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1、 一 病一 病 因因 子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明 但其发病子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明 但其发病 的危险因素却长期被人们注意 其危险因素有 的危险因素却长期被人们注意 其危险因素有 一 肥胖 一 肥胖 脂肪过多将增加脂肪过多将增加雌激素雌激素的储存 以及增加的储存 以及增加 血浆中雄烯二酮转化为雌酮 这种游离的具有活性雌血浆中雄烯二酮转化为雌酮 这种游离的具有活性雌 酮增加 可能是子宫内膜癌的致癌因子 或促癌因子酮增加 可能是子宫内膜癌的致癌因子 或促癌因子 二 二 糖尿病糖尿病 糖尿病病人或耐糖量不正常者 其患子糖尿病病人或耐糖量不正常者 其患子 宫内膜癌的危险比正常人增加宫内膜癌
2、的危险比正常人增加2 82 8倍 倍 三 三 高血压高血压 内膜癌伴高血压者较多 内膜癌伴高血压者较多 肥胖 糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者 肥胖 糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者 称为 称为 宫内膜的三联征宫内膜的三联征 或或 宫内膜癌综合征宫内膜癌综合征 三者可能与高脂饮食有关 而高脂饮食与子宫内膜癌三者可能与高脂饮食有关 而高脂饮食与子宫内膜癌 有直接关系 有直接关系 四 月经失调四 月经失调 宫内膜癌患者 月经紊乱 量多者 宫内膜癌患者 月经紊乱 量多者 比正常妇女高比正常妇女高3 3倍 倍 五 初潮早与绝经迟五 初潮早与绝经迟 1212岁以前比岁以前比1212岁以后初潮
3、者 岁以后初潮者 宫内膜癌的发生率多宫内膜癌的发生率多60 60 宫内膜癌的绝轻年龄较正 宫内膜癌的绝轻年龄较正 常妇女迟常妇女迟6 6年 年 六 孕产次 宫内膜癌发生于多产 未产 不孕症者 较多 七 多囊卵巢综合征 表现为不排卵 而使子宫内膜 处于高水平的 持续的雌激素作用之下 缺乏孕激素 的调节和周期性的子宫内膜剥脱 而发生增生改变 八 卵巢肿瘤 分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌 卵泡膜细胞瘤等 可致月经不调 绝经后出血及子宫 内膜增生和内膜癌 九 子宫内膜不典型增生 可为内膜癌发展的一个阶段 或无此阶段 而重度不典型增生 可视为子宫内膜原 位癌 十 外源性雌激素 服用雌激素的妇女具有高度发
4、生子 宫内膜癌的危险 其危险与剂量大小 服用时间长短 及是否合用孕激素 中间是否停药 以及病人特点 等有关 停药后危险性在灰降低 但危险性仍继续几 年 目前 雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分 的证据 雌激素中雌三醇 E3 不促使子宫内膜增生 而 E2 E1 乙炔雌二醇或结合雌激素则易促使内膜增生 有增加子宫内膜癌变的危险 病病 理理 一 大体病理 一 大体病理 一 弥漫型 一 弥漫型 病变可累及全部或大部内膜 其早期病变可累及全部或大部内膜 其早期 与增生的子宫内膜不易区别 然而仔细检查癌肿部位 与增生的子宫内膜不易区别 然而仔细检查癌肿部位 仍有一些特征 与正常的子宫内膜之间有界限可辨认
5、 仍有一些特征 与正常的子宫内膜之间有界限可辨认 即癌肿的粘膜增厚 粗糙并有大小不规则的息肉样突起即癌肿的粘膜增厚 粗糙并有大小不规则的息肉样突起 而良性的子宫内膜增生则较软 表面光滑 恶性的息 而良性的子宫内膜增生则较软 表面光滑 恶性的息 肉样突起体积较大 硬 脆 表面有表浅溃疡 病变晚肉样突起体积较大 硬 脆 表面有表浅溃疡 病变晚 期有溃疡及坏死 累及整个子宫内膜 少数病例甚至可期有溃疡及坏死 累及整个子宫内膜 少数病例甚至可 蔓延并侵入子宫颈管内膜或扩展到阴道穹窿 而良性息蔓延并侵入子宫颈管内膜或扩展到阴道穹窿 而良性息 肉状增生的子宫内膜则仅局限于宫颈管内口以上 因为肉状增生的子宫
