al. 1995The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control(
18、600ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly higher (p 0.05) with Diprifusor TCI (201 mg) than with manual control (160 mg)UK 的研究， ASA I or II 级病人入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI Diprifusor TCI 的诱导质量Hutton P et al. 1995The initi
19、al infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control(600 ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly higher (p 55 years3.5 g/ml2.8 to 3.4 g/ml3.5 to 5.3 g/ml麻醉维持时的靶浓度入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITC
20、I Diprifusor TCI 维持麻醉的质量Hutton P et al. 1995The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control(600 ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly higher (p 55岁心脏病人诱导期SBP(12-26%) DBP (16
21、-28%)与手控组有可比性 SBP与DBP和青年组无区别低血压合用阿片药物者更明显维持期通常变化不大在SBP的变化大于青年组通常变化不大 Diprifusor TCI 对血流动力学的影响入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI辅助用药对TCI的影响药代学影响药代学影响药代学影响药代学影响阿芬太尼降低异丙酚的分布和清除率，增加异阿芬太尼降低异丙酚的分布和清除率，增加异阿芬太尼降低异丙酚的分布和清除率，增加异阿芬太尼降低异丙酚的分布和清除率，增加异丙酚的血药浓度丙酚的血药浓度丙酚的血药浓度丙酚的血药浓度合并输注阿芬太尼合并输注阿芬太尼合并输注阿芬太尼合并输注阿芬太尼4080ng/m
22、l4080ng/ml时时时时,TCI,TCI异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚血药浓度增加血药浓度增加血药浓度增加血药浓度增加20%20%异丙酚抑制阿芬太尼氧化代谢的细胞色素异丙酚抑制阿芬太尼氧化代谢的细胞色素异丙酚抑制阿芬太尼氧化代谢的细胞色素异丙酚抑制阿芬太尼氧化代谢的细胞色素P450P450酶，会增加阿芬太尼的血药浓度酶，会增加阿芬太尼的血药浓度酶，会增加阿芬太尼的血药浓度酶，会增加阿芬太尼的血药浓度通过同样的机制，异丙酚会降低芬太尼和苏芬通过同样的机制，异丙酚会降低芬太尼和苏芬通过同样的机制，异丙酚会降低芬太尼和苏芬通过同样的机制，异丙酚会降低芬太尼和苏芬太尼的代谢太尼的代谢太尼的代谢太尼的代谢
23、入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI辅助用药对TCI的影响异丙酚与阿片类药物，药物用量与效应的异丙酚与阿片类药物，药物用量与效应的变化约变化约1020%同一药物药代学在不同个体间的差异达同一药物药代学在不同个体间的差异达7080%，药效学个体差异达，药效学个体差异达300400%异丙酚与阿片类药间药代学相互作用引起异丙酚与阿片类药间药代学相互作用引起的小量变化没有明显临床意义的小量变化没有明显临床意义入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI辅助用药对TCI的影响药效学影响药效学影响镇静药镇静药 异丙酚与咪唑安定或硫喷妥钠的异丙酚与咪唑安定或硫喷妥钠的意识消失
24、效应呈现协同作用。术前用咪意识消失效应呈现协同作用。术前用咪唑安定可降低异丙酚需要量唑安定可降低异丙酚需要量咪唑安定（咪唑安定（咪唑安定（咪唑安定（mg) mg) 异丙酚靶浓度异丙酚靶浓度异丙酚靶浓度异丙酚靶浓度 (g/ml)(g/ml)诱导成功率诱导成功率诱导成功率诱导成功率(%)(%)0 03 345451 13 375752 23 385854 43 39595入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI辅助用药对TCI的影响uuN N2 2O O 降低所需异丙酚靶浓度降低所需异丙酚靶浓度降低所需异丙酚靶浓度降低所需异丙酚靶浓度uu60% N60% N2 2OO，抑制病人切皮
