《妊娠糖尿病及并发症》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妊娠糖尿病及并发症（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、妊娠糖尿病 GDM n妊娠期间首次发生或发现的糖尿病或糖耐量减低 n妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠 n产后6周需复查OGTT 重新确定诊断 正常 IFG或IGT 糖尿病 重新分型 内 容 什么是糖尿病 糖尿病的诊诊断和分型 糖尿病的实验实验 室检查检查 糖尿病并发发症4 1 2 3 糖尿病常用检测指标 1 血糖了解点血糖水平 2 HbA1c反映2 3个月体内平均血糖水平 3 OGTT诊断糖尿病或IGR 4 尿糖测定 可间接反映血糖水平 5 血尿酮体测定 诊断DKA和酮症 6 血浆胰岛素 C肽测 定 判断胰岛 细胞功能 7 胰岛自身抗体 ICA IAA GAD 辅助判断分型 8 血生化
2、等综合评价 廖二元等 内分泌学 2004 1411 1434 人卫第5版 第6版 内科学 常用的血糖检查指标 检测 指标 目标值 mmol L 意 义检查说 明 空腹3 9 7 2 反映降糖药物对基础血糖的 效果 前一天晚间用药是否 可以控制血糖到次日晨 隔夜禁食8 12小时之后于 次日早餐前所测的血糖 通 常不超过早晨8 00 餐前 10 0 指导患者调整进食量和餐前 注射胰岛素 或口服药 的 量 午餐和晚餐前的血糖 餐后2小时 10 0 反映患者胰岛 细胞的储备 功能及饮食控制和药物治疗 的综合疗效 从吃第一口饭起至满2小时 睡前 10 0 指导夜间加餐 用药 避免 发生夜间低血糖 通常为
3、22 00的血糖 凌晨3 9 7 2 鉴别 空腹高血糖的原因 及 是否有夜间低血糖 通常为3 00的血糖 随机3 9 10 0 怀疑有低血糖或明显高血糖 时随时检查 中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 方 法 空腹于晨7 9点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉 5分钟内饮完 于服糖第一口计时 在服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血 意 义 诊断糖尿病或糖尿病前期状态 注意事项 血标本尽早送检 前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150g 停用可能影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英钠等3 7天 试验中不喝茶
4、咖啡 不吸烟 不剧烈运动 糖化血红蛋白 HbA1C 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 长期控制血糖最 重要的评估指标 指导临床调整治 疗方案的重要依 据之一 正常值4 6 达标值 7 治疗之初至少每3个月检测一次 治疗达标后可每六个月检查一次 尿糖可作为血糖监测的补充 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 无法测血糖时 可采用进行自 我监测 对发现低血糖 没有帮助 控制目标 阴性 肾糖阈增高 如老年人 或 降低 妊娠 时 没有意义 尿酮体有助于糖尿病酮症酸中毒 早期诊断 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 有助于早期诊 断糖尿病酮症 酸中毒 糖尿病患者应 激时可产生尿 酮体
