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1、 1托里固表法治疗慢性鼻窦炎浅析冀 庆 1 指导老师：熊大经“托里固表”一词出自古今名医方论柯琴论玉屏风方：“眛者不知托里固之法，遍试风药以驱之，去者自去，来者自来，邪气留连，冬无解期矣。 ”本意为治自汗证而设，广其义则含有托里和固表两层。其中托里法是中医外科用以治疗疮疡特有的内治法之一，适用于疮疡毒已聚而未溃或溃后久不收口，疮缘硬肿，有补托、透托之分。它扶正法邪并重，运用益气和血、透脓托毒的药物，使外科疾病的毒邪移深就浅，并使扩散的症候趋于局限，使邪盛者不致脓毒旁窜深溃，正虚者不致毒邪内陷，从而使脓出毒泄，肿痛消退。因而外科精义有云：“凡为疡医，不可一日无托里之法” 。当代中医亦将其活用于他
2、科疾病的治疗，如：慢性消化性溃疡 【1】 、慢性鼻窦炎【2】 等。固表法，顾名思义就是要令表气实，腠理密而御邪于外，经谓：“阴阳之要，阳密乃固”就含有此意。我的导师熊大经教授临证活用托里固表法治疗慢性鼻鼻窦炎（中医称鼻渊或脑漏） ，卓有效验，述其要于下，以飨同道。一、理论分析1、 邪之所凑，其汽必虚。起居不慎或体弱不耐寒暑，感触外邪，客犯鼻窍，或因正气先亏，或为失治误治（如：当下滥用苍耳子散等发散药之时弊，每每伤人肺脾，令表虚失卫，邪侵肺窍） ，致邪气留恋，迁延难愈，以成痼疾。2、 正气已虚，邪易凑之。临床观察发现，鼻渊（慢性鼻鼻窦炎）患者，极不耐寒热变化，即使六气正常范围的波动，对之亦属“太
3、过” ，而宿疾新感，循环往复，久救难痊。基于以上两点认识，熊师认为此类病理机转，如单用发散开窍，则令虚者愈虚；单用扶正以实表，必至关门留寇，迁延缠绵。治之之法，惟求托里透毒以驱余邪，实卫固表以御来风。对“托里透毒”一法的重大治疗意义，明代著名中医外科学家陈实功在他的外科正宗痈疽治法第二篇中，作了深刻阐述：“托里则气壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛“。而现代医学借助先进仪器观察到：生理上，鼻腔、鼻窦内被覆鼻粘膜，其表面具有粘液纤毛系统，并分泌多种免疫因子，共同构成鼻的防御屏障类于中医的正气;病理中，炎症所造成的鼻粘膜肿胀、化脓、溃脓而使粘膜损伤，又类于中医
4、外科的肿疡、溃疡；粘膜纤毛系统受损，又导致鼻分泌物及各种细菌、病毒不能排出，留滞鼻腔，使炎症迁延不愈，这又和中医外科正虚毒恋，疮疡难愈的病机相类，熊师运用取类比象法借用以治疗慢性鼻鼻窦炎。对“固表”法重要性的认识，柯韵柏在古今名医方论论玉屏风时亦有精彩论述。其谓：“治风着，不患无以驱之，而患无以御之；不畏风之不去，而畏风之复来。 ”从中足以看到固表法对防止外邪引起疾病的复发所起到的作用。二、方药求真雄师治疗慢性鼻窦炎其基本方如下：柴胡 10g、黄芩 10、白芷 10g、川芎 10g 、桔梗 20g、地龙 20g、枳壳 10g、瓜蒌 10g、黄芪 30g（另给玉屏风颗粒随药冲服）加减法如下：涕多
5、色白粘，加法半夏；涕中带血，加白茅根、仙鹤草、血余炭；涕少鼻干，加麦冬、花粉、泡参、怀山药；头痛，加藁本；胃纳不开，加砂仁、建曲、谷芽、麦芽之属；大便溏，加茯苓；鼻粘膜色暗红，加桃仁、丹参、红花之类；宿疾新感外寒，鼻塞重，加细辛；咳嗽重，用麻黄，皆随症之变。 2用药特色：（1）以大剂黄芪配桔梗、地龙、皂角刺、瓜蒌，托里透毒，正如外科启玄明内托法论言：“托者，起也，上也。 ”所谓“起” 、 “上”就是用补益气血和透脓的药物；（2）方取小柴胡汤意者，熊师认为邪气久郁，每郁于少阳，且从素问气厥论：“胆移热于脑，则辛鼻渊”得到启悟，以小柴胡汤少阳之专方和解其久郁之邪;(3)取意川芎差掉散，去缘方归太阳
