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1、1老年患者髋关节置换术的麻醉体会目前髋关节置换术已成为髋关节外伤，肿瘤及股骨头坏死等严重髋部疾病最有效的方法之一，由于这类手术患者年龄偏大且多合并多种内科基础疾病，髋关节置换术中出血多，骨水泥的使用，麻醉等因素均可引起致命性危险，故麻醉处理较为棘手。本文总结我院 40例老年患者在连续硬膜外麻醉下行髋关节置换术的麻醉体会。 1 资料与方法 1.1 一般资料全髋关节置换术 12 例，人工股骨头置换术 28 例，年龄 65-80 岁，男 21 例，女 19 例。40 例中，有不同程度高血压病及心电图异常者 16 例，合并糖尿病 9 例，有慢性支气管炎 5 例。术前针对合并症口服降压药使舒张压尽可能控
2、制在 100mmHg 以内，口服降糖药或使用胰岛素使血糖控制在 3.9-8.0mmol/L，抗生素滴注并结合雾化吸入控制肺部感染。 1.2 麻醉方法全部采用连续硬膜外麻醉，术中监测心电图，血压，心率，呼吸，脉搏血氧饱和度，开放静脉通道，取患侧在上侧卧位，与 L2-3 间隙穿刺成功后予 2%利多卡因 3-5ml 试验量，5 分钟出现麻醉平面后视阻滞范围和血压波动情况小剂量分次注入 4-6ml 局麻药，尽量控制阻滞平面在 T10 以下。术前缓慢预补充液体 500-1000ml，术中按 300-500ml/h 速度补充液体，失血量超过 500ml的予以输血，术中持续面罩吸氧。为预防血管扩张血压下降，
3、心律失常，过敏性休克，甚至心搏骤停等不良反应，在使用黏合剂前 5-210 分钟，常规静脉给予地塞米松 10-20mg。手术中准确掌握混合后骨水泥的温度，减少单体吸收，并在髓腔内插入 8 号导尿管以解除髓腔压力上升。 2 结果 密切观察生命体征，术中患者血压均有不同程度下降，下降值大于 20%，经扩容和应用麻黄碱 10-20mg 后维持稳定。心率减慢至60 次以下者 7 例，经阿托品 0.3-0.5mg 静脉滴注后心率回升到 60次以上。手术过程均顺利，无一例发生肺栓塞，骨黏合剂并发症及其他并发症，硬膜外阻滞效果满意。 3 讨论 老年患者术前常合并多种疾病和重要脏器功能的衰退，心肺功能评价较为困
4、难，大大增加了麻醉和手术风险。髋关节置换术选用硬膜外麻醉，完全可以满足手术要求的阻滞范围，而且因血管扩张可以改善下肢血流，阻断因创伤引起的应激反应，减少了深静脉血栓的发生率，而选用全麻则术后易发生呼吸系统及血栓等并发症。硬膜外麻醉下肌肉松弛良好，利于手术操作及关节复位，术后保留硬膜外导管行术后镇痛，可减轻术后疼痛，增加肢体愈合能力，减少大量镇痛药导致的呼吸抑制，减少术后肺部并发症。连续硬模外麻醉用于老年患者，一般只需小剂量局麻药即可达到满意的麻醉效果，由于老年人硬膜外腔狭窄，麻醉覆盖平面较年轻人宽，故应严防局麻药过量。本组患者注药后的血压虽较麻醉前有所下降，经静脉补液和使用麻黄碱后，患者的血流
5、动力学基本处于稳定状态，脉搏血3氧饱和度因持续吸氧较麻醉前提高。我们体会，麻醉中应注意以下几点： （1）髋关节置换术创伤大，失血多，去截除股骨头，扩大股骨髓腔和修整髋臼时出血速度快。而老年患者体液总量少，常有血容量不足，加上心血管储备能力下降，容易发生失血性低血压和休克。故术前应尽量纠正低血容量和电解质紊乱，术中应加强对血容量的监测与及时补充，力求血压平稳。 （2）肺栓塞是髋关节置换术后死亡的主要原因，发生率高达 35%，严密监测脉搏血氧饱和度和动脉血气，及时发现术中低氧血症，对早期发现肺栓塞有利。 （3）髋关节置换术中可能出现骨水泥反应。对于采用骨水泥黏合假体时，由于单体入血可引起一过性外周
6、血管扩张，低血压，心跳减慢等，应充分补充血容量。使用骨水泥前常规静脉注射地塞米松 10-20mg，术中准确把握混合后骨水泥温度，减少单体吸入，降低髓腔压力，并且加强监测，发现问题及时处理。 （4）老年人肺泡弹性，肺顺应性降低，气体交换功能降低，使重要脏器的氧供接近临界状态，加之合并慢性肺部疾患使麻醉手术期更易发生缺氧和二氧化碳蓄积，故麻醉维持浓度宜低，每次药量宜少且术中持续低流量吸氧，连续监测血氧饱和度，这样有利于及时发现呼吸功能的改变，提高麻醉手术的安全性。 参考文献 1尚若静，徐建国.椎管内麻醉的脊神经并发症及预防（ J）临床4麻醉学杂志，2007,23：439 440. 2余皓.老年人硬膜外麻醉 128 例分析（ J）中国现代麻醉学，2006,10:4142. 3黄惠娟.老年病人全款置换术的麻醉体会，临床麻醉学杂志，2004,8:461.