5、糖代谢障碍 脂肪代谢增加 超过肝脏清 除能力时 尿 酮体阳性 血浆胰岛素和C肽测定 血浆胰岛素 放免法 5 20 U mL 正常人 血浆C肽测定 较准确反映胰岛 细胞功能 意 义 反映胰岛素储备和反映能力 根据血糖和胰岛素或C肽的比值 可判断是否存在胰岛素抵抗 图 胰岛素释放试验中正常人 型DM与 型DM肥胖者人血浆胰岛素浓度对比 0 15 30 45 6090 120 150180 min 50 100 150 200 250 口服100g葡萄糖 放射免疫法测定血浆胰岛素浓度 u ml 2型糖尿病肥胖者 正常人 1型糖尿病 时间 内 容 什么是糖尿病 糖尿病的诊诊断和分型 糖尿病的实验实验
6、室检查检查 糖尿病并发发症4 1 2 3 糖尿病并发症的分类 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 低血糖 急性并发症 含糖尿病酮症酸中毒 高渗性高血 糖状态和糖尿病乳酸酸中毒 慢性并发症 含糖尿病肾脏病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病 心脑血管病 下肢血管病变 糖尿病足 低血糖 定 义 非糖尿病患者血糖 2 8mmol L 接受药物治疗的糖尿病患者血糖 3 9mmol L 危 害 导致患者不适甚至生命危险 达标障碍 分 类 严重低血糖 需要旁人帮助 常有意识障碍 症状性低血糖 无症状性低血糖 可表现为无先兆症状低血糖昏迷 心悸 焦虑 出汗 饥饿感等 不易及时发现 和处理 交感神经兴奋
7、中枢神经症状神经改变 认知障碍 抽搐和昏迷 低血糖 夜间低血糖 屡发者 老年患者 行为异常或其他非典型症状 低血糖的表现 低血糖 胰岛素或胰岛 素促泌剂 未按时进食或 进食过少 运动量增加 酒精摄入 尤 其空腹饮酒 低血糖反复 发生者 小剂量开始 逐渐加量 谨慎调整剂量 定时定量进餐 如果进餐量减少 应减少相 应药物剂量 有可能误餐时应提前做好准备 运动前增加额外的碳水化合物摄入 避免酗酒和空腹饮酒 调整治疗方案或适当调高血糖控制目标 诱 因对 策 低血糖的诊治流程 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 低血糖纠正 了解发生低血糖的原因 调整 用药 伴意识障碍者 可放松 短期内血糖控制目标
8、 注意低血糖诱发的心 脑血管 疾病 建议患者经常进行自我血糖监 测 有条件者可动态监制血糖 对患者实施糖尿病教育 携带 糖尿病急救卡 儿童或老年患者的家属要进行 相关培训 低血糖未纠正 静脉注射5 或者10 葡萄糖 或加用糖皮质激素 注意长效磺胺类药物或中 长 效胰岛素所致低血糖不易纠正 持续时间较长 可能需要长时 间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖24 48小时 血糖在 3 9mol L以 上 但距离下 一次就餐时间 在1小时以上 给予含淀粉 或蛋白质食物 血糖 3 9mol L 再给予15g葡 萄糖口服 血糖仍 3 0mol L 继续给予 50 葡萄糖 60ml 每 15 分 钟 监 测
9、 血 糖 1 次 意 识 清 楚 者 给予50 葡萄糖液 20ml静推 口服15 20g糖类食 品 葡萄糖 为佳 意 识 障 碍 者 怀疑低血糖时 立即测定血糖 水平 以明确 诊断 无法测定血糖 时暂按低血糖 处理 糖尿病酮症酸中毒 DKA 定 义 胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖 脂肪和蛋白质代谢严重 紊乱综合征 临床以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现 常见诱因 急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当 胃肠疾病 脑卒中 心肌梗死 创伤 手术 妊娠 分娩 精神刺激等 糖尿病酮症酸中毒 DKA 临床表现 轻度 糖尿病酮症 中度 酮症 轻至中度酸中毒 重度 酸中毒伴意识障碍
