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1、糖尿病的饮食治疗浙江大学附属邵逸夫医院冯丽君 惊人的数字 目前在上海 北京 广州等大城市糖尿病患病率已达8 左右 亦即每12个成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算 我国每年将有新发糖尿病患者101万 亦即每天有新发糖尿病患者2767人 或每小时有新发糖尿病患者115人 糖尿病患病率随年龄增加而增加 2002年全国营养调查结果 中国居民2002年营养与健康状况调查 中华流行病学杂志2005 26 478 84 营养治疗的历史回顾 1921年以前 完全饥饿疗法 是基本方法 但导致低血糖 酮症及蛋白质热能营养不良 其后80年 糖类和脂肪的供能比例经历了三次大的变化 1921 1950年 采用 单纯主
2、食控制法 限制糖类摄入 脂肪供能比升至70 但因饱和脂肪酸摄入过高 患心血管疾病的危险性随之增加 1950 1990年初 逐步提高糖类供能比至60 65 脂肪降到25 30 但未解决SFA摄入过高的问题 单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例未明确 同时 因注意到高糖摄入对诱导血浆甘油三酯增高和造成高血糖症可能有潜在的负面影响 加之缺乏足够的证据 提高糖类供能比来改善血糖和提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑 1994 2000年 美国糖尿病学会 ADA 和美国国立卫生研究院 NIH 提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准 强调通过改变生活方式 lifestyle 摄取适宜的热量 调整宏量营
3、养素的类型及构成比 适量补充膳食纤维等手段 来达到控制血糖 血脂和血压的目的 实现热量及营养素摄入 锻炼水平和药物治疗三者的平衡 由此达到并维持接近正常的血糖水平 达到并维持理想的血脂和血压 通过调整热量摄入及构成比例 达到并维持理想体重或合理体重 预防并治疗各类急 慢性并发症 通过合理的营养干预 改善总体的健康状况 并提高生活质量 2000年ADA提出的糖尿病营养治疗目标 增加和降低2型糖尿病危险性的因素降低危险性的因素增加危险性的因素令人信服的证据自愿减肥 体重超重和肥胖 体力活动腹部肥胖 不进行体力活动 母亲患糖尿病很可能的证据膳食纤维饱和脂肪酸 宫内发育迟缓可能的证据n 3脂肪酸 总脂
4、肪摄入量 低血糖指数食物 反式脂肪酸 完全母乳喂养不充足的证据维生素E 铬 镁过度饮酒适量饮酒 饮食治疗 控热 调三素 降脂 限钠 增纤维 限酒 保无维 分餐合理 2007指南的饮食治疗原则 总热量 1 确定标准体重及体型 2 根据劳动强度决定能量供给量 体型的判断标准 标准体重 kg 身高 cm 110 标准体重 20 标准体重 中国人体型比不上西方人肥胖 我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg m2左右 而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg m2 引自 中国2型糖尿病防治指南 2007 热能供给量标准 kcal kg bw MJ 中国营养学会建议中国成人活动水平分级 不同应激状态
5、系数的应激系数 S值 如下 正常状态 S 1 0轻度应激 S 1 0 1 2 T38度以下 轻度创伤 妊娠 中度应激 S 1 2 1 4 T39度以下 中度创伤 一般手术 重度应激 S 1 4 1 8 T39度以上 大的创伤 大手术 说明 肥胖者 要减量 总热卡按25 28 计算消瘦者 要加量 总热卡按30 35 计算妊娠或哺乳期妇女及儿童也要酌情加量有应激状态者 要增加应激系数计算劳动强度大者 其总热卡要按生活系数增加 热能的概念 营养素分类及产品营养素来源产热 kcal g 蛋白质动植物4脂肪油料 脂肪9碳水化合物糖 单双多糖4淀粉热能平衡 摄入热能 消耗热能 控制原则控制总摄入量的同时
