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1、肝硬化肝硬化 北京协和医院消化科 陈伟光 1 定义定义 l各种病因引起肝细胞弥漫性坏死 再生 纤维结缔组织增生 导致肝小叶结构 破坏 假小叶形成 遂成为肝硬化 2 病因病因 美国 欧洲以酒精性肝硬化为多见 亚洲 非 洲则以肝炎后肝硬化为多见 我国硬化的病因 主要有 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 血吸虫病 胆汁淤积 遗传代谢性疾患 其他 3 病毒性肝炎病毒性肝炎 在我国 病毒性肝炎引起的肝硬化居于首 位 有报道谓占肝硬化的68 乙型肝炎 流行病资料表明 肝硬化患者中 HBsAg阳性率 40 0 86 4 PCR法研 究肝硬化HBV的感染率为93 2 丙型肝炎 阳性率在10 20 丁型肝炎 4 酒精中
2、毒酒精中毒 l在欧美国家占肝硬化的50 90 在我 国约占10 l每日饮酒 乙醇 160g 8年以上 可 导致肝硬化 l机制 酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的 直接毒性作用 5 血吸虫病血吸虫病 血吸虫病引起的肝硬化的总数约 为14 上海 和36 3 武汉 我国调查表明 晚期血吸虫病 慢性血吸虫病及正常人群中 HBsAg携带率分别为55 15 8 6 胆汁淤积胆汁淤积 l肝内或肝外胆管梗阻持续3个月以上可发 展为肝硬化 高浓度的胆汁酸和胆红素 损害肝细胞 l继发性 PSC 胆管狭窄 结石 肿瘤等 l原发性 PBC 7 遗传代谢性疾患遗传代谢性疾患 铁沉积过多引起的血色病 铜沉积引起的肝豆状核变性
3、抗胰蛋白酶缺乏症 糖原累积病 半乳糖血症 8 肝脏淤血肝脏淤血 l慢性充血性心衰 l慢性缩窄性心包炎 l肝静脉阻塞综合症 布 加综合征 l肝小静脉闭塞 9 其他其他 药物或化学毒物 四环素 氨甲喋呤 四氯化碳等 自身免疫疾病 营养障碍 隐原性 5 10 10 临床表现临床表现 肝硬化的起病及病程一般较缓慢 可隐伏数 年至数十年 一般3 5年 早期临床表现 常不明显 代偿期 可仅表现为腹胀 乏力 食欲减退 体重减轻 腹泻等消化不良症状 体征也 不明显 可有肝脾轻度肿大 肝掌和蜘蛛痣 等 失代偿期 表现为肝功能衰竭及门脉高压症 出现腹水 消化道出血 黄疸 肝性脑病 等 11 临床表现临床表现 l肝
4、功能减退的表现 蛋白质 糖 脂肪 维生素 激素 雌激素 抗利尿激素 促黑色素激素增多 胰岛素灭活减低 等 代谢异常 l门脉高压症的表现 脾大 测支循环的 建立和开放 腹水 12 消化系统表现消化系统表现 l恶心 呕吐 食欲不振 腹胀 腹泻 l食管胃底静脉曲张破裂出血 l胃粘膜病变 门脉高压胃 l消化性溃疡 l胆石症 l腹水 形成机制 l脾大 13 系统表现系统表现 l血液系统 出血倾向 皮肤 鼻 牙龈 月经 贫血 l呼吸系统 肝肺综合征 胸水 l内分泌及代谢 月经紊乱 阳萎 糖尿 病 低血糖 l精神神经症状 肝性脑病 14 系统表现系统表现 l皮肤表现 黄疸 蜘蛛痣 肝掌 毛细 血管扩张 指甲
5、改变 肝病面容 l泌尿系统 少尿 氮质血症 低钾 低 钠 肝肾综合征 15 并发症并发症 l肝性脑病 l上消化道大出血 l感染 l原发性肝癌 l肝肾综合症 l肝肺综合症 16 诊断诊断 实验室检查 生化检查 可反映肝细胞的损害及 其严重程度 反映肝纤维化血清学指标 影像学检查 肝活检 18 肝功能检查肝功能检查 l生化检查 可反映肝细胞的损害及其严重程度 胆红素 肝硬化时高胆红素血症常表示肝细胞 严重受损 凝血酶原时间 PT 如明显延长表示肝细胞损 害严重 预后较差 蛋白质代谢 白蛋白降低 球蛋白增高 A G 降低或倒置 蛋白电泳异常 早期表现为前白 蛋白降低 白蛋白正常 19 肝功能检查肝功
