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1、急性缺血性卒中 静脉溶栓治疗 刘锦峰 阳煤集团总医院神经内科 中国脑卒中的流行现状 发病率 每年新发病例 200万 109 7 217 10万人口 死亡率 每年死亡病例 150万 116 141 8 10万人 患病率 全国脑卒中患者 700万 719 745 6 10万人口 病残率 高达70 脑卒中的流行现状 2008年卫生部公布的第三次全国死因调 查结果显示 脑血管病已成为我国城乡居民 首位死亡原因 占死亡总数的22 45 脑血管病的直接经济损失在300亿以上 间接经济损失在500亿以上 给社会和家庭带 来沉重的精神负担和经济负担 缺血性脑卒中的定义 缺血性脑卒中 急性脑梗死 是脑部血液 供
2、应障碍引起脑组织缺血缺氧 导致局限性脑 组织缺血性坏死或脑软化 缺血性脑卒中包括 脑血栓形成 腔隙性 脑梗死和脑栓塞 急性缺血性脑卒中占脑血管病的60 80 临床表现 1 多数在静态下急性起病 动态起病 者以心源性脑梗死多见 部分病例在发病前 可有 TIA 发作 2 病情多在几小时或几天内达到高峰 部分患者症状可进行性加重或波动 3 临床表现决定于梗死灶的大小和部 位 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体 征 如偏瘫 偏身感觉障碍 失语 共济失 调等 部分可有头痛 呕吐 昏迷等全脑症 状 头颅CT 头颅 CT平扫是最常用的检查 但是对超早 期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏 感 24 48
3、h后方可显影 特别是后颅窝的脑 干和小脑梗死更难检出 在超早期阶段 发病 6小时内 CT可以 发现一些轻微的改变 大脑中动脉高密度征 皮质边缘 尤其是岛叶 以及豆状核区灰白质 分界不清楚 脑沟消失等 通常平扫在临床上 已经足够使用 若进行CT血管成像 灌注成像 或要排除肿瘤 炎症等则需注射造影剂增强 显像 头颅MRI 标准的 MRI序列 T 1 T 2和质子相 对 发病几个小时内的脑梗死不敏感 弥散加权成 像 DWI 可以早期显示缺血组织的大小 部 位 甚至可显示皮质下 脑干和小脑的小梗死 灶 早期梗死的诊断敏感性达到88 100 特异性达到95 100 灌注加权成像 PWI 是静脉注射顺磁性
4、 造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成 像 灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围 大 目前认为弥散 灌注不匹配区域为半暗带 急性缺血性脑卒中的治疗 循证医学 目前有 级推荐和A级证 据的治疗方法共有4种 l卒中单元 l溶栓 发病后4 5小时内rtpa静脉溶栓治疗 l抗血小板治疗 阿司匹林 l对恶性大脑中动脉梗死进行去骨瓣减压术 卒中单元 l卒中单元就是组织化的卒中医疗 l它是指改善住院卒中病人医疗管 理模式 提高疗效的系统 为卒 中病人提供药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复和健康教 育 2010年非心源性栓塞的缺血性卒 中或TIA抗血小板治疗推荐一览 推荐意见 推荐级 别 证据水 平
5、对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者 抗血小板治疗降低卒中复发 及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗 I类 A级 单用阿司匹林 50 325 mg 阿司匹林25 mg联用缓释双嘧达莫200 mg 每日两次 单用氯吡格雷均可作为初始治疗 应基于患者风险 费用 耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药 物 I类 A级 I类 B级 IIa类 B级 阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险 故不常规推荐用于缺血性卒中或 TIA患者 III类 A级 对阿司匹林过敏者 可选用氯吡格雷IIa类 C级 正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者 没有证据显示增加阿司匹林剂量可 使患者额外获益 对于正在服用阿司匹林期间仍发
