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附表1设置医疗机构申请书被申请机关:南京市卫生局设置单位（人）：* 地址：南京市浦口区浦东路*门面房联系人：顾小华 联系方式：138138138申请核定项目类 别 口腔诊所名 称 *口腔诊所选 址 南京市浦口区浦东路*门面房所有制形式 私人经营性质 营利性牙椅3张服务对象 社会诊疗科目口腔科 投资总额 30万元其 他提交文件目录：设置医疗机构申请书设置可行性研究报告选址报告 建筑设计平面图 设置单位（人）： * 2015年 04 月 21日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