6、对碳水化合物的摄入时间 每次摄入量以及碳水化合物的种类均要保持稳定性 一般而言 碳水化合物的摄入量一定时 多次少量的摄入较一次大量摄入的效果好 我国饮食结构与其他国家比较 与英美人群相比 我国纯热能的精制糖摄入较低 淀粉摄入较高 占每日功能百分比 碳水化合物摄入不宜过高或过低 对糖尿病的的血糖控制都不好 如低于150g可引起体内脂肪代谢过度 导致酮症酸中毒 一般中等体力劳动每日碳水化合物摄入量介于200 300g 相当于粮食250 400g 为宜 碳水化合物摄入总量应占总热能的60 碳水化合物的种类选择 关于碳水化合物的种类 应该严格控制单糖及双糖的使用量 因为这些糖类易于吸收 最好选用多糖类
7、食物如米 面 玉米等 少选择血糖指数高的食品多用血糖指数高的食品 碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关 与碳水化合物供能比 55 者相比 12 碳水化合物供能比在55 65 之间糖尿病患病率减少 王德陇 中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告 67 在合理的饮食结构下 阿卡波糖有更好效果 指南 糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 血糖指数GI 食物中的碳水化合物种类与数量对血糖的高低及上升的速度都有明显的影响 每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示 血糖指数 食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 100等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 根
8、据血糖生成指数对食物的分类 一般认为当GI在55以下时 该食物为低GI食物 当GI在55 75之间时 为中GI食物 当GI在75以上时 该食物为高GI食物 血糖生成指数在55以下的主食食物有 大麦 整粒 煮 除小麦粉面条以外的其它各种面条 黑麦 整粒 煮 小麦 整粒 煮 黑米粥 通心面 管状 粗 粘米饭 含直链淀粉高 饭质较硬 煮 糙米 煮 玉米面粥 荞麦 黄 玉米 甜 煮 血糖生成指数在55 75之间的主食食物有 荞麦面条 小米粥 粗麦粉 蒸 大米糯米粥 大米粥 小米 煮 玉米片 高纤维 油条 血糖生成指数在75以上的主食食物有 普通玉米片 烙饼 大米饭 粘米饭 含直链淀粉低 饭质较软 煮
9、面条 小麦粉 米饼 糯米饭 馒头 富强粉 血糖指数小于55的食物 食物GI食物GI樱桃22 0果糖23 1李子24 0柚子25 0红小扁豆26 4四季豆27 5全脂奶粉27 7鲜桃28 0绿小扁豆30 4干杏31 1脱脂奶粉32 5苹果36 2梨36 3柑43 4乳糖46 3猕猴桃52 6香蕉53 6荞麦54 4 血糖指数大于55的食物 食物GI食物GI芒果55 6葡萄干64 11甜菜64 16黑麦粉面包65 2蔗糖65 4菠萝66 7全麦面包69 2大麦粉69 5白面包70 0小米71 10胡萝卜71 22西瓜72 13蜂蜜73 15南瓜75 9葡萄糖97 3麦芽糖105 12 蛋白质 糖尿
10、病人糖异生活跃 蛋白质消耗量增加 因此膳食中蛋白质的供给量应充足 以占总热能的15 20 为宜 但这个比例可随病人的病情及生理状况而变 如营养不良 感染 妊娠慢性肾炎在肝功能于代谢允许的情况下应增加蛋白质的摄入量 而病人如有肾功能衰竭 尿毒症 肝昏迷等并发症时则应控制蛋白质的摄入量 蛋白质的食物来源 畜 禽 鱼10 20 鲜奶1 5 4 奶粉25 27 蛋类12 14 大豆及豆类20 40 硬果类15 25 谷类6 10 薯类2 3 蔬菜水果类约为1 谷类 一般含蛋白质6 10 缺乏赖氨酸 豆类 蛋白质含量较高 大豆含蛋白质35 40 其他豆类蛋白质含量为20 30 豆类蛋白富含赖氨酸 但其不
11、足之处是蛋氨酸略显缺乏 动 植物蛋白的特点 营养成分 植物蛋白含EAA35 40 左右谷类蛋白质含EAA35 左右豆类蛋白质含EAA39 40 动物蛋白含EAA量 45 左右 脂肪 量 占总热能的20 25 60g 种类 P S 1 5以上PUFA 10 SFA 7 10 MUFA提供剩余热量胆固醇摄入量 300mg dl 糖尿病患者的脂肪摄取 饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入热量的7 减少体内反式脂肪酸可以降低LDL并升高HDL 看得见的脂肪 各种烹调油脂 黄油 动物油 动物外皮看不见的脂肪 肉 禽 鱼 奶制品 蛋中以及坚果类食物如花生 瓜子 核桃 芝麻酱以及油炸食品 汉堡包 脂肪 不超过30
