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1、第八章精神分裂症 中南大学湘雅二医院赵靖平 授课提纲 概述流行病学病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预防 是一组病因未明的精神病 多起病于青壮年 常缓慢起病具有感知 思维 情感 行为等多方面的障碍和精神活动的不协调智能尚好 有的患者在疾病过程中可出现认知功能损害病程多迁延 呈反复加重或恶化多数患者对疾病缺乏自知力 概述 历史演变克雷丕林 Kraepelin 1896 德国 早发性痴呆 dementiapraecox 发生于成年早期各种不同的临床症状是同一疾病的不同类型最后结局是发展为人格衰退Bleuler 1911 瑞士 精神分裂症 Schizophrenia 知 情 意的不协调 是人
2、格分裂的表现4A症状 associationdisorder 联想障碍 affectiveblunting apathy 情感迟钝ambivalence 矛盾观念 autism 内向性 概述 授课提纲 概述流行病学病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预防 发病年龄一般在15 45岁成年人口中的终生患病率为 左右 0 5 1 6 年患病率为0 26 0 45 中国四省市的流调报道月患病率0 8 0 7 1 1 2009 估算我国目前有700万 800万精神分裂症患者占精神残疾人数的70 是导致精神残疾的最主要疾病 流行病学 授课提纲 概述流行病学病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预
3、防 确切病因仍不清楚是一种脑结构与脑功能存在异常改变的疾病可能与以下病因有关遗传易感性生长发育期的生物心理社会因素神经生化病理假说神经发育假说神经影像学异常 病因和发病机制 家系与双生子研究与患者血源关系越近 患病的风险度越高一级亲属中约10 的发病危险性双亲患病的子女发病危险性50 同卵双生子一个患病 另一个50 的发病危险性 遗传因素 病因和发病机制 分子遗传学研究 多基因复杂性遗传性疾病 病因和发病机制 心理和社会环境因素素质应激模式 stress diathesismodel 认为个体具有易患素质 当受某些环境因素的作用时就有可能患病心理 社会因素可以诱发分裂症 但尚未发现能决定是否发
4、病的心理社会因素分裂人格 患者病前性格具有特征 主动性差 依赖性强 胆小 犹豫 孤僻 敏感 内倾 害羞 思维缺乏逻辑性 好幻想等 病因和发病机制 神经生化病理假说多巴胺 DA 假说60年代提出 精神分裂症与中枢DA功能亢进有关修正的DA假说阳性症状可能与DA功能亢进有关中枢兴奋药物如多巴胺 DA 受体激动剂苯丙胺产生类似精神分裂症的症状 可以使病情恶化抗精神病药物的药理作用均与阻断多巴胺受体关尸检发现 多巴胺受体密度在尾状核 杏仁核以及边缘系统等脑区明显增高阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关 病因和发病机制 神经生化病理假说DA的中枢通道黑质 纹状体 80 DA 和运动有关中脑 边缘系
5、统 阳性症状 犒赏 中脑 皮层 阴性症状和认知缺陷等有关结节 漏斗 泌 催 乳素分泌 病因和发病机制 神经生化病理假说精神分裂症与兴奋性氨基酸PCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂 可产生类似分裂症的症状PCP主要作用部位是与N 甲基 D 天门冬氨酸 NMDA 受体PCP引起DA释放增加 而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放动物试验表明 PCP所致的精神症状是由于DA的释放引起DA与谷氨酸系统不平衡假说DA系统功能强于谷氨酸系统功能 丘脑信息过滤作用减少 导致阳性症状反之导致阴性症状 病因和发病机制 神经生化病理假说5 HT假说非典型抗精神病药氯氮平 利培酮 奥氮平等对中枢DA受体有拮抗作用 还对5