25、反应的异丙酚，抑制病人切皮反应的异丙酚，抑制病人切皮反应的异丙酚，抑制病人切皮反应的异丙酚ECEC5050 14.3g/ml 3.85g/ml14.3g/ml 3.85g/mluu67%N67%N2 2OO，抑制，抑制，抑制，抑制50%50%病人切皮反应的异丙酚靶浓病人切皮反应的异丙酚靶浓病人切皮反应的异丙酚靶浓病人切皮反应的异丙酚靶浓度度度度6g/ml 4.5g/ml6g/ml 4.5g/ml入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI输注输注方案方案阿片类药物人控输注阿片类药物人控输注芬太尼芬太尼ECEC5050-EC-EC9595（1.1-1.6ng/ml1.1-1.6ng/
26、ml）阿芬太尼阿芬太尼ECEC5050-EC-EC9595（90-130ng/ml90-130ng/ml）苏芬太尼苏芬太尼ECEC5050-EC-EC9595（0.14-0.20ng/ml0.14-0.20ng/ml）瑞芬太尼瑞芬太尼ECEC5050-EC-EC9595（4.7-8.0ng/ml4.7-8.0ng/ml）诱导诱导3g/kg3g/kg30s 30s 静注静注 25-35g/kg 25-35g/kg30s30s静注静注0.15-0.25g/kg0.15-0.25g/kg30s 30s 静注静注1.5-2g/kg1.5-2g/kg30s 30s 静注静注输注输注1 11.5-2.5g
27、/kg/h1.5-2.5g/kg/h输注输注30min30min50-75g/kg/h50-75g/kg/h输注输注30min30min 此后此后 0.15-0.22g/kg/h0.15-0.22g/kg/h13-22g/kg/h13-22g/kg/h输注输注20min20min输注输注2 21.3-2g/kg/h1.3-2g/kg/h输注到输注到150min150min此后此后30-42.5g/kg/h30-42.5g/kg/h不变不变此后此后11.5-19g/kg/h11.5-19g/kg/h输注输注3 3此后此后0.7-1.4g/kg/h0.7-1.4g/kg/h不变不变不变不变不变不变
28、P-TCIP-TCI异丙酚异丙酚EC50-EC95EC50-EC953.4-5.4g/ml3.4-5.4g/ml异丙酚异丙酚EC50-EC9 5EC50-EC9 53.2-4.4g/ml3.2-4.4g/ml异丙酚异丙酚EC50-EC95EC50-EC953.3-4.5g/ml3.3-4.5g/ml异丙酚异丙酚EC50-EC95EC50-EC952.5-2.8g/ml2.5-2.8g/ml恢复时间恢复时间13-56min13-56min12-37min12-37min13-35min13-35min7-11min7-11min辅助用药对TCI的影响入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注T
29、CITCITCI在其它方面的应用在其它方面的应用TCI与镇痛与镇痛最最适适合合用用于于TCITCI的的药药物物必必须须具具有有在在血血- -脑脑之之间快速平衡的特点间快速平衡的特点阿阿芬芬太太尼尼、瑞瑞美美芬芬太太尼尼和和苏苏芬芬太太尼尼均均符符合合TCITCI要求，均可用于术中、术后镇痛要求，均可用于术中、术后镇痛TCITCI与与病病人人自自控控镇镇痛痛技技术术相相结结合合实实施施镇镇痛痛，病病人人通通过过手手控控按按钮钮控控制制TCITCI药药物物靶靶浓浓度度的的增增减以达到更为理想的镇痛效果减以达到更为理想的镇痛效果入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI在其它方面
30、的应用在其它方面的应用氯氯胺胺酮酮难难以以单单独独用用于于麻麻醉醉，而而其其有有显显著著镇镇痛痛效效应应，氯氯胺胺酮酮TCITCI联联合合应应用用其其它它药药物物可可提提供理想的全凭静脉麻醉供理想的全凭静脉麻醉氯氯胺胺酮酮TCI采采用用线线性性开开放放二二室室模模型型，其其TCITCI初初始始靶靶浓浓度度200200300ng.ml300ng.ml-1-1 与与异异丙丙酚酚人人工工输注相结合可提供满意麻醉输注相结合可提供满意麻醉与与异异丙丙酚酚合合并并吸吸入入氧氧化化亚亚氮氮或或异异氟氟醚醚比比，恢恢复复时时间间无无延延长长，可可以以替替代代异异丙丙酚酚/ /阿阿芬芬太太尼作为全凭静脉麻醉尼作