6、生脑血栓事件的患者 尽管通常考虑替换抗血小板药物 但目前尚无关于此类情形的单药或 联用药物研究证实有效 IIb类 C级 抗血小板治疗推荐修订 未采用 平行 推荐 u阿司匹林 u阿司匹林 双嘧达莫 u氯吡格雷 u单用阿司匹林 50 325 mg u阿司匹林25 mg联用缓释双嘧达 莫200 mg 每日两次 u单用氯吡格雷均可作为初始治 疗 2010指南 2006指南 I IIa IIb III A A I IIa IIb III B I IIa IIb III B I IIa IIb III 抗血小板治疗推荐修订 u 基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿司匹林 u 阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于
7、单独使用阿司匹林 2010指南删除的相关推荐内容 B I IIa IIb III B I IIa IIb III 2008指南 抗血小板治疗推荐修订 明确提出个体化选择抗血小板药物 u 应基于患者风险 费用 耐受性及其他临床特征个 体化选择抗血小板药物 I IIa IIb III B 2010指南新增推荐 rt PA静脉溶栓治疗 静脉内 rt PA 治疗是目前FDA唯一认证的用于 急性缺血性卒中的治疗 是目前应用最为广泛而有 效的药物治疗方法 1995年 美国国立神经疾病与卒中研究所发表 了一项前瞻性随机双盲安慰剂对照试验 对发病3 小时内的急性缺血性卒中患者应用重组织型纤溶酶 原激活剂溶栓治
8、疗获得成功 在此基础上 美国食 品药品管理局于1996年6月批准静脉rt PA治疗发病3 小时内的缺血性卒中 2008年底Werner Hacke教授主持完成欧洲急性 卒中协作研究 ECASS 证明溶栓治疗对于 发病3 4 5小时的急性缺血性卒中患者仍然是一种 安全有效的治疗方法 美国心脏协会 美国卒中协 会做出正式的循证医学推荐 级推荐 B级证据 溶栓治疗的原理 急性脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致 在 一定时间内溶解血栓可特异地逆转此病理过 程 溶栓治疗急性脑梗死的目的就是在缺血 脑组织出现坏死之前 溶解血栓 再通闭塞 的脑血管 及时恢复缺血脑组织的供血 从 而挽救缺血脑组织 减少或避免脑功能的
9、缺 损 脑梗死的缺血半暗带理论 Astrup等于1981年提出缺血半暗带理论为时 间窗的存在提供了理论基础 该理论认为缺血半暗 带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过程 如果能及时恢复血供 缺血半暗区的大部分脑细胞 可以避免缺血性坏死 抢救缺血半暗带是急性脑梗 死现代治疗的主要目标 在急性脑梗死早期 病变 中心部位很快即出现坏死 随着缺血程度的加重时 间的延长 中心坏死区逐渐扩大 缺血半暗带区逐 渐缩小 大部分缺血半暗带仅存在数小时 因此溶 解血栓 尽快再通闭塞的脑血管 恢复或改善缺血 区的灌注是急性脑梗死的根本性治疗方法 目前认 为有效抢救半暗带组织的时间窗为4 5小时 时间就是大脑 时间
10、就是生命 l早发现 l早就诊 l早治疗 卒中的早期识别 卒中常见症状 一侧肢体 伴或不伴面部 无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双侧视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛 呕吐 意识障碍或抽搐 卒中评估时间表 流程要求 l门诊 神经内科医师 10min l门诊 CT完成 25min l门诊 读CT 40min l进入NICU开始溶栓 60min内 溶 栓 药 物 l 尿激酶 UK l 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 尿激酶 UK 尿激酶 UK 是目前国内溶栓最常用的溶栓 药物 它是一种蛋白水解酶 呈双链型 既可裂解 血栓表面的纤维蛋
11、白 又可裂解游离于血液中的纤 维蛋白 破坏凝血系统 在临床上出血并发症较多 我国 九五 攻关课题 急性脑梗死 6h以内 的 静脉溶栓治疗 的第二阶段为多中心 随机 双盲 安慰剂对照的临床研究 评价国产尿激酶 UK 治疗超早期急性脑梗死的疗效 采用人尿提取 的尿激酶作为急性脑梗死的静脉溶栓治疗是有效的 用量以150万U优于100万U 如果严格掌握适应 征 该疗法相对较为安全 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA rt PA由血管内皮细胞产生的 它可以激 活纤溶酶原进而促进纤维蛋白的降解 是特异 性的纤维蛋白溶解剂 NINDS于1995年完成用 rt PA静脉内溶栓与安慰剂对照试验 治疗发 病在3
