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1、糖尿病 n定义 是由于多种原因引起的以慢性高 血糖为特征的代谢性紊乱 由于胰岛素 分泌缺陷和 或胰岛素生物作用障碍或二 者同时存在致血糖水平升高 慢性高血糖 可导致各种组织损伤 特别是眼睛 肾脏 神经系统 心脏及血管的长期损伤 功 能缺陷和衰竭 n一 糖尿病分类 包括临床分期及病因分类 一 临床分期 指无论病因类型 糖尿病自然病 程中血糖控制状态可能 经过的阶段 n正常血糖 正常糖耐量 n高血糖 IGT及 或 IFG及 或DM n糖尿病发展中的三个过程 n不需胰岛素治疗 n为代谢控制而需胰岛素 n为生存而需要胰岛素 n 二 糖尿病的病因学分类 n1型糖尿病 自身免疫 特发性 n2型糖尿病 胰岛
2、素抵抗 胰岛素分泌减少 n其他特殊类型 包括8个亚型 n 妊娠糖尿病 n1999WHO分类特点 n1 取消IDDM NIDDM n2 用1 2代替I II n3 取消营养不良相关性糖尿病 n4 取消以往2型糖尿病中肥胖与非肥胖分型 n5 保留妊娠糖尿病但含义不同 n 新分型包含妊娠糖尿病及妊娠糖耐量降低两部分 n二 病因和发病机制 一 免疫介导1 型糖尿病 n由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫 反应损伤引起 n本型起病缓急不一 儿童多较急 成人多 缓起 n自身免疫标志 n胰岛细胞自身抗体 ICA n胰岛素自身抗体 IAAs n谷氨脱羧酶自身抗体 GAD65 n酪氨酸磷酸酶IA 2和IA 2
3、自身抗体 n与HIA DQ DR基因连锁 nB 细胞破坏的速度快慢有个体差异 n多数为非肥胖 也可有肥胖 n自身免疫疾病 如GD HT 白癜风 Addison 病 n1 分期 n第一期 遗传学易感性 染色体6 p 21 HLA DQ DR编码基因 易感基因 T1D 中80 90 DQA 52Arg DQB 57ASP 保护基因 DQA 52Arg DQB 57ASP n第二期 启动自身免疫反应 病毒感染 n第三期 免疫学异常 ICA 新诊断 T1D ICA 80 6个月 3年后下降 新诊断T2D ICA 者1 5 8 3 其中 1 2成发展为T1D GAD65 新诊断T1D GAD65 60
4、96 敏感性高 特异性强 出现早 持续时间长 IAA 新诊断DM IAA 40 50 GAD65和ICA皆阳性者 10年后T1D的发 生率达50 70 n第四期 胰岛B细胞功能破坏 早期Ins 分泌的第1相受损 后期Ins的分泌减少 n第五期 临床糖尿病 n第六期 晚期糖尿病 n 2 T1D的临床特点 年龄小于30岁 发病较急 症状明显 体型偏瘦 易发生酮症或酮症酸中毒 空腹及 餐后C肽低 免疫指标阳性 n二 特发性1型糖尿病 n指在某些人种如美国黑种人迹南亚印度人 所见特殊类型 n研究尚不多 其他种族是否存在也不明 n呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现 有胰岛素缺乏 无自身免疫的证据 遗传
5、性强 与HLA无关联 n 二 2型糖尿病 糖尿病人群主要部分 分类定义不明确 提示2型糖尿病具有遗传异质 性 今后仍可能不断地从中分出其他类型糖尿病 1 遗传易感性 遗传倾向已明确 多基 因疾病 家族发病倾向 遗传异质性 genetic Heterogeneity 表型相同而基因型不同 同卵双 生的双胞胎中 2型糖尿病有较高的相同发病机 率 n2 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 n胰岛素抵抗 Insulin Resistance n 胰岛素介导的周围组织摄取和清除葡萄糖的作 用减低 胰岛素 分泌 缺陷 正常人 5 10 早期分泌峰 90 第二分泌峰 T2D 早期相缺失或减弱 第二时相分泌延缓 高峰