6、 HT2A受体有很强的拮抗作用5 HT2A受体可能与情感 行为控制及调节DA释放有关拮抗5 HT2A受体激活中脑皮质DA通路 改善阴性症状和认知功能减少锥体外系不良反应 病因和发病机制 在胚胎早期影响大脑发育 导致脑出现形态和功能改变 增加个体患病易感性 ArchGenPsychiat1991 AmJPsychiat1998 BiolPsychiat1999 NEnglJMed2003 MolPsychiat2005 www sci recoery org www faculty washington edu 证据 母孕期因素 病前神经体征及适应不良 认知功能障碍 脑成像 病理 生化 神经发育
7、假说 病因和发病机制 神经发育异常的某些证据进展性的脑结构损害 灰质减少 白质纤维排列紊乱 进展性的认知损害细胞结构异常不伴有胶质细胞增生儿童期就有认知和社会功能损害神经系统软体征过多的冬季出生和产科并发症 病因和发病机制 神经影像学异常大脑皮层灰质的缺失杏仁核 海马 额叶 颞叶体积的减少脑室容积增大 BarkatakiI KumariB DasMetal BehavBrainRes2006 169 239 247HarrisonP Brain1999122 593 624LiebermanJ BiolPsychiatry 1999 46 729 739LiebermanJ BiolPsych
8、iatry2001 49 487 499DeakinJ JPsychiatrRes1997 31 277 295 病因和发病机制 经MRI证实精神分裂症患者存在脑部结构的异常 MRI VBM 显示精神分裂症患者中部颞叶 包括杏仁核和海马 的体积减少 HoneaR CrowTJ PassinghamD etal Regionaldeficitsinbrainvolumeinschizophrenia ameta analysisofvoxel basedmorphometrystudies AmJPsychiatry 2005Dec 162 12 2233 45 病因和发病机制 授课提纲 概述流
9、行病学病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预防 临床表现复杂多变前驱期症状急性期或恶化期症状慢性期症状 临床表现 前驱期症状心境变化 抑郁 焦虑 激越 情绪不稳等认知改变 奇怪或含糊观念 学习工作退化感知觉改变 对自身或外界 行为改变 如退缩 兴趣改变 猜疑 角色功能退化等生理功能改变 睡眠 食欲 精力 动机绝大部分患者从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久 临床表现 急性期或恶化期症状感知觉障碍幻觉 幻听 幻视 幻嗅 幻味 幻触均可出现 幻听最常见幻视较常见 幻嗅 幻味和幻触不常见内脏幻觉如大脑烧灼感 血管的冲动感或骨髓切割感等感知综合障碍 较常见 临床表现 急性期或恶化期
10、症状思维障碍 核心症状 思维内容障碍 最主要的表现是妄想思维形式障碍 包括思维散漫 思维破裂 思维不连贯 词的杂拌 语词新作 模仿语言 重复语言 刻板言语 内向性思维和缄默症等思维过程障碍 思维阻滞 中断 思维贫乏 抽象概括能力下降 持续语言 思维云集 逻辑倒错性思维 音连意连 病理性象征性思维 病理性赘述等 临床表现 急性期或恶化期症状情感障碍情感迟钝淡漠 情感反应协调是精神分裂症的重要特征患者对情绪刺激的反应过度或不适当 或表现情感倒错抑郁症状在精神分裂症的发生率25 左右此外患者尚可出现迷惑 惊恐 孤独感 矛盾情绪有的患者表现出一种幻想性的狂喜 宗教性的极乐状态 或对灵魂出窍和宇宙将要毁
11、灭的焦虑 临床表现 急性期或恶化期症状意志行为障碍意志减退甚至缺乏 意志活动增强 偏执型 意向倒错 吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体违拗 被动服从木僵 腊样屈曲 紧张性兴奋激越和冲动控制能力减退 社交敏感性降低自杀 约50 有自杀企图 约10 15 最终死于自杀怪异行为 如扮鬼脸 幼稚愚蠢的行为 傻笑 脱衣 脱裤 临床表现 急性期或恶化期症状智能 自知力意识清晰一般没有记忆和明显的智能障碍有认知功能减退多数患者有不同程度的自知力损害 临床表现 慢性期症状以阴性症状为主可残留一些阳性症状社会功能受损 临床表现 5个症状维度阳性症状阴性症状认知缺陷情感症状攻击症状 临床表现 临床分型疾病发展到一
