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1、1肝移植术后并发症的介入治疗 摘 要 目的：探讨肝移植术后并发症介入治疗的应用。方法：对终末期肝病及肝癌肝移植术及介入处理相关资料进行回顾性分析，并对 5 例肝移植术后并发肝动脉狭窄及血栓形成的患者行球囊扩张、溶栓、内支架置入术。结果：2 例肝动脉狭窄的患者经球囊扩张后临床症状缓解;其中 1 例发生吻合口出血,置入带膜支架,症状缓解。3例肝动脉血栓形成患者经溶栓后肝动脉血流得到恢复。结论：介入治疗对肝移植术后并发肝动脉狭窄及血栓形成的患者进行治疗是可行的, 但须谨慎实施, 以免发生出血等并发症，介入技术对肝移植术后早期并发症的诊断和处理有重要价值。关键词 肝移植;狭窄;血栓形成;介入治疗The
2、 Preliminary Experience of Interventional Therapy for Hepatic Arterial Complications After Liver Transplantation Abstract： Objective To study the interventional 2therapy for hepaticarterial complications after liver transplantation. Methods To summarize the preliminary experience of interventional t
3、herapy for the patient after liver transplantation who suffered from late hepatopathy andhepatocarcinoma . Five patients with hepatic arterial stenosis (HAS) or hepatic arterial thrombosis( HAT) after liver transplantation were treated by percutaneous transluminal angioplasty(PTA),transarterial thro
4、mbolysis and stent graft placement. Results The symptoms of two patients with HAS was relieved by percutaneous transluminal angioplasty even though stent graft was placed in one patient with hepatic arterial anastomosis hemorrhage. Immediate blood flow of hepatic artery was restored in three patient
5、s with HAT after treating by transarterial thrombolysis. Conclusion Interventional therapy is an effective modality for hepatic arterial stenosis and thrombosis after liver transplantation but they must be performed cautiously to avoid hemorrhagic complications.It is of great value for the diagnosis
6、 and treatment of complications in early stage after liver transplantation.3Key words：Liver transplantation;Stenosis;Thrombosis;Interventional therapy肝脏移植是终末期肝病及肝癌治疗的重要手段,具有良好的应用前景。自 1963 年 Starzl 实行世界上首例人体肝移植术以来 ,肝脏移植技术有了相当的发展,肝移植患者的术后生存率逐步提高1 。介入技术对术后并发症的治疗也极其重要。本文就肝移植术后并发症的介入治疗进行了探讨。1 材料与方法1.1 病例
7、资料 2002 年 1 月至 2006 年 9 月对 40 例终末期肝病及肝癌患者行同种异体肝移植,其中诊断肝硬化合并肝癌 7 例, 其余 33 例均为肝硬化门脉高压患者。术后行血管造影及介入治疗 5例。证实肝动脉主干内血栓形成、闭塞 3 例 ,肝动脉狭窄 2 例。5 例患者中男 4 例,女 1 例 ,年龄 42 岁57 岁，其中肝癌患者 2 例,肝硬化门脉高压患者 3 例。肝移植术至介入治疗平均间隔 71 d。41.2 临床表现及造影技术 5 例患者均有不同程度的黄疸指数及转氨酶升高,1 例患者胆汁引流量减少、稀薄 ,3 例患者伴有发热、上腹部和肝区胀痛等症状。造影技术，常规使用 Seldi