6、延迟 n临床表现 第一阶段 相对不足 分泌量可正常或高于正常 第二阶段 绝对不足 分泌量低于正常 由部分代偿转为失 代偿状态 3 糖耐量异常 IGT 4 临床糖尿病 n三 病理生理 n由于Ins生物活性或其效应绝对或相对不足引起 Insulin的生物效应 n介导Glucose的摄取 氧化 贮存 n抑制糖异生 n促进蛋白质合成 n促进脂肪合成 抑制脂肪分解及酮体生成 主要效应器官 n肝脏 肾骼肌 脂肪组 n早期代偿性胰岛素过多 为代谢综合征主要病因 n代谢综合征 Metabolic Syndrome n指多种代谢异常集簇发生在某一个体异常病理生理现象 n包括 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 IFG及
7、或IGT 高 血压 高TG血症 低HDL C血症 肥胖 MAU 高尿 酸血症及高PAI 1等 n胰岛素分泌不足 n肝 肌肉 脂肪组织摄取利用葡萄糖障碍 n糖原异生增多 肝糖输出增多 n蛋白质合成减少 脂肪合成减少 脂肪分解及酮体生成 n早期代偿性胰岛素过多 为代谢综合征主要病 因 n代谢综合征 Metabolic Syndrome n指多种代谢异常集簇发生在某一个体异常病理 生理现象 n包括 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 IFG及 或 IGT 高血压 高TG血症 低HDL C血症 肥 胖 MAU 高尿酸血症及高PAI 1等 n肝 肌肉 脂肪组织摄取利用葡萄糖障碍 n糖原异生增多 肝糖输出增多 n蛋
8、白质合成减少 脂肪合成减少 脂肪分解及酮体生 成 四 临床表现 n1 代谢紊乱症候群 多尿 渗透性利 尿 口渴 多饮 多食 消瘦 生长 发育受阻 皮肤瘙痒 视力模糊 2 并 发症或伴发病 3 反应性低血糖 4 围手 术期高血糖 5 无明显症状 五 并发症 n 一 急性并发症 1 糖尿病酮症酸中毒 DKA Diabetic Ketoacidosis 2 高渗 性非酮症糖尿病 Hyperosmolar nonketoacidotic diabetes 3 乳酸中毒 4 低血糖 5 感染 皮肤化脓性 真菌 DM合并肺 结核 肾盂肾炎 膀胱炎 n 二 慢性并发症 1 大血管病变 动脉粥样硬化 Athe
9、rosclerosis As n易患因素 肥胖 高血压 Ins GH CA LDL ch VLDL ch HDL ch n器官损害 脑血管病 冠心病 糖尿 病性心肌病 高血压 周围血管病变 n2 微血管病变 n微血管 微小动脉 静脉之间 10年者常见 n可见于T1D 为其主要死因 nT2D 冠心病 脑血管As DN n病理类型 n 结节性肾小球硬化 高度特异性 n 弥漫性硬化 最常见 肾损重 特异性低 n 渗出性病变 非特异性 n分期 nI期 肾脏体积增大 GFR升高 入球小动脉扩张 球 内压增加 nII期 毛细血管基底膜增厚 AER间歇升高 nIII期 早期肾病 出现MAU AER20 20
10、0ug min N 200ug min n 尿Alb 排出量 300mg 24h n 尿蛋白总量 0 5g 24h n V期 尿毒症 n 2 神经病变 微血管病变及山梨醇旁 路代谢增强引起 n周围神经病变 n运动神经病变 n单神经病变 动脉神经 外展神经麻痹 n自主神经病变 瞳孔改变 排汗异常 胃轻瘫 糖尿病腹泻 体位性低血 压 持续心动过速 糖尿病性膀胱 n 3 糖尿病足 n病因 n末梢神经病变 n下肢动脉供血不足 n细菌感染 n表现 n足部疼痛 n深溃疡 n肢端坏疽 4 糖尿病心肌病 营养不良性关 节炎 5 糖尿病视网膜病变 病程 10年者 视网膜病 白内障 青光眼 黄斑病 屈光改变 虹膜
11、睫状体病变 糖尿病视网膜病变的分型 单纯型 表 现 I 期 微血管瘤 少量出血点 II 期 有硬性渗出 血浆渗出 III 期 绵絮状软性渗出 纤维层小梗死灶 增生型 IV 期 新生血管形成 玻璃体出血 V 期 纤维化增生 VI 期 继发性视网膜脱离 正常 静脉充盈 视盘 颞上支 视网膜动脉 颞上支 视网膜静脉 鼻上支 视网膜动脉 鼻上支 视网膜静脉 颞下支 视网膜静脉 颞下支 视网膜动脉 鼻下支 视网膜静脉 颞下支 视网膜动脉 黄斑 正常眼底 单纯型 I 微動脈瘤 及出血點 出血增多 及黄白色 硬性渗出 增多 单纯型 II 单纯型 III 黄白色 棉絮樣 軟性渗出 增I 新生 血管 增殖型 I