6、内膜则仅局限于宫颈管内口以上 因为 宫颈对引起这种子宫内膜增生的异常内分泌功能从不发宫颈对引起这种子宫内膜增生的异常内分泌功能从不发 生反应 生反应 癌肿除在子宫内膜蔓延外 发展到一定阶段可向肌癌肿除在子宫内膜蔓延外 发展到一定阶段可向肌 层侵犯 甚至浸润到子宫浆膜并可转移到卵巢 子宫旁层侵犯 甚至浸润到子宫浆膜并可转移到卵巢 子宫旁 直肠与膀胱等 晚期肿瘤表面坏死 溃疡 常继发感 直肠与膀胱等 晚期肿瘤表面坏死 溃疡 常继发感 染 染 二 局限型 二 局限型 较少见 癌肿的范围局限 仅累及一部分子宫内较少见 癌肿的范围局限 仅累及一部分子宫内 膜 外观则与弥漫型相同 表面的癌变范围不大 而往
7、深部侵犯肌膜 外观则与弥漫型相同 表面的癌变范围不大 而往深部侵犯肌 层 致使子宫体增大或坏死感染形成宫壁溃疡 甚至穿通 晚期同层 致使子宫体增大或坏死感染形成宫壁溃疡 甚至穿通 晚期同 样有周围侵蚀或转移 样有周围侵蚀或转移 局限型可表现为息肉状或莱花状 结节状 前者多见早期病例局限型可表现为息肉状或莱花状 结节状 前者多见早期病例 后者多见于晚期病例 常伴肌层浸润 局限型肿瘤多位于宫底部 后者多见于晚期病例 常伴肌层浸润 局限型肿瘤多位于宫底部 或宫角部 息肉状癌颇似普通的良性或宫角部 息肉状癌颇似普通的良性子宫内膜息肉子宫内膜息肉 但又和柔软而 但又和柔软而 覆有平滑粘膜的一般良性内膜息
8、肉不同 癌肿的息肉状赘生物体积覆有平滑粘膜的一般良性内膜息肉不同 癌肿的息肉状赘生物体积 可较大 质脆 表面常有坏死等 有时息肉状癌很小 但已全部为可较大 质脆 表面常有坏死等 有时息肉状癌很小 但已全部为 恶性组织 且已务深部发展或侵犯肌层 有时息肉型癌肿数目不多恶性组织 且已务深部发展或侵犯肌层 有时息肉型癌肿数目不多 可能在作 可能在作诊断性刮宫诊断性刮宫时全部刮除 以致使切除子宫标本中找不到时全部刮除 以致使切除子宫标本中找不到 癌瘤的痕迹 当然也应注意有无诊刮时标本调错的可能性 有可疑癌瘤的痕迹 当然也应注意有无诊刮时标本调错的可能性 有可疑 时应进行校对复查 以防漏掉真正的患者 时
9、应进行校对复查 以防漏掉真正的患者 三 息肉型 三 息肉型 子宫内膜癌好发于子宫角 且常见于绝经后 子宫内膜癌好发于子宫角 且常见于绝经后 二 显微镜检二 显微镜检 1 1 腺癌 腺癌 adenocarcinomaadenocarcinoma 约占 约占80 80 90 90 镜下见内膜腺体增多 镜下见内膜腺体增多 大小不一 排列紊乱 呈明显背靠背现象 上皮有时呈乳头状 向宫腔内 大小不一 排列紊乱 呈明显背靠背现象 上皮有时呈乳头状 向宫腔内 突出形成继发腺体 呈腺套腺现象 突出形成继发腺体 呈腺套腺现象 癌细胞癌细胞较大 不规则 核大呈多形性改较大 不规则 核大呈多形性改 变 深染 细胞浆
10、少 分裂相多 间质少伴炎性细胞浸润 分化差的腺癌则变 深染 细胞浆少 分裂相多 间质少伴炎性细胞浸润 分化差的腺癌则 见腺体少 结构消失 成为实性癌块 见腺体少 结构消失 成为实性癌块 国际妇产科协会 国际妇产科协会 FIGOFIGO 19701970 提出内膜癌组织学 提出内膜癌组织学3 3级分类法 级分类法 级 级 高度分化癌 常局限于子宫内膜 偶见单层或复层乳头状上皮 排列不整高度分化癌 常局限于子宫内膜 偶见单层或复层乳头状上皮 排列不整 齐 间质少 齐 间质少 级 中度分化癌 分化稍差 腺体轮廓欠清晰 部分为实级 中度分化癌 分化稍差 腺体轮廓欠清晰 部分为实 性癌块 细胞失去极性
11、常见核分裂相 性癌块 细胞失去极性 常见核分裂相 级 低度分化或未分化癌 分级 低度分化或未分化癌 分 化极差 腺体结构消失 实性癌块为主 化极差 腺体结构消失 实性癌块为主 2 2 腺角化癌 腺角化癌 adenoacanthomaadenoacanthoma 又称腺棘皮癌 镜下特点是腺癌 又称腺棘皮癌 镜下特点是腺癌 中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮 可见细胞间桥及角化形象或形成角化中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮 可见细胞间桥及角化形象或形成角化 珠 珠 3 3 鳞腺癌 鳞腺癌 adeno squamousadeno squamous carcinoma carcinoma 或称混合癌 或