8、nger 技术穿刺股动脉,放置导管鞘, 使用 5 F RH 肝动脉造影导管分别行腹腔干、肝固有动脉、肠系膜上动脉造影了解动脉解剖和静脉回流情况;行肠系膜上动脉插管间接门静脉造影,了解门静脉的解剖及侧支循环情况。肝癌患者术前行肝动脉介入栓塞和化疗。1.3 介入治疗 经右侧股动脉入路, 将 5 F RH 导管置于腹腔干、肠系膜上动脉造影,观察肝脏动脉血供。2 例肝动脉狭窄的患者 ,静脉推注 4 000 U 肝素后,选用 0.012 英寸导丝通过狭窄段,沿导丝送入 5 F 导管对狭窄段进行预扩,然后交换入直径 3.5 mm、长度为 20 mm的球囊对狭窄段进行扩张。其中 1 例患者肝动脉主干不规则狭
9、窄，造影剂外渗，置入带膜支架。对 3 例肝动脉内血栓形成、肝动脉主干闭塞的患者,静脉推注 4 000 U 肝素后,选用 0.035 英寸,180 cm长软头导丝打通闭塞段,沿导丝送入 5 F RH 导管,经导管在 15 min内团注尿激酶 250 000 U,再次行肝动脉造影,观察肝动脉主干及肝内分支血流情况,然后交换 5 F 溶栓导管留置于肝动脉主干内,每日经导管加压滴注尿激酶 500 000 U(50 000 UPh)。5 例患者均接受静脉推注低分子肝素 4 000 U 2 次/d 抗凝、口服肠溶阿司匹林 300 mg治疗, 并每日监测患者凝血酶原时间, 观察腹部体征及股动脉留管处有5无渗
10、血征象。2 结果2 例肝癌患者，造影显示动脉期明显粗细不均、形态不一和排列紊乱的肿瘤血管和湖状肿瘤染色。1 例肝动脉狭窄患者 ,造影提示肝动脉主干狭窄约 85%,肝内分支显影明显减少,行 PTA 后狭窄降为 5%,肝内分支明显增多。3 例血栓形成患者,造影均表现为肝动脉主干闭塞,肝内分支不显影, 打通闭塞段、团注 250 000 U 尿激酶后,造影显示肝动脉主干及肝内动脉分支主干显影,其末梢分支未显影,3天后复查肝内动脉末梢分支显影较术前明显增多。1 例患者肝动脉主干不规则狭窄,肝左动脉主干及其分支显影良好,肝右动脉未显影,肝动脉主干吻合口见造影剂外渗征象。经溶栓导管送入 260 cm 长软头
11、导丝,沿导丝送入 7 F 导管置于肝动脉主干内,置入直径为 3 mm、长 16 mm 的带膜支架(JOMED,Germany)。置入支架后造影显示造影剂外渗停止。3 讨论63.1 肝脏移植并发症的原因及临床表现 肝移植术后并发症主要包括:肝动脉血栓形成、肝动脉狭窄、假性动脉瘤、肝动静脉瘘及肝动脉胆管瘘。肝移植术后肝动脉血栓形成及肝动脉狭窄是最常见的并发症,发生率约为 2%12%2 。肝动脉血栓形成的病因很多,如肝动脉解剖变异和血管吻合方式、排异反应、冷缺血时间延长、高凝状态、脓毒症或术后胰腺炎、移植肝基因突变、霉菌感染等。也有学者认为可能与巨细胞病毒有关,即一个巨细胞病毒阴性的受体接受一个巨细
12、胞病毒阳性的供肝,早期肝动脉内血栓形成的风险较大3 。肝动脉狭窄的成因多与肝动脉本身的病变以及吻合技术有关。包括血管内膜损伤、动脉内径细小(5 cm、结节数目3 枚、门静脉主干有癌栓和弥漫性肝癌的患者 ,肝移植疗效将明显降低。对于肝癌患者在肝移植行选择性肝动脉栓塞化疗可较好地控制肿瘤生长,为准备肝移植争取时间,同时通过栓塞化疗可在控制局部肿瘤的同时行全身化疗,也可降低肝移植术后肿瘤复发。33 肝脏移植并发症的介入治疗 多数学者认为肝移植术后肝动脉血栓形成难以用溶栓来解决,因为血栓形成可以在肝移植术后不久就发生,这时使用溶栓治疗有导致出血并发症的危险。此外有实验表明,肝动脉血栓形成后, 如果缺血
13、时间60 min,其术后生存率将由 90%降至 40%,而从确诊到实施溶栓治疗很难在短时间内完成，但在少数病例,采用溶栓和血管成形术联合治疗动脉血栓获得了良好的疗效6 。传统对肝动脉狭窄的治疗方法是再次手术进行血管重建或再次肝移植,最近几年的临床实践证明经皮腔内血管成形术(PTA)对该并发症有肯定的作用。PTA 用于治疗周围动脉系统狭窄已得到广8泛应用,而用于移植后肝动脉狭窄的治疗则有其特殊性。首先是治疗的时机,由于肝动脉狭窄通常位于吻合口部位,故在术后 2 周内行扩张治疗造成破裂、出血等并发症的危险性较大,而30 d 治疗则疗效较差, 故 PTA 治疗应选择在术后 3 周4 周进行。其次是球
14、囊的选择 ,由于肝动脉走行纡曲,直径较细, 使用普通球囊导管进行 PTA 治疗发生动脉内膜撕裂、血管痉挛等并发症的概率较高,因此,利用同轴导管技术使用小球囊或冠状动脉球囊导管进行治疗是首选方法。尽管PTA 治疗移植术后肝动脉狭窄、闭塞的疗效是肯定的,但仍有部分病例 PTA 治疗无效或合并有其他肝动脉并发症,如吻合口破裂、假性动脉瘤等而不能行 PTA 治疗。此外对于肝动脉狭窄行 PTA 治疗后出现的动脉内膜撕裂等并发症的治疗也是临床上较棘手的问题。以往由于肝动脉走行纡曲管腔较细及缺乏合适的支架释放系统等原因,对于移植后肝动脉狭窄的内支架置入治疗方面的报道较少。内支架置入治疗在肝动脉并发症的应用尚难以获得满意效果,主要原因在于肝移植术后动脉较纡曲,内支架植入术后中远期疗效不满意即释放支架的推送系统不能满足肝动脉直径的要求等。近年来随着介入治疗器械的不断改进,内支架技术已开始在肝动脉狭窄、闭塞的治疗中开始发挥其特殊作用。有学者认为,经多次 PTA 仍无法解决的肝动脉狭窄,仍可考虑采用内支架治疗。肝动脉狭窄介入治疗术后出现再狭窄是否再次治疗取决于再狭窄发生的时间及患者的肝功能情况。这是由于治疗移植后肝动脉狭窄、闭塞性病变的意义在于维持肝移植术后早期肝实质及胆道系统的血供,