12、V 新生血管 及出血點 增殖型 V 新生血管網 玻璃體出血 纖維增殖 黃斑水腫 六 实验室检查 1 血糖测定 葡萄糖氧化酶法 静脉血 正常范围 3 9 6 0 mmol L 70 108mg dl 2 葡萄糖耐量试验 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 清晨8am 空腹及口服75g Glu后2h 测静脉血浆糖 静脉葡萄糖耐量试验 IVGTT 胃肠吸收功能不好或者临床研究 n注意事项 n确诊为DM者 n应激状态 感染 使用了影响糖代谢药物 n 进食过少 5 n不受外源胰岛素影响 n七 诊断和鉴别诊断 n空腹血浆葡萄糖 FPG FPG 3 9 6 0mmol L 70 108mg dl NFGFPG 6
13、 1 6 9mmol L 110 125mg dl IFG FPG 7 0mmol L 126mg dl DM 需 另一天证实 空腹 8小时无热量摄入 nOGTT2小时血浆葡萄糖分类 n2hPG 7 7mmol L 139mg dl NGT n2hPG 7 8 11 1mmol L 140 199mg dl IGT n2hPG 11 1mmol L 200mg dl DM 需另一天证实 n糖尿病诊断标准 n有糖尿病症状 n随机PBG 200mg dl 11 1mmol L nFPG 126mg dl 7 0mmol L nOGTT2hPG 200mg dl 11 1mmol L n症状不典型者
14、 需要在另一天再证实 n鉴别诊断 n疾病 甲亢 应激状态 慢性肝病 n药物 维生素C 水杨酸盐 青霉素 DHCT Cortisol 避孕药 抗忧郁药 n内分泌疾病 肢端肥大症 库欣综合症 八 治疗 一 一般治疗 糖尿病教育 二 饮食治疗 1 制订总热量 计算理想体重 kg H cm 105 成人每日供热热量 千卡 公斤标标准体重 体型 劳 动 强 度 体力 卧床 轻体力 中体力 重体力 消瘦 20 25 35 40 40 45 正常 15 20 25 30 35 40 肥胖 15 20 25 30 35 n2 计算每日总热量 举例 170cm 105 65 kg 休息状态 25 30kcal
15、总热量 65 25 30 1625 1950 食物成分交换表 组别组别类别类别每份重量 克 热热量 千卡 蛋白质质 克 脂肪 克 碳水化合 物 谷薯组组谷薯类类25902 020 0 菜果组组蔬菜类类500905 017 0 水果类类200901 021 0 肉蛋组组大豆类类25909 04 04 0 奶制类类160905 05 06 0 肉蛋类类50909 06 0 油脂类类硬果类类15901 07 02 0 油脂类类109010 0 3 合理分配 适度控制体重 总热量分配 碳水化合物 55 65 脂肪和油 20 25 蛋白质 15 每日三餐分配 1 3 1 3 1 3 适度控制体重 可溶性
16、食用纤维 绿叶蔬菜 限制饮酒 可用非热卡性而不是营养性甜味剂 山梨醇和果糖 食盐 10克 天 尤其是高血压患者 n 三 糖尿病运动治疗 n运动强度 心率 分 170 年龄 n运动量 运动强度 时间 n注意事项 规律 强度合适 激烈 长 时间运动要监测血糖并调整药量 运动前 血糖较低时先加餐 餐后1小时运动 血 糖 4 8mmol L npH 2 3mmol L n血淀粉酶升高 出现率约为 40 75 n低钾 低氯 BUN Cr升高 nWBC N上升 诊断及鉴别诊断 n诊断 年青患者 30岁 n 起病急 n 体重下降明显 n 症状重 n 实验检查特点 n鉴别诊断 n HNAD n 乳酸酸中毒 n 低血糖昏迷 n防治 1 补液 失水10 生理盐水 24h总量 4000ml 5000ml 8000ml 开始 2h 1000 2000ml 后2 6h 1000 2000ml BG 13 9mmol L 5 葡萄糖液体 2 胰 岛素治疗 首次负荷量 RI 10 20U iv RI 0 1U kg h 2h 后BG不降低 RI 剂量加倍 n3 纠正电解质和酸碱平衡失调 pH 7 1 5 碳酸氢钠
