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1、,肺栓塞 北京三博脑科医院ICU,定义：,肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是来自全身静脉系统或右心的内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合症。栓子：血栓（90%）、脂肪、羊水、空气、瘤栓、感染等。肺血栓栓塞（pulmonary thrombo-embolism，PTE)：栓子为血栓-来源：深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）：最重要的致病因素！,静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism ，VTE ） DVT与PTE 为同一疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式 PTE+D
2、VT=VTE,肺梗死（pulmonary infarction) 供血区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，因为肺有多重循环发生较少。肺动脉原位血栓形成（in situ pulmonary thrombosis）,指南：,十五课题（2002-2004）：肺血栓栓塞症规范诊断和治疗多中心研究，北京朝阳医院主持，50家分中心医院参与2001.5肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）2008.10.30 欧洲心脏病协会（ESC）公布最新急性肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南,流行病学,肺栓塞在欧美已被公认为心血管疾病三大杀手之一，漏误诊率70%19971999年程显声首次组织多中心研究，21家医院仅诊断急
3、性PTE 297 例2004年“十五”课题，43家医院进入统计一千余例，朝阳医院约100例/年（2005年以后）男性高于女性,PTE诊断病历增多的原因,医务人员诊断意识和诊断水平提高，漏、误诊病历减少医疗器械越来越先进，协助临床及时作出正确诊断人的饮食习惯和生活方式等环境因素发生变化,主要危险因素,凝血、抗凝血、纤溶异常高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖卧床手术麻醉超过30分钟创伤急性感染经济舱长时间旅行糖尿病、免疫疾病、高血压、心梗、脑卒中等内科慢性病医源性：起搏器植入、入液量不足、脱水剂、肌松剂、镇静剂、中心静脉置管等,1856年法国 Virchow血流缓慢淤滞血管壁损伤血液高凝状态
4、 深静脉血栓形成 三要素,深静脉血栓的发病机制,发现深静脉血栓DVT,肢体肿胀疼痛压痛肢体粗细不对称，周径超过1.0公分皮肤青紫、红斑或皮温增高,发现肺栓塞,胸闷憋气呼吸困难胸痛咯血晕厥烦躁不安、惊恐甚至濒死感猝死监护仪显示：低血压、低血氧,临床表现体征,DVT：测下肢周径-胫骨粗隆下10cm 胫骨粗隆上15cm差距超过1.0cmHoman征阳性（伸直患肢，踝关节急速背曲，腓肠肌疼痛）同前述,临床表现体征,PTE：呼吸频率20次/分心率：90次/分血压下降甚至休克紫绀，或监护仪显示So2 500ng/ml血气分析：PaO2 SPO2 PaCO2 pH 氧合指数：氧分压氧浓度300mmHg心电图
5、：急发完全性右束支传导阻滞（RBBB） 导联：S波增深 导联：Q波增深，T波低平或倒置彩色多普勒超声：深静脉内见漂浮或附壁血栓，管腔变窄或血流完全不能通过，探头压之不能变瘪,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,心前导联,DVT-PTE临床诊断,超声心动图：右心室负荷增重，右心室和（或）右心房扩大，肺动脉干增宽，肺动脉压多50mmHg,肺动脉巨大栓子,正常右心 右心室扩大衰竭,DVT-PTE临床诊断,CT肺动脉造影：直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影间接征象：肺野楔形密度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血
6、管分布减少或消失等 确诊依据,DVT-PTE临床诊断,介入肺动脉造影：股静脉或颈静脉入路进入肺动脉，注入造影剂，栓塞的肺动脉分支显示充盈缺损。 确诊依据放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损（较少做，已不作为确诊依据）,PTE临床分型,大面积肺栓塞（massive PTE）：肺栓塞范围2个肺叶或7个肺段，伴血压下降（体循环收缩压90mmHg，或下降超过40mmHg/15分钟）非大面积肺栓塞（non-massive PTE）：肺栓塞未达到上述标准次大面积肺栓塞（ submassive PTE ）：肺栓塞未达到上述标准，UCG显示右心功能障碍或临床出现右心功能