6、经者：荆芥、防风、羌活，一则防其辛散太过，一则使专入少阳，通鼻窍，止头痛；（4）助用玉屏风颗粒，小量常服，益气固表以实卫。综上述，不难看出熊大经教授在慢性鼻鼻窦炎的中医治疗上，法取于古合于今，推陈出新；方出于常力求变，疗效确切，愚不揣浅陋录此，希冀有益于同道。参考文献：【1】宋兴.托里透毒法治疗慢性消化性溃疡初探【J】.成都中医药大学学报，1999,22（1）：35.【2】吕萍.中医内托法在治疗慢性鼻窦炎中的应用【J】.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2007,15（1）：61.培土生金法治疗常年性变应性鼻炎的临床研究冯纬纭 广西中医学院第一附属医院 530023【摘 要 】目 的 观察培土生金
7、法对常年性变应性鼻炎的干 预治疗效果，探讨培土生金法治疗变应性鼻炎的可能机制，为临床用药提供理论依据。方 法 将 78 例变应性鼻炎患者随机分为 2 组，治疗组采用培土生金法治疗，对照组予口服西替利嗪片治疗，均 2 周为 1 个疗程，2 个疗程后判断疗效，并比 较 2 组用药前后的鼻黏膜分泌物嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞的百分率。结 果 治疗组总 有效率明显优于对照组，治疗后两组的鼻黏膜分泌物嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞及症状病情评分比较有统计学意义(P0.05），具有可比性。2 方法2.1 治疗方法 治疗组：采用培土生金法治疗（组方黄芪、党参、白术、山 药、茯苓、扁豆、升麻、柴胡、苍耳子、辛夷花
8、、地龙、蝉蜕等），每日一剂，水煎服。 对照组：予口服西替利嗪片（批准文号：国药准字 H20040308）10mg，每天 1 次；均 2 周为 1 个疗程，停药 1周后再服第 2 个疗程，2 个疗程后判断疗效。2.2 实验 方法 : 以瑞氏染色法行鼻黏膜分泌物嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞百分比检测。 42.3 疗效评定方法 参照 2004 年兰州会议制定的常年性变应性鼻炎的疗效评定标准 1进行评定。按下列公式评定常年性变应性鼻炎的近期疗效：治疗前总分-治疗后总分/治疗前总分)100%66%为显 效， 65%-26%为有效，25%为无效。2.4 统计学方法 采用 SPSS13.0 统计分析软件,计
9、量资料以 表示，采用单因素方差分析，疗效比较用 Radit 分析。3 结 果 3.1 疗效比较 两组疗效比较， 经 Ridit 分析可见治疗组的总有效率明显优于对照组(P0.05)。 （见 表 1）表 1 两组疗效比较 组别 n 显效（例） 有效（例） 无效（例） 总有效率（%） 治疗组 40 21 17 2 95.00对照组 38 11 18 9 76.32注：与对照组比较P0.05）。 （见表 3）。表 3 两组治疗前后症状、体征及病情评分比较 ( )A组 B组 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 鼻 痒 2.670.86 1.360.67 2.490.45 1.520.65 喷 嚏 2.45
10、0.75 1.320.24 2.230.63 1.630.35 流 涕 2.230.59 1.840.24 2.110.43 1.340.26 鼻 塞 2.090.35 1.790.52 2.270.46 1.910.42 鼻 部 体 征 2.310.52 1.750.33 2.530.24 1.650.48 病 情 评 分 11.681.96 5.371.38 12.221.43 6.551.84 注：同组治疗前后比较P0.05；治疗后两组比较P005)。2治疗方法与疗效标准2.1 治疗方法 对照组咽局部用地塞米松5毫克加双黄连粉针剂0.6(生理盐水制备成4毫升)雾化，每日1次，连续5次。辛
