《慢性胆囊炎及胆囊结石的内科诊治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性胆囊炎及胆囊结石的内科诊治（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性胆囊炎 胆囊结石的内 科诊疗共识意见 流行病学 主要病因和发病机制 诊断与评估 主要内容 1 2 3 治疗 预后 4 5 流行病学 慢性胆囊炎占接受胆囊切除术患者92 8 国外资料 个别文献报道 我国慢性胆囊炎 胆囊结石患病率为 16 09 占所有良性胆囊疾病的74 68 国内资料 流行病学 慢性结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎 90 95 4 5 13 流行病学 瘢痕形成和胆囊功能障碍 反复胆囊壁炎性反应 胆囊黏膜损伤 胆囊管反复梗阻 2 3 1 4 慢性结石性胆囊炎 1 胆囊结石 主要病因和发病机制 主要病因和发病机制 慢性结石性胆囊炎 2 细菌感染 胆囊或胆管出现 结石嵌顿 梗阻 肠道
2、细菌逆行感染 主要病因和发病机制 不完全性胆管梗阻是细菌感染的重要危险因素 大肠埃希菌 23 9 不动杆菌 32 7 奇异变形杆菌 19 3 H pylori 感染可能与慢性胆囊炎的发生有关 胆囊收缩素刺激闪烁显像的胆囊喷射指数降 低 35 则高度提示慢性非结石性胆囊 炎 重症疾病 如败血症 休克 严重创伤 烧 伤 使用缩血管升压药 以及大型非胆道手 术等 病毒 寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一 饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生 如长期饥饿 暴饮暴食 营养过剩等 1 胆囊动 力学异常 2 胆囊 缺血 3 其他 病因 慢性非结石性胆囊炎 主要病因和发病机制 诊断与评估 临床表现 1 腹痛
3、最常见的症状 发生率为84 腹痛的发生常与高脂 高蛋白饮食有关 常表现出发作性的胆绞痛 多位于右上腹 或出现钝痛 可放 射至背部 持续数小时后缓解 2 消化不良 胆源性消化不良 常见表现 占56 表现为嗳气 饱胀 腹胀 恶心等消化不良症状 临床表现 3 体格检查 约34 的慢性胆囊炎患者可出现右上腹压痛 但大多数患者可 无任何阳性体征 当出现慢性胆囊炎急性发作 胆源性胰腺炎时 可观察到急性 胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征 Mirizzi 综合征的表现与胆总管结石类似 无特异性 胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主 4 常见并发症 诊断与评估 临床表现 5 无症状胆囊结石 随着超声技术的广泛应用
4、胆囊结石常可在常规健康体检中被 偶然发现 患者既无明显症状又无阳性体征 但在未来可有部 分患者出现症状 诊断与评估 影像学诊断 超声检查 最常用 最有价值的检查 敏感度为97 特异度为95 准确度96 阳性预测值为95 超声特点 是胆囊壁增厚 3 mm 毛糙 如合并胆囊结石 则出现胆囊内强回声及后方声影 若胆囊内出现层状分布的点状低回声 后方无声影时 则常是 胆囊内胆汁淤积物的影像 诊断与评估 诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别 若超声检查时 表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影 多 诊断为胆囊息肉样病变 诊断与评估 影像学诊断 CT检查 敏感度为79 特异度为99 准确度
5、为89 良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石 评估胆囊的营养不良性钙化 有助于排除其他需要鉴别的疾病 诊断与评估 评估胆囊壁纤维化 胆囊壁缺血 胆囊周围肝组织水肿 胆囊 周围脂肪堆积等方面 MRI 均优于CT 主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎 磁共振胰胆管造影 MRCP 可发现超声和CT 不易检出的胆囊和 胆总管的小结石 影像学诊断 磁共振成像MRI 诊断与评估 评估胆囊排空的首选影像学检查 可鉴别是否存在胆囊排空障 碍 阳性表现为胆汁充盈缓慢 喷射指数降低 普通人群喷射指数为 70 35 即为低喷射指数 且对注射胆囊收缩素低反应 在胆囊切除术后 大部分胆囊动力学障碍的患者症状缓解 但国内缺乏相关研究
