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1、1经皮穿刺腰椎间盘髓核臭氧消融术 162 例远期疗效【摘要】目的观察采用臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法盘内注射臭氧，且于椎旁间隙注入一定量的臭氧及复方倍他米松注射液 1.0ml。通过 36 个月的随访，依据 MacNab 腰腿痛手术评价标准评定其疗效。结果显效 34.4%，有效 46.3%，无效 19.3%，总有效率 80.7%。结论臭氧髓核注射能使髓核失水，突出物缩小或消失，是治疗腰椎间盘突出症安全有效的方法。 【关键词】腰椎间盘消融术臭氧经皮随访 由意大利 Marco-Leonardi 教授首创的椎间盘臭氧分子消融术治疗腰椎间盘突出症不断成熟并推广。我院自 2005 年 12
2、月引进该技术，治疗腰椎间盘突出症 300 余例。对其中 162 例进行了 38 个月的随访观察，现将结果报告如下。 1 材料和方法 1.1 一般资料本组 162 例患者，男 115 例，女 47 例，年龄2864 岁，平均年龄 41 岁。所有患者均经 CT 或 MRI 确诊为腰椎间盘突出或膨出，并且影像学表现与临床症状、体征相一致，并排除其他原因所致。 1.2 器械淄博悦华医疗器械有限公司生产的医用臭氧发器（CH-11-B） 、美国 GECT/E 全身螺旋 CT、1922G180薄壁千叶针（美国 Cook 公司） 、医用纯氧。 1.3 方法穿刺途径采用侧后方经安全三角区进入椎间盘。CT 室紫2
3、外线消毒 30min。患者俯卧于 CT 操作台，下腹部垫枕，行 CT 扫描，确定穿刺点位置，经 CT 测量穿刺点距后正中线的距离，划线标记，再测量进针深度（即穿刺点距髓核后 1/3 的距离）及垂直线与进针方向形成的夹角。常规术野消毒、铺巾，2%利多卡因穿刺点局麻。用 19G180mm 穿刺针沿所测角度穿刺至所测深度。复查CT，确认针尖位于椎间盘内。用一次性无菌注射器抽取浓度为60mg/L 的臭氧注入椎间盘内，根据患者反应及阻力大小决定注入量及注射速度。一般 1020ml ，总量不超过 30ml。退针至椎间孔附近（拔针约 2.0cm） ，再向椎旁间隙注入浓度为 40mg/L 的臭氧5ml 和复方
4、倍他米松注射液 1.0ml，拔针后，针孔用创可贴封闭。 1.4 术后处理抗生素静脉输注 3 天，同时给予 20%甘露醇250ml、地塞米松 5mg 静脉输注 3 天。术后卧床休息 2 周，尽量减少腰部活动；2 周后加强腰背肌功能锻炼；6 个月内避免重体力劳动。 2 结果 2.1 疗效判定依据 MacNab 腰腿痛手术评价标准。很好：疼痛消失，不影响活动；好：间或有腰腿痛，对工作和娱乐有影响；轻度好转：间歇腰腿痛，明显影响工作和娱乐，但功能有改善；差：疼痛无改善，需手术治疗。很好、好为显效，轻度好转为有效。采用电话回访或回院检查方式随访，总有效率 80.7%，无效率 19.3%。 2.2 疗效
5、162 例患者的疗效见表 1。表 1162 例患者疗效 2.3CT 表现 16 例患者在术后 3 个月后复查 CT，其中 10 例与术3前对比髓核均有不同程度缩小，另 6 例无明显变化。 16 例患者中有12 例获得良好的疗效，其中 2 例 CT 显示与术前无明显变化。3 讨论 3.1 作用机制 3.1.1 氧化蛋白多糖正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维和髓核细胞构成。蛋白多糖是髓核最主要的大分子物质之一，是髓核基质产生高渗压、水分高达 85%的主要因素。臭氧具有不稳定性和很强的氧化能力，在常温下，半衰期为 2030min。臭氧注入椎间盘后，可选择性地很快氧化蛋白多糖，破坏蛋白多糖复合物中氨基酸及
6、CH 基团中的双键，使髓核基质渗透压下降，最终导致水分丢失。 3.1.2 破坏髓核细胞动物实验证实2 ，臭氧注入髓核组织后，早期就能使髓核细胞出现变性，随后细胞坏死溶解，体积缩小。重复注射后坏死程度更为明显。 3.1.3 抗炎作用腰椎间盘突出，压迫硬脊膜及神经周围的血管，阻碍静脉回流，静脉曲张渗出进而组织水肿，同时突出髓核组织释放化学物质引起自身免疫反应形成无菌性炎症。研究显示，臭氧通过刺激过氧化酶的过度表达，刺激拮抗炎症反应的细胞因子和免疫抑制细胞因子的释放，刺激血管内皮细胞释放血管扩张因子等，从而达到促进炎症吸收的作用。 3.1.4 镇痛作用突出的髓核机械性压迫神经根，刺激广泛分布于椎小关
7、节突、椎间盘表面及邻近组织的神经末梢，或者被炎症因子和突出髓核释放的化学物质激活，其敏感性提高，引起反射性的肌肉4痉挛而导致下腰痛或（和）坐骨神经痛。臭氧使髓核萎缩从而减轻神经根压力、消除炎症反应等均可使疼痛减轻。 3.2 影响疗效的因素影响臭氧治疗疗效除一般性因素，如术前适应证选择、影像学检查与临床表现的一致性、术者的技能水平、疗效评价标准、随访时间及患者心理状态等因素外，臭氧分布情况和突出物大小均对疗效有明显影响。纤维环和后纵韧带破裂，气体不仅存留在椎间盘内，而且经破裂口溢出到硬膜外间隙、腰大肌两侧肌间沟等处者疗效明显高于气体仅在椎间盘髓核腔内的疗效。这可能是因为臭氧不仅能使髓核脱水、萎缩
8、，而且具有抗炎、镇痛作用。这也是臭氧治疗优于其他微创介入治疗之处。 3.3 适应证与禁忌证 3.3.1 适应证临床表现为腰背痛或（和）根性神经痛，无严重神经功能缺失，经 CT 或 MRI 证实为椎间盘轻度或中度突出，并且临床体格检查症状、体征一致的患者。 3.3.2 禁忌证椎间盘突出合并严重神经功能缺失者、严重椎管狭窄、突出物钙化、突出物超过椎管容积 30%、突出物游离、合并椎管内其他病变者、椎体滑脱、有手术风险及心理障碍者。 3.4 术后并发症处理就目前国内外臭氧治疗腰椎间盘突出症的文献报道及笔者临床经验，尚未发现明显的并发症，本组 2 例术后出现鞍区感觉障碍，数小时后缓解。考虑椎管内臭氧量过多，压迫马尾神经所致。未出现神经损伤、感染、严重过敏等情况，无穿刺失败现象。 5【参考文献】 1NerubayJ,CaspiI,LevinkopfMI.Percutaneous.Carbondioxidelasernucleolysiswith2-to5-yearfollowupJ.ClinOrthop,1997,337（1）:45-48. 2俞志坚，何晓峰，陈勇，等. 经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物实验研究J.中华放射学杂志，2002，36（4）：366-369.
