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环境污染治理项目验收申请表（废水）单位名称： （盖章） 项目内容： 项目类别： 填表日期： 贵州省环境保护局印制表1单位名称地 址法人代表邮编联系人电话办公室： 手机：主要产品年产量主要污染物主要生产工艺及污染物产出流程图：表2污染治理项目内容项目总投资（万元）治理目标项目开工日期设施投入试运行日期设施专职管理人员（人）项目实施情况（主要工程内容）：表3 设施设计处理能力（立方米/日）治理前废水排放量（立方米/小时）治理后废水排放量（立方米/小时）废水回用率（）监 测 结 果主 要监测指标治理前浓度（毫克/升）治理后浓度（毫克/升）处理率（）标准限值年削减量（吨/年）执行标准监测报告编号监测单位表4县级环境保护行政主管部门审查意见：（公章）经办人（签字）： 年 月 日地市级环境保护行政主管部门审查意见：（公章）经办人（签字）： 年 月 日表5项目验收主持单位验收日期项目验收参与单位验 收 意 见验收小组负责人（签名）表6省级环境保护行政主管部门审批意见：（公章）经办人（签字）： 年 月 日填表说明1.污染治理单位在项目验收前按要求填写本表有关内容，经县、市级环保部门审查后报省环保局；“项目类别”一栏，若是限期治理项目，则填“年省级限期治理项目”。2.本表一式4份，县、市、省级环保部门各1份，单位自留1份。