11、芩颗粒口服（四川志远广和制药有限公司生产） ，每次1包，一日3次，开水冲服，30日为1个疗程，共服1个疗程。试验组：在上述药物治疗的基础上给予多抗甘露聚糖肽胶囊(成都利尔药业有限公司生产)口服，1次10mg，每日3次，1月为1个疗程。两组患者1个月治疗结束进行临床疗效评价。2.2 疗效标准参照中药新药治疗慢性咽炎的指导原则 1制定。根据用药后临床症状和特征改善情况分为显效、有效、无效三级。显效：用药 2 周以内症状和体征减轻，1 个月以内临床症状和体征消失， 2 个月以内无复发；有效：用药 2 周以内症状和体征减轻，1 个月以内临床症状和体征部分消失；无效：用药 1 个月内症状有减轻或无减轻，
12、体征无明显改善。2.3统计方法数据使用SPSS13.0处理。两组临床疗效比较采用 2检验，组间均数比较采用单因素方差分析。3治疗结果21 临床疗效两组临床疗效见表1。试验组有效率为96.66 ，对照组为70.33，其差异有统计学意义(P 005)。表1 两组临床疗效比较 例 组 别 例数 显效 有效 无效 有效率(%) 10试验组 40 23 14 3 92.5 *对照组 36 11 15 10 72.22经2检验, 2值为7.87,两组之间疗效比较有统计学意义( *PO.05)4讨论慢性咽炎是耳鼻咽喉科常见多发病, 也是耳鼻喉科疑难杂症“三炎一聋”之一，参与致病的因素很多,其中包括全身因素如
13、贫血、糖尿病、便秘、心脏病、肾炎、肝硬化和邻近器官病灶刺激,如鼻窦炎、扁桃体炎、鼻咽炎和气管炎等；此外,烟酒过度、粉尘及有害气体刺激亦为常见病因 2。近年来一些学者认为有一部分慢性咽炎患者可能与变态反应有关 3，进食已知的过敏性食物后在电子动态喉镜下可见到喉部的变态反应表现。关于变应性咽炎的诊断目前还缺乏统一的标准。本试验所提出的诊断标准是基于中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 、高等医药院校教材中医耳鼻喉科学 （五版）和耳鼻咽喉科学 （六版）制定。因为患者有些症状和体征如咽异物感和咽后壁淋巴滤泡增生是大多数慢性咽炎所共有的,但我们观察到由变态反应所引起者咽部黏膜广泛性肿胀,黏膜
14、颜色偏淡,且有水汪汪的感觉。多抗甘露聚糖肽是我国首创的，拥有自主知识产权的一种新型的免疫调节剂，它是一种从a-溶血链球菌33#经培养提取得到的一种多糖类物质，其化学成分为a-甘露聚糖肽，具有广泛的免疫调节作用 4。本试验通过观察变应性咽炎的常规治疗方法及在此基础上加用甘露聚糖肽胶囊治疗，结果显示甘露聚糖肽胶囊治疗后其临床疗效与对照组比较，其差异有统计学意义(P 0.05)，表明多抗甘露聚糖肽胶囊可提高机体免疫功能。 患者的近期疗效较好,但远期效果有待进一步观察。从理论上推断,不去除相应的变应原,单纯的药物治疗其效果是不可能长久的,但加服甘露聚糖肽胶囊后增强患者机体的免疫功能，对抗敏治疗起到协同增效作用，从而使治疗的远期疗效大大提高。参考文献： 111 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.1993,3082 胡雨田.咽科学.第二版.上海：上海科学技术出版社，2000：1633 Mabry R L. The importance of allergy in the practice ofo