12、定阶段 根据患者的主要临床相可分成若干类型不同的类型除临床表现不同外 在起病形式 病程经过均有所不同不同亚型也许还有病因学的不同临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义单纯型青春型紧张型偏执型其他类型 临床表现 I型和II型精神分裂症I型综合征特点以阳性症状为主对神经阻滞剂反应较好常无智力缺如 亦无神经系统软体征病理机制可能是D2功能增加II型综合征特点以阴性症状为主对神经阻滞剂反应不佳有时存在智力减退和某些神经系统软体征病理机制可能为脑结构异常 DA功能低下 临床表现 授课提纲 概述流行病学病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预防 根据症状诊断标准 ICD 10 诊断和鉴别诊断 鉴
13、别诊断与抑郁性木僵鉴别两者的情感障碍有本质的不同抑郁患者的情感不是淡漠 与周围仍有情感上的交流紧张型患者表情淡漠 不语不动 或伴有违拗和紧张性兴奋 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断与躁狂鉴别躁狂患者情感活跃 生动 有一定感染力 协调 性兴奋躁狂患者常主动接触别人分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋分裂症患者虽然行为动作多 但情绪并不高涨甚至呆板淡漠 不主动接触别人分裂症动作单调而杂乱 有时怪异 与环境刺激不协调有分裂症的其他症状如思维破裂 幻觉妄想等 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断反应性精神障碍分裂症患者随着病情的发展 症状日益脱离现实 不愿暴露内心体验和求治反应性障碍常主动陈述病情 以求得同情和支持反应性障
14、碍的症状常反应心因内容 逻辑推理接近常理 情感反应鲜明强烈反应性障碍患者较少有分裂症的 典型 症状 如有 持续时间亦短暂反应性障碍患者常能配合医生的诊治 与周围接触较好 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断偏执性精神病妄想结构严密系统 有一定现实基础病前常有性格缺陷思维有条理和逻辑行为与情感反应与妄想观念相一致无智能和人格衰退精神分裂症偏执型妄想内容常离奇 荒谬 有泛化 结构松散而不系统常伴有幻觉随着病程的进展 常有精神或人格衰退 诊断和鉴别诊断 授课提纲 概述流行病学病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗和预防 治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步中世纪的驱魔疗法本世纪初期的心理分析治疗1918年发
15、明发热疗法1920 S的白质切除术1933年电休克治疗1937年胰岛素休克疗法1952年CPZ的问世1960 S氯氮平的出现1990 S第二代抗精神病药物时代 治疗和预防 控制危险性减少自杀生存状况 1950年前没有专门的药物 降低阳性症状去机构化 禁闭 五十年代以来传统抗精神病药问世 使阳性症状降到最小减少复发 1960 1990优化经典药物治疗方案 开发长效剂型 1990年开始非经典药物时代 降低不良反应 控制阴性症状延长稳定期改善偏见和疾病耻感 90年代末以来优化非经典药物 新剂型 新分子 改善认知 促进社会功能回归社会生活 伴随着心理 社会综合干预措施的发展 缓解阳性症状敌意 攻击肌注
16、用药到口服用药的顺利转换减轻共病抑郁 躁狂症状 精神分裂症的全病程治疗 行为控制 急性症状 6个月 缓解阴性症状改善情绪和抑郁症状改善认知功能预防自杀 预防复发重整作用生活质量 7 14天 12月 18个月 8周 1 3天 有效地控制急性期症状 长期治疗 预防复发 治疗与预防 精神障碍药物治疗发展概况 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s ECT 氯丙嗪 氟哌啶醇氟奋乃静甲硫哒嗪洛沙平奋乃静 典型抗精神病药 非典型抗精神病药 氯氮平 维思通奥氮平思瑞康 Ziprasidone 治疗与预防 常用抗精神病药的类别传统抗精神病药 第一代 DA拮抗为主 吩噻嗪类 氯丙嗪 C P Z 奋乃静 三氟拉嗪等硫杂蒽类 泰尔登 chlorprothixene 丁酰苯类 氟哌啶醇haloperidolSubstitutedbenzamide 舒必利sulpiride非典型抗精神病药 第二代 DA与5 HT拮抗或多受体拮抗 氯氮平 clozapine 利培酮 risperidone 奥氮平 olanzapine 奎硫平 quetiapine 治疗与预防 药物治疗的原则策略急性期 抗精神病药