6、能检查 谷丙转氨酶 ALT 和谷草转氨酶 AST 反映肝细胞损害的敏感标志 ALT在胞浆内合成 AST在线粒体内合成 一般以ALT增高为主 AST ALT比值增大 正常为0 6 反映肝细胞损伤严重 但酒 精性肝硬化时其比值大于2 20 肝功能检查肝功能检查 谷氨酰转移酶 GT GGT 于肝硬化时 约90 以上患者 GT增高 尤其以酒精性肝病升高更为明显 碱性磷酸酶 AKP 于70 的肝硬化患者中可见增高 胆碱酯酶 CHE 活力明显降低 21 肝功能检查肝功能检查 反映肝纤维化血清学指标 型前胶原肽 P III P 测定血中的P III P 可以间接了解肝脏胶原的合 成代谢 P III P与肝组
7、织内纤维增生程度密切相 关 故P III P主要反映活动性肝纤维化 型胶原 反映肝纤维化程度 透明质酸 脯氨酸羟化酶 色素排泄试验 BSP ICG 22 自发性细菌性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎 SBP SBP l诊断 诊断性腹穿是必需的 如果症状 体征 和 或实验室发现符合发生感染 应该重复进 行 当腹水细菌培养阳性 腹水多形核白细胞 计数 250个 mm3 没有明显的腹腔内及手术 可以治疗的感染来源时 可诊断为SBP 腹水培养阴性 但腹水多形核白细胞计数 250个 mm3 症状和 或体征符合感染 发 热 寒战 腹痛 反跳痛 肠鸣音减弱 可 以拟诊为SBP 23 预后预后 病因 年龄大者 男性
8、预后较差 黄疸持续存在 预后不佳 腹水出现而持续存在 预后严重 白蛋白 25g L者 预后不佳 食管静脉曲张出血 首次死亡率 10 再次出血 则死亡率高达60 凝血机制障碍 PT A低 Child Pugh分级 C级预后差 24 治疗治疗 一般治疗 休息 饮食 高糖 高蛋白 富维生素饮食 软食 限 制钠摄入 避免用伤肝药物 抗纤维化治疗 秋水仙碱 1mg 日 中药 丹参 冬虫夏草等 25 治疗治疗 l保护肝细胞药物 维生素 易善复 2 tid 20 40ml 静滴 还原型谷胱甘肽 泰特 600 1200mg 静 滴 肝泰乐 0 1 0 2 tid 26 治疗治疗 l退黄药物 腺苷蛋氨酸 思美肽
9、 500 1000mg 静 滴 熊去氧胆酸 优思弗 250mg tid 茵栀黄 20 40ml 静滴 10 20ml tid 口服 27 治疗治疗 l降酶的药物 联苯双酯 5 10 tid 复方益肝灵 2 4 tid 护肝片 2 4 tid 甘草甜素 l强力宁 40 160ml 静滴 l肝利欣 10 30ml 静滴 150mg tid l美能 40 100ml 静滴 50 75mg tid 28 腹水的治疗腹水的治疗 l限制钠的摄入 1g钠可潴留水200ml 每日摄入氯化钠不超过2g l限制水的摄入 每日水摄入不超过1000ml 29 利尿剂治疗利尿剂治疗 l速尿和螺内酯这两个药物的剂量比例要
10、保持在 2 5 以维持正常血钾 速尿的最大剂量是 160mg 天 螺内酯的最大剂量是400mg 天 l有水肿存在时 每日体重减轻没有限制 在水 肿消退后 每日体重减轻的最大值应在0 5kg 左右 这是为了避免由于血管内容量耗失而引 起氮质血症 30 停止使用利尿剂的指证停止使用利尿剂的指证 l1 脑病 2 尽管限制液体摄入 血清钠 120mmol L 3 血清肌酐 2 0mg dL 4 利尿剂的临床明显的并发症 5 高钾血症和代谢性酸中毒 螺内酯 31 穿刺放腹水穿刺放腹水 l如果张力性腹水正引起临床明显的症状 一次大量的穿刺放液 4 6L 可以安 全地进行 如果穿刺放液 6L 建议给 予静脉输注白蛋白 每放液1升输注白蛋 白6 8g 32 食道 胃底静脉曲张出血治疗食道 胃底静脉曲张出血治疗 l一般治疗 l降低门脉药物 l生长抑素 垂体后叶素 心得安 l三腔二囊管 l内镜治疗 套扎 硬化剂 lTIPSS l手术 Child A 或B 而C级死亡率达50 33 肝性脑病治疗肝性脑病治疗 l限蛋白饮食 l纠正水 电 酸碱平衡 l减少肠道氨的吸收 白醋灌肠 乳果糖 l抑制肠内细菌 减少氨的产生 抗生素 l降血氨的药物 谷氨酸钠 钾 精氨酸 l支链氨基酸 肝安 l肝移植 34