31、为全凭静脉麻醉入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI在其它方面的应用在其它方面的应用研究结果表明，最适合镇静的异丙酚平均研究结果表明，最适合镇静的异丙酚平均靶浓度为靶浓度为0.80.9g/ml，89%病人愿意再病人愿意再次应用该技术次应用该技术该技术的优点是起效和恢复迅速、根据病该技术的优点是起效和恢复迅速、根据病人紧张焦虑的程度快速达到病人满意的镇人紧张焦虑的程度快速达到病人满意的镇静水平、安全可靠静水平、安全可靠入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI在其它方面的应用在其它方面的应用TCI与闭路控制麻醉（与闭路控制麻醉（CLAN）CLAN ，探
32、测系统自动探测意识水平，其，探测系统自动探测意识水平，其做为反馈信号进入控制系统，由控制系统做为反馈信号进入控制系统，由控制系统调节控制输注泵，避免麻醉过浅或过深调节控制输注泵，避免麻醉过浅或过深优点：根据病人的个体差异调节麻醉浓度，优点：根据病人的个体差异调节麻醉浓度，克服药代学和药效学的个体间差异；克服药代学和药效学的个体间差异；TCI设设定的是血液或是效应部位靶浓度，而定的是血液或是效应部位靶浓度，而CLAN设定的是药物效应（靶麻醉深度）设定的是药物效应（靶麻醉深度）入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI在其它方面的应用在其它方面的应用在在CLAN系统，关键环节是
33、探测麻醉深度系统，关键环节是探测麻醉深度BIS和和AEP是麻醉深度监测的很好指标是麻醉深度监测的很好指标应用应用BIS或或AEP结合病人的呼吸等作为自动结合病人的呼吸等作为自动反馈信息，进入控制运算系统，经过运算反馈信息，进入控制运算系统，经过运算调节后，再由控制系统控制调节后，再由控制系统控制TCI输注泵调节输注泵调节异丙酚的靶浓度，均取得了满意的麻醉效异丙酚的靶浓度，均取得了满意的麻醉效果，并成功地用于心脏手术的麻醉，实现果，并成功地用于心脏手术的麻醉，实现麻醉自动化麻醉自动化入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI Diprifusor TCI 的恢复与 得普利麻快速早期
34、恢复特点相符恢复迅速且头脑清晰短小手术 ( 6 hours),平均恢复时间平均恢复时间 9.6 21.3 9.6 21.3 分钟分钟清醒 (睁眼) 通常在计算的血药浓度1 - 2 g/ml时入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI影响影响TCI系统的因素系统的因素药代动力学参数、药代动力学参数、个体生理、病理生理变化的差异、个体生理、病理生理变化的差异、麻醉手术中各种干扰因素麻醉手术中各种干扰因素 导致系统出现偏离（预期浓度与实测浓度）导致系统出现偏离（预期浓度与实测浓度）入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI面临的挑战面临的挑战1.输注泵的精确度输注泵
35、的精确度 计算机需要以秒为单位的瞬时输注速率，现计算机需要以秒为单位的瞬时输注速率，现有的输注泵由于机械方法的原因不能满足要有的输注泵由于机械方法的原因不能满足要求求2.药动学和药效学的精确度药动学和药效学的精确度 现有的药代动力学计算方法使用的是研究一现有的药代动力学计算方法使用的是研究一部分患者或自愿者的方法，并不能代表所有部分患者或自愿者的方法，并不能代表所有的群体药动学。的群体药动学。 药效学：麻醉方法的差异、药物的差异、麻药效学：麻醉方法的差异、药物的差异、麻醉药物的相互作用，浓度范围可相差几倍醉药物的相互作用，浓度范围可相差几倍十十几倍几倍入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输
36、注TCITCI3.闭环控制输注闭环控制输注 同时测定镇静、镇痛、肌松、应激反应等同时测定镇静、镇痛、肌松、应激反应等麻醉要素的设备缺乏。麻醉要素的设备缺乏。 没有合适的装置可用于麻醉深度的测量。没有合适的装置可用于麻醉深度的测量。入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI靶控操作入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI靶控操作入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI靶控操作入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI靶控操作入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI靶控操作入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCITCI靶控操作入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI入科培训）入科培训）2222靶控输注靶控输注TCITCI