12、 碳水化合物 55 60 蛋白质 15 20 维生素 矿物质 维生素需要量与正常人相同 手术 感染 吸收不良或有其它并发症时 维生素的需要量增加 供给充足的复合维生素B 矿物质病情控制不良 利尿剂 大剂量胰岛素钠 钾 氯等元素的缺乏同时供给丰富的钙 磷 钒 硒 镁 锌 铬 钠 钠盐 限制在6g 天如并发高血压应 2 3g 天 食品中所含各种维生素成分表 维生素A 菠菜 南瓜 胡萝卜 番茄 鱼肝油 牛奶 黄油 蛋黄 海鳗鱼 维生素B1 酵母 黑面包 薯类 蛋黄 卷心菜 带胚牙的大米 菜豆 熏肉 芹菜 蘑菇 花生 大葱 韭菜 维生素B2 鸡蛋 香蕉 牛奶 酵母 猪肉 牛肉 芹菜 蔬菜叶 黄豌豆 鱼
13、肉 腊肉 猪牛肝脏 维生素B6 带胚牙的米 酵母 鸡蛋 动物肝脏 鱼肉 维生素C 刺梨 枣 柠檬 番茄 草莓 豆芽 青菜 动物肝脏 维生素D 鱼肝油 鸡蛋黄 动物肝脏 熟鱼干 干蘑菇 沙丁鱼 维生素E 莴苣 蛋黄 花生 维生素K 酱油 豆酱 番茄 鸡蛋 动物肝脏 鱼肉 胡萝卜 米糠 微量元素 补钙宜多吃花生 菠菜 大豆 鱼 海带 核桃 虾 海藻等食物 补铜宜多吃糙米 芝麻 柿子 动物肝脏 猪肉 蛤蜊 菠菜 大豆等食物 补碘宜多吃海带 紫菜 海鱼 海虾等 补磷宜多吃蛋黄 南瓜子 葡萄 谷类 花生 虾 栗子 杏等 补锌宜多食粗面粉 豆腐等大豆制品 牛肉 羊肉 鱼 瘦肉 花生 芝麻 奶制品 可可等食
14、物 补锰宜多食粗面粉 大豆 胡桃 扁豆 腰子 香菜 补铁宜多食芝麻 黑木耳 黄花菜 动物肝脏 油菜 蘑菇等 补镁宜多食香蕉 香菜 小麦 菠萝 花生 杏仁 扁豆 蜂蜜等 不建议常规补充抗氧化剂如维生素E C和胡萝卜素 不建议给糖尿病或肥胖者补充铬 摄入量应符合建议饮食允许量 RDAs 饮食参考摄入量 DRIs 膳食纤维 膳食纤维具有降血糖的作用 可延缓碳水化合物的吸收 降低餐后血糖水平 所以糖尿病病人应多进食含膳食纤维的粗粮 中国营养学会推荐量DRI 正常人一天需要25 30克 按30克计算 相对应的食物量 15公斤烤麸 10公斤老豆腐6公斤黄瓜 西红柿5公斤白菜 丝瓜 莴笋4 3公斤冬瓜 金瓜
15、3 75公斤南瓜 绿豆芽 心里美罗卜3 33公斤洋葱1公斤鲜玉米600克燕麦片500克玉米面 干 1500克鲜魔芋 数据来源 2002年食物成分表 多饮水 限制饮酒 不要限制饮水 适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒酒中含的酒精热量很高 1g酒精产热7Kcal 不含其它营养素 并增加肝脏负担空腹饮酒易出现低血糖 尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时如果无法避免 也应尽量不饮白酒 而少量饮用酒精浓度低的啤酒 果酒避免空腹饮酒 饮酒量 成年糖尿病患者应限制酒精的摄入 成年女性每天 1杯 成年男性 2杯 一杯标准量为285ml啤酒或375ml生啤或100ml红酒或30ml白酒 约含10
16、g酒精 每周饮酒不超过2 3次 坚持定时定量进餐 提倡少食多餐 少量多餐既能保证营养充足 又可减轻胰腺负担 有利于控制好血糖建议每日至少3餐 注射胰岛素者4 5餐为宜 可预防低血糖发生定时定量进餐 与药物作用 运动时间保持一致 使血糖不会波动太大 糖尿病常见的饮食治疗 精确计算法食品交换法粗算法 精确计算法 根据体重 体型 体力劳动强度总热能蛋白质脂肪碳水化合物分配到各餐配餐 食物交换份法 食物交换份是将食物按照来源 性质分成几类 同类食物在一定重量内所含的蛋白质 脂肪 碳水化合物和能量相近 不同类食物间所提供的能量也是相同的 可随意组成食谱 易于控制总热量同时控制主食与副食来控制总热量 在控制总热量的同时 把握好三大产热营养素的比例 在控制总热量的同时 均衡分配各类食物的摄入 构成 均衡膳食 在控制总热量的同时 营养素含量相似的食物等量互换 方便改善花色品种 食品交换份法的优点 注意到化学上的碳水化合物和能量相当 没考虑等量碳水化合物的不同类型以及其它食物成分对血糖的影响 尤其是交换表没有反映出不同食物在血糖反应方面的差异 缺点 不同能量的饮食内容的交换份举例 食品交换份四大类 八小
