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1、血脂异常及药物治疗现状血脂异常及药物治疗现状 阜外心血管病医院 血脂异常是血中总胆固醇 TC 低密度脂蛋白 胆固醇 LDL C 甘油三酯 TG 超过正常范围 及 或 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 低下 高脂血症是指TC或 和 LDL C或 和 TG增高 血脂异常 在动脉粥样硬化 AS 的发生发展 及其引起的心血管事件 CVE 中起 非常重要的作用 n关于血脂异常的一些共识 冠心病人即使总胆固醇水平在 正 常 范围 仍可从降脂治疗获益 从 二级预防角度看 冠心病人可能需要将 LDL C降至更低 降脂治疗可使一部分冠状动脉粥样斑块进展 减慢或回缩 大量资料已无可争辩地证实TC 或 LDL C的升
2、高是冠心病最重要独立危险因素 之一 而各种治疗干预 特别是他汀类 对降低TC或LDL C 对降低冠心病患病率 病死率及粥样斑块的回缩具有肯定的 疗效 从流行病学及多项研究荟萃分析肯定了TG 升高为冠心病一项独立危险因素 美国Framingham心脏研究发现冠心 病的相对危险性在LDL C水平固定情况下 随着HDL C水平的下降冠心病危险性增 加 HDL C水平增加冠心病危险性下降 临床上血脂异常可分为4种类型 高胆固醇血症 相当于高脂蛋白血 症分型中的 A亚型 高甘油三酯血症 相当于 型 混合型高脂血症 相当于 B型 低高密度脂蛋白血症 按原因可分为 原发性高脂血症 或 血脂异常 即未找到系统
3、性疾病引起血 脂异常 往往由于遗传因素或后天环境因 素 生活方式不良所致原发性高脂血症 临床最为多见 继发性高脂血症 或 血脂异常 是指继发于系统性疾病的 如 糖尿病 甲状腺功能低下 肾病综合 征等 凡有血脂异常的人 从预防冠心病的观点 看 都需要调脂 降脂 如一级预防 已有冠心病及其他动脉粥样硬化的患者应 该是调脂的重点对象 如二级预防 PTCA或其他介入治疗及CABG术后的患者也 要进行调脂治疗 调脂 降脂 的目标水平 冠心病的一级预防及二级预防 调脂的目标 水平不同 我国 血脂异常防治建议 规定 1 无动脉粥样硬化疾病 也无冠心病危险 因子者 TC 5 72mmol L 220mg d1
4、 TG 1 7mmol L 150mg d1 LDL C 3 64mmol L 140mg d1 2 无动脉粥样硬化疾病 但有冠心病危险 因子者 TC 5 2mol L 200mg d1 TG 1 7mmol L 150mg d1 LDL C 3 12mmol L 120mg d1 3 有动脉粥样硬化性疾病或冠心病者 属 于冠心病二级预防 TC 4 68mmol L 180mg d1 TG 1 7mmol L 150mg d1 LDL C40mg d1 TG暂定为6 24mmol L 240mg d1 LDL C 4 16mmol L 160mg d1 有冠心病危险因子 TC 5 72mmol
5、 L 220mg d1 LDL C 3 64mmol L 140mg d1 当前主张在ACS患者中越早用调脂药物越 好 调脂药物的种类很多 西药及中药 都有不少品种 临床试验证实较为有用 的西药有4大类 1 HMG COA还原酶抑制 剂 即他汀类 其作用机理是抑制体内 胆固醇合成酶即HMG COA还原酶 从而限 制胆固醇合成 并能增加肝脏LDL受体合 成 LDL受体加速合成 数量增加 活性 增强 可以加速血中LDL及VLDL残粒的清 除 而使TC LDL C及TG水平下降 现有6种他汀类 即洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿伐他汀及西伐他 汀 还有以洛伐他汀为主要成分的血脂康 他汀类一
6、般常用剂量可使LDL C降低10 60 TG降低10 50 HDL C升高5 10 但要注意 如果大剂量应用可使少数病 人肝转氨酶升高 引起肌痛及肌炎 若与 贝特类合用需特别小心 以防肌炎及横纹 肌溶解发生急性肾功能衰竭 2 贝特类 贝丁酸类 其作用机 理是激活过氧化酶体激活型增殖体受体 PPAR 增强脂蛋白酶的作用 使血中富含 TG的乳糜微粒 CM VLDL加速降解 降 低血中TG水平 进而降低SLDL水平 常用 剂量可使TG降低40 50 HDL C升高20 对轻中度升高的LDL C也有所下降 国内常用的贝特类有微粒化非诺贝特 力平脂 苯扎贝特 必降脂 吉非 罗齐 诺衡 这类药物常有的副作
7、用 为胃肠道反应 偶有皮疹 白细胞下降 及较氨酶升高 贝特类药物主要适用于 TG升高为主的患者 3 烟酸 国人往往难以忍受 应用不 多 从略 4 酸酸鳌合剂 膈置剂 国内实用很 少 从略 血脂异常的药物治疗 调脂治疗应在非药物治疗基础上 根据血脂异常类型及程度 患者疾病种 类 危险因子 药物的作用机理与副作 用 以及调脂治疗的目标来选择用药 1 高胆固醇血症 A型 TG HDL C正常 则首选他汀类药物 常用剂量为 洛伐他汀10 80mg d 辛伐他汀5 40mg d 普伐他汀5 40mg d 氟伐他汀 20 80mg d 阿伐他汀10 80mg d 西伐 他汀0 3 0 8mg d 血脂康0
8、 3 0 6g d 2 混合型高脂血症 IIB型 既有 TC增高 也有TG升高 SLDL增多 TG 升高 3 4 4 5mmol L 300 400mg d1 而TC或LDL C很高 则首先他汀类 他 汀类既有强力降低TC LDL C作用 也有 轻度降低TG作用 TG显著升高 如 5 65mmol L 500mg d1 以上 TC或LDL C 轻中度增高 有诱发急性胰腺炎的危险 则应首选贝特类 降低TG 改变SLDL 升 高HDL C 从而改善致动脉粥样硬化表型 如果TC或LDL C升高不显著 TG升高也 不严重 两者尽管都明显超过正常 则选 他汀类或者贝特类都可以 如果病人是冠 心病或其他动
9、脉动粥样硬化患者 则他汀 类更好些 3 高甘油三酯血症 首先强调非药 物治疗 包括控制饮食 减轻体重 减 少饮酒尤其应戒烈性酒等 如不能降低 TG至4 07mmol L 360mg d1 以下 宜 选贝特类 如已确诊冠心病或其他心血 管病或糖尿病患者 宜用贝特类 目标 是将TG降至1 7mmol L 150mg d1 以下 4 低高密度脂蛋白症 HDL C低下 单 纯HDL C低下应以非药物治疗为基础 他 汀类 贝特类 烟酸或胆酸隔置剂类都具 有升高HDL C作用 药物升高HDL C最明显 的为烟酸可高达20 30 贝特类升高为 20 他汀类一般在10 左右 所以可根据 患者血脂异常类型 病人危险程度来选择 调脂药物 临床上有少数严重混合型高脂 血症或家族性高胆固醇血症 单药治疗很 困难 有时可考虑联用 谢 谢