12、称混合癌 mixed mixed carcinomacarcinoma 癌组织中有腺癌和鳞癌两种成分 癌组织中有腺癌和鳞癌两种成分 4 4 透明细胞癌 透明细胞癌 clear cell carcinomaclear cell carcinoma 肿瘤呈管状结构 镜下见多 肿瘤呈管状结构 镜下见多 量大小不等的背靠背排列的小管 内衬透明的鞋钉状细胞 表现为胞浆稀少量大小不等的背靠背排列的小管 内衬透明的鞋钉状细胞 表现为胞浆稀少 核大并突入腔内 间质中有胶原纤维 核大并突入腔内 间质中有胶原纤维 症 状 极早期患者可无明显症状 仅在普查或其他原因作 妇科检查时偶然发现 一旦出现症状 则多表现为
13、一 子宫出血 绝经期前后的不规则阴道出血是 子宫内膜癌的主要症状 常为少量至中等量出血 很少 为大量出血 不仅较年轻或近绝经期患者易误认为月经 不调 不及时就诊 即使医生亦往往疏忽 个别也有月 经周期延迟者 但表现不规律 在绝经后患者多表现为 持续或间断性阴道出血 子宫内膜癌患者一般无接触性 出血 晚期出血中可杂有烂肉样组织 临床表现 二 阴道排液 因腺癌生长于宫腔内 感染机会 二 阴道排液 因腺癌生长于宫腔内 感染机会 较宫颈癌少 故在初期可能仅有少量血性较宫颈癌少 故在初期可能仅有少量血性白带白带 但 但 后斯发生感染 坏死 则有大量恶臭的脓血样液体后斯发生感染 坏死 则有大量恶臭的脓血样
14、液体 排出 有时排液可夹杂癌组织的小碎片 倘若宫颈排出 有时排液可夹杂癌组织的小碎片 倘若宫颈 腔积脓 引起发烧 腹痛 白细胞增多 一般情况腔积脓 引起发烧 腹痛 白细胞增多 一般情况 也迅速恶化 也迅速恶化 三 疼痛 由于癌肿及其出血与排液的瘀积 刺激子 宫不规则收缩而引起阵发性疼痛 约占10 46 这种 症状多半发生在晚期 如癌组织穿透浆膜或侵蚀宫旁结 缔组织 膀胱 直或压迫其他组织也可引起疼痛 往往 呈顽固性和进行性加重 且多从腰骶部 下腹向大腿及 膝放射 四 其他 晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或 及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛 或压迫输尿管引 起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩 或
15、出现贫血 消 瘦 发热 恶液质等全身衰竭表现 子宫内膜癌发生年龄较晚 合并妊娠似不可能 但 文献曾有个别合并妊娠或输卵管妊娠的病例报道 体体 征征 一 全身表现 相当一部分患者有糖尿病 高血压或肥胖 一 全身表现 相当一部分患者有糖尿病 高血压或肥胖 贫血而发生于出血时间较长的患者 病人晚期因癌肿消耗 疼 贫血而发生于出血时间较长的患者 病人晚期因癌肿消耗 疼 痛 食欲减退 发热等 出现恶病质 痛 食欲减退 发热等 出现恶病质 二 妇科检查所见 早期盆腔生殖器官多无明显变化 子 二 妇科检查所见 早期盆腔生殖器官多无明显变化 子 宫正常者占宫正常者占40 40 左右 合并肌瘤或病变至晚期 则子
16、宫增大 绝经左右 合并肌瘤或病变至晚期 则子宫增大 绝经 后妇女子宫不显萎缩反而饱满 变硬 尤应提高警惕 卵巢可正后妇女子宫不显萎缩反而饱满 变硬 尤应提高警惕 卵巢可正 常或增大或伴有女性化肿瘤的可能 双合诊时如因患者肥胖 疼常或增大或伴有女性化肿瘤的可能 双合诊时如因患者肥胖 疼 痛或者缺乏合作而触诊不清 不必坚持非要查明 因诊断的依据痛或者缺乏合作而触诊不清 不必坚持非要查明 因诊断的依据 并不在于子宫的大小 患者的子宫颈多无病变可见 只是在晚期并不在于子宫的大小 患者的子宫颈多无病变可见 只是在晚期 侵犯子宫颈时 可见癌组织自宫颈口突出 宫旁有浸润系宫颈受侵犯子宫颈时 可见癌组织自宫颈口突出 宫旁有浸润系宫颈受 累后所致 累后所致 三 转移病灶 晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融 三 转移病灶 晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融 全成块的淋巴结 或有肺 肝等处转移体征 全成块的淋巴结 或有肺 肝等处转移体征 分期分期 期 期 期 肿瘤局限于子宫内膜 期 肿瘤局限于子宫内膜 期 肿瘤浸润深度 期 肿瘤浸润深度 肌层 肌层 期 肿瘤浸润深度 肌层 期 肿瘤浸润深度 肌层 期期