7、不全表现,DVT-PTE鉴别诊断,冠心病：急性心肌梗死或心绞痛发作主动脉夹层：胸膜炎：肺血管炎：非血栓性肺栓塞：术后肺不张：,PTE治疗,临床一经确诊应立即开始，时间窗在两周之内，如高度可疑APTE病情危重来不及做检查，允许直接用药！治疗包括：一般治疗抗凝溶栓介入外科手术,PTE治疗,一般治疗：密切监测生命体征吸氧绝对卧床，下肢制动周直至抗凝有效（监测INR在2.0左右）保持大便通畅，避免用力适当使用镇静剂、止痛药抗生素控制静脉炎和预防肺栓塞并发感染监测心电图,PTE治疗,尽可能避免其它有创的检查手段需要时气管插管勿做气管切开外周套管针建立静脉通道救治休克、心衰（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺
8、素等）液体负荷疗法需谨慎，限于500ml/4h猝死型，急行CPR！,PTE治疗,溶栓治疗：适应证：急性大面积或次大面积肺栓塞方案：A.重组组织型纤溶酶原激活剂（艾通立 rt-PA) 50-75-100mg / 2h，连续泵入B.尿激酶（UK） 20,000u/kg/2h，连续泵入,PTE治疗,溶栓后进一步治疗：溶栓结束后分别于0.5h、1.0h、2.0h监测APTT，直至APTT回落至正常值的1.5-2.5倍/4550s后，加用抗凝低分子肝素（速碧林）：0.1ml/10kg皮下注射Q12h共7 10天华法令：抗凝第四天加用华法林起始量：3mg/日监测血凝四项，调整INR至2.0左右,PTE治疗
9、,溶栓治疗禁忌证： 绝对禁忌证（对危及生命的大面积APTE，绝对禁忌证应视为相对禁忌证）：活动性内出血近期自发性颅内出血,PTE治疗,相对禁忌证：难以控制的重症高血压（SBp180mmHg，DBp110mmHg ）10-14天外科大手术，不能用压迫止血部位的血管穿刺、器官活检或分娩10天内的胃肠道出血10天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术个月内的缺血性脑卒中近期心肺复苏感染性心内膜炎糖尿病并发视网膜出血肺栓塞并发咯血高龄70岁妊娠血小板计数100109/L,PTE治疗,3.抗凝治疗：适应证：DVT 非大面积PTE或不适于溶栓PTE 大面积PTE溶栓后序贯治疗,PTE治疗,方案： A.普
10、通肝素：负荷量80IU/kg，继之18IU/kg/h 静脉泵入7-10天，第4天重叠华法林 B.低分子肝素:（速碧林）0.1ml/10kg，皮下注射，Q12h7 10天，第4天重叠华法林,普通肝素用法：根据APTT调整肝素用量表,PTE治疗,后续治疗： 华法林：3mg/日起，监测INR2-3之间 DVT应用3-6个月 PTE应用6-12个月监测凝血四项 1/日，1/周，1/月全部治疗期间注意出血征象，尤其颅内出血,抗凝治疗禁忌证,活动性内脏出血凝血机制障碍血小板减少症严重的未控制的高血压急性细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史,PTE治疗,4.介入治疗：经静脉导管碎栓+溶栓：
11、肺动脉近段血栓的高危患者，有溶栓禁忌症或溶栓治疗无效时，可用导管碎解、抽吸巨大血栓或行球囊血管成型术，或局部小剂量溶栓，增加血栓和溶栓药物的接触面积，因剂量小发生不良反应危险性显著降低,PTE治疗,腔静脉滤器：适应证：下肢DVT伴有PTE，抗凝治疗禁忌或药物过敏抗凝过程中，广泛、进行性DVT ，致PTE反复发作或加重行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病,PTE治疗,注意事项： 滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT 永久滤器需终生抗凝 置入滤器者DVT发生率明显高于抗凝组 置入滤器者与单纯抗凝比较对生存期并无影响 滤器并发症（移位、折断、腔静脉穿孔、滤器血栓等） 价
12、格昂贵 斟酌应用,滤器植入后：,PTE治疗,5.手术：肺动脉血栓摘除术：适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞但有溶栓禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者不应在段肺动脉中进行，当血流动力学改善后就应终止操作患者首选何种治疗，请相关专家级医师决定,北京三博脑科医院DVT-PTE诊断流程图,疑似DVT 疑似PTE 深静脉超凝血相Ddimer血气EKG 确诊 超声心动图CT肺动脉造影确诊分型急性大面积次、非大面积通知ICU治疗（溶栓、抗凝、介入、手术）,疗效判定,症状、体征好转监测生命体征逐渐正常用药后两周复查超声、CT肺动脉造影均明显改善或痊愈无效并有出血倾向：请相关专科医师会诊（呼吸、心血管、ICU）,DVT-PTE的预防,DVT-PTE的预防,低分子肝素：激活抗凝血酶 ，阻止促凝血酶原激酶释放术后低剂量应用，3000-4000IU，1次/日，IH预防静脉血栓效果略好于肝素更少发生创伤处血肿颅脑外科是否应用有争论,DVT-PTE的预防,华法林： 2.5mg-3mg/日，口服 达到理想抗凝效果约需1-2周 斟酌应用其它：不推荐使用 低分子右旋糖酐 阿司匹林,谢谢，祝圣诞快乐！,