12、小时内的急性脑梗死 试验研究认为越 早期溶栓 疗效越好 脑梗发作后3小时静脉 内输入rt PA有较好的预后 正是根据该项试 验结果 美国FDA于1996年正式批准rt PA用 于症状发作后3小时内脑梗死的静脉溶栓治疗 药物 剂量为0 9mg kg最大剂量为90mg 溶栓方案 1 适应证 n年龄 18 80 岁的缺血性脑卒中 n发病在4 5h以内 rt pA 或6h 以内 尿激酶 n脑功能损害的体征持续存在超过 1h 且比较严重 n脑 CT 已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影 像学改变 n患者或家属签署知情同意书 2 禁忌证 n既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近 3 个月有头 颅外伤
13、史 近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血 近 2 周内进 行过大的外科手术 近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉 穿刺 n近 3 个月内有脑梗死或心肌梗死史 但不包括陈旧小腔隙梗 死而未遗留神经功能体征 n严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病者 n体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 n已口服抗凝药 且 INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围 n血小板计数 100 109 L 血糖 180mmHg 或舒张压 100mmHg n妊娠 n不合作 3 溶栓药物治疗方法 rt PA 剂量为 0 9mg kg 最大剂量 90mg 先静脉推 注 10 1min 其余剂 量连续静滴
14、 持续1小时以上 输注结束后 0 9 生理盐水冲管 尿激酶 100 万 IU 150 万 IU 溶于 生理盐水 100 200ml 中 持续静滴 30min 4 静脉溶栓的监护和护理 n将患者收入重症监护病房或者卒中单元进行监护 n定期进行神经功能评估 第1h小时以内30 min 1 次 以后每小时1次 直至直至 24h n如出现严重头痛 高血压 恶心或呕吐 应立即停用 溶栓药物并进行脑CT 检查 n定期监测血压 最初 2h 内 1 次 15 min 随后 6h 内 为 1 次 30 min 以后每小时1次 直至24h n如果收缩压 180mmHg 或者舒张压 100mmHg 应 增加血压检测
15、次数 并给予降压药物 n鼻饲管 导尿管或动脉内测压导管应延迟安置 n给予抗凝药 抗血小板药物前应复查颅脑CT 基底动脉血栓形成的溶栓治疗方案 1 病例选择标准为 1 临床表现基底动脉缺血综合证 2 脑血管造影 MRA或CTA等血管影像 学检查证实基底动脉闭塞或狭窄 3 发病至溶栓治疗的时间可在12 24小时 以内 4 脑CT或MRI已排除出血 2 病例排除标准 1 昏迷持续超过4小时 2 脑CT已显示小脑和 或脑干对应的明显低 密度改变 3 活动性内出血 已知出血性疾病等溶栓 治疗的一般禁忌证 rt pa静脉溶栓的血管再通率 rt pa 静脉溶栓的再通率为40 50 平均46 2 rt pa
16、转归良好31 50 转归良好的定义 为卒后中3个月神经功 能完全恢复或接近完全恢复 溶栓治疗的严重并发症 脑出血 脑出血是溶栓治疗最危险的并发症 可分为脑实质出血 PH 和出血性脑梗 死 HI 尿激酶并发PH为3 HI为5 3 rt pa并发PH为6 4 HI为23 NINDS试验表明 发病3 6h内 rt PA治 疗组有症状脑出血发生率为6 4 而安慰剂组 仅为0 6 但两组的3个月死亡率相近 17 vs20 因此 对于溶栓治疗患者 在治疗过 程中应严密观察有无出血征象 一旦发现突然 出现的意识障碍 血压增高 头痛 呕吐和肢 体功能障碍加重应考虑到继发性脑出血的可能 要立刻停止rt PA治疗 复查头颅CT 检查 血小板和凝血功能 可给予冰冻血浆 以补充 凝血因子 溶栓后出血的可能机制 l 缺血后血管壁的损伤 l 继发性纤溶及凝血障碍 l 卒中后期血流屏障的通透性增加 致再灌注后出血 脑出血的相关因素 l时间窗 l药物剂量合并用药 l年龄 l高血压 l其他 关于溶栓的特殊问题 1 年龄 大于80岁亦可溶栓 2 手术 小手术亦可溶栓 3 月经期 亦可溶栓 4 妊娠期 可根据风险溶栓 5