6、结果 影像学诊断 肝胆管CCK HIDA 3 超声等影像学检查发现胆囊结石 和 或 CCK HIDA 评估为胆囊低喷射 指数 35 2 可伴消化不良症状 体格检查可有 或无右上腹压痛 1 反复发作性的右上腹痛 可向右肩 胛下区放射 腹痛发生可与高脂 高 蛋白饮食有关 4 须与急性胆囊炎 功能性消化不良 消化性溃疡 肝脓肿 急性心肌梗死等 可能出现右上腹痛的疾病相鉴别 诊断与评估 诊断要点 治疗 目标 1 32 控制症状 防治并发症 预防复发 治疗 治疗 针对具体情况进行个体化治疗 治疗 1 饮食调整 建议规律 低脂 低热量膳食 并提倡定量 定时的规律饮食 方式 无症状的慢性胆囊炎 胆囊结石治疗
7、 2 利胆治疗 有症状时可利胆对症治疗 继续观察 药物可选用熊去氧胆酸 阿嗪米特 复方阿嗪米特肠溶片 茴三硫等 3 高风险患者实施预防性胆囊切除 易患胆囊癌的高危人群 器官移植后免疫抑制的患者 体质量迅速下降的患者 瓷化 胆囊导致胆囊癌风险增加者 治疗 无症状的慢性胆囊炎 胆囊结石治疗 治疗 有症状的慢性胆囊炎 胆囊结石治疗 1 解痉止痛 用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛 可用硝酸甘油酯0 6mg舌下含服 1次 3 4 h 或阿托品0 5mg肌 内注射 1次 4 h 可同时用异丙嗪25mg 肌内注射 镇痛剂哌替啶50 100mg肌内注射 与解痉剂合用可增强镇痛效 果 治疗 有症状的慢性胆囊炎
8、胆囊结石治疗 2 缓解胆源性消化不良症状 慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变 容易导致患者出现消化不良症状 对于有明确胆囊结石的消化不良患者 10 33 的症状可在胆囊 切除术后得到缓解 在消化不良出现的早期 应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助 于改善胆源性消化不良症状的药物 有症状的慢性胆囊炎 胆囊结石治疗 治疗 3 抗感染治疗 对于慢性胆囊炎 胆囊结石伴急性发作者 应推荐使用哌拉西 林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦治疗 同时针对厌氧菌使用甲 硝唑类也具有较好效果 慢性胆囊炎患者可以待胆汁培养及细菌药物敏感试验结果完善 之后 再选择使用抗生素 避免因盲目应用而产生耐药性 治疗
9、一般首选内科治疗 在内科治疗的基础上 如果出现以下症状 和表现 则需考虑外科治疗 疼痛无缓解或反复发作 影响生活和工作者 胆囊壁逐渐增厚达4 mm及以上 胆囊结石逐年增多和增大 合并胆囊功能减退或障碍 胆囊壁呈陶瓷样改变 外科治疗在慢性胆囊炎和胆囊结石治疗中地位 常见并发症与处理原则 治疗 1 急性胆囊炎伴急性腹膜炎 外科治疗原则上采用胆囊切除术 如果炎性反应较早期或局限 可考虑采用腹腔镜下胆囊切除术 如果炎性反应时间较长 胆囊周围粘连严重或已出现胆囊穿孔 则需剖腹行胆囊切除或胆囊造瘘术 无结石性胆囊炎也常因血运障碍而出现急性胆囊炎发作 且常 出现胆囊壁坏疽 亦需行手术切除治疗 治疗 常见并发
10、症与处理原则 2 胆源性胰腺炎 常规禁食 抑制胰酶分泌 解痉镇痛和补液支持治疗 根据血培养和胆汁培养 药物敏感试验结果选择适当的抗菌药 物治疗 具体可参见 中国急性胰腺炎诊治指南 对于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻 胆管炎的患者 宜行E CP 经皮穿刺肝胆管引流术或手术治疗 治疗 3 Mirizzi 综合征 其形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝 总管汇合位置过低 临近胆囊壶腹 Hartmann袋 的结石引起肝 总管或胆总管不同程度梗阻 反复的炎性反应发作更导致胆囊 肝总管瘘管 胆囊管消失 结石部分或全部堵塞肝总管 临床特点是反复发作的胆囊炎及胆管炎 明显的梗阻性黄疸 影像学检查
11、可见胆囊颈部的巨大非活动性结石 超声表现为胆 囊萎缩 三管征 或ERCP MRCP上见到胆囊管过长或胆囊管 与肝总管并行 对于此类患者 不提倡腹腔镜胆囊切除 建议开腹手术 常见并发症与处理原则 治疗 常见并发症与处理原则 4 结石性肠梗阻 占所有小肠梗阻的1 是在胆囊损伤与肠道间形成瘘管 以胆 囊十二指肠瘘最为常见 占68 因结石通过瘘管进入肠道所 致 多于狭窄的回盲部造成机械梗阻 轻者常表现为不完全性梗阻 除非结石明显钙化 否则腹部X 线检查难以发现 但CT 可见胆囊内积气 胆囊缩小 梗阻部位 结石 治疗以外科干预解除梗阻为主 治疗 常见并发症与处理原则 5 中药 针灸治疗 传统中药在胆囊炎治疗方面有悠久的历史 可根据患者临床表 现选择利胆中药 针灸治疗常用穴位有胆俞 胆囊 阳陵泉 期门 足三里等 一般预后良好 但一旦出现症状 或症状反复发作者 特别是对胆绞痛患者 需要积极处理 必要时行外科手术 胆囊癌的发生与慢性结石性胆囊炎有关 65 90 的胆囊癌患 者有胆囊结石 但仅有1 3 的胆囊结石患者发展为胆囊癌 胆囊上皮化生与微结石的关系更为密切 这些患者隐匿发病或 长期处于症状轻微状态 如果超声发现胆囊壁显著增厚 需加 以重视并及时请外科会诊 预后 预后 聆 听 感谢