10、或 无意识障碍 但二氧化碳结合力低于10mmol L 检 查 尿糖 尿酮体阳性或强阳性 血酮体增高在4 8mmol L以上 血糖升高在16 7 33 3mmol L 血钾在治疗前高低不定 血尿素氮和肌酐中度升高 一般为肾前性 糖尿病酮症酸中毒 DKA 治疗 胰岛素 小剂量持续静脉滴注 0 1U kg h 血糖降至13 9mmol L 减至0 05 0 1U kg h 补液 纠正失水 恢复肾灌注 降低血糖 清除酮体 纠正电解质紊乱和酸中毒 血钾低于5 5mmol L时补钾 血pH7 0以下时适当补碱 去除诱因 治疗并发症 预防 有效控制血糖 预防和及时治疗感染及其他诱因 加强糖尿病教育 增强糖尿
11、病患者和家属对疾病的认识 高渗性高血糖状态 HHS 特点 多发生于老年2型糖尿病 是严重急性并发症之一 临床表现 严重高血糖 血浆渗透压显著升高 失水和意识障 碍 实验室诊 断参考标 准 血糖 33 3mmol L 有效血浆渗透压 320mOsm L 血清碳酸氢根 15mmol L 尿糖强阳性 而尿酮体阴性或弱阳性 治疗 积极补液 纠正脱水 去除诱因 治疗并发症 小剂量胰岛素静脉输注控制血糖 纠正水电解质和酸碱失衡 预后 差 死亡率高 糖尿病乳酸性酸中毒 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 特点 多发于伴肝 肾功能不全 慢性心肺功能不全等缺 氧性疾病患者 临床表现疲乏无力 恶心 厌食或呕
12、吐 呼吸深大 嗜睡等 实验室检查明显酸中毒 血乳酸水平升高 血尿酮体不升高 治疗 补液 扩容 纠正脱水 休克 补碱尽早而充分 必要时透析 去除诱因 积极抢救 预防 严格掌握双胍类药物适应症 尤其苯乙双胍 使用双胍类药物遇急性危重疾病时 换用胰岛素 糖尿病慢性并发症的分类 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 微血管 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾脏病变 糖尿病神经病变 糖尿病足 大血管 心脑血管病 下肢血管病变 特点 发生心血管疾病和中风的危险性增加2 4倍 病变更严重 更广泛 预后更差 发病年龄更早 发生心绞痛或心肌梗塞时可为无痛性 持续血糖 血脂等达标可以延缓心脑血管并发症的发生 筛查 每
13、年评估 包括 当前或以前心血管病史 年龄 腹型肥胖 常规的心血管危险因素 血脂谱和肾脏损害 房颤 治疗 控制高血糖 控制高血压 纠正血脂异常 抗血小板治疗 糖尿病慢性并发症 心脑血管病 特 点 发生风险是非糖尿病患者的2倍 发病年龄更早 病情更严重 病变更广泛 预后更差 常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉 筛 查 多50岁以上 运动时出现小腿症状或运动功能下降 小腿血管 检查异常 治 疗 控制高血糖 控制高血压 改善血脂异常 阿斯匹林 血管扩张剂 间歇性跛行者鼓励常规运动锻炼 戒烟限酒 血管腔内微创治疗和外科手术 糖尿病慢性并发症 下肢血管病变 特 点 是导致成年人群失明的主要原因 可出现视网
14、膜内出血 视网膜内微血管异常 黄斑水肿等 危险因素 主要 糖尿病病程 血糖控制不良 高血压及血脂紊乱 其他 妊娠 糖尿病肾病 首诊建议 全身指标 糖尿病病程 血糖 血脂 血压 肥胖 肾病及用药史 眼部指标 视力 眼压 房角 眼底 糖尿病慢性并发症 视网膜病变 糖尿病性视网膜病变的国际临床 分级标准 2002年 病变严重程度散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无异常 轻度非增殖期 NPDR 仅有微动脉瘤 中度非增殖期 NPDR 微动脉瘤 存在轻于重度NPDR的表现 重度非增殖期 NPDR 出现下列任何一个改变 但无PDR表现 1 任一象限中有多于20处视网膜内出血 2 在两个以上象限有静脉串珠样改
15、变 3 在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 增殖期 PDR 出现以下一种或多种改变 新生血管形成 玻璃体积血或视网膜前出血 n是导致肾功能衰竭的常见原因 n约34 7 的2型糖尿病并发肾病 糖尿病慢性并发 糖尿病肾病 DN 大量白蛋白尿和 血清肌酐上升 微量白蛋白尿 尿白蛋白排泄 量正常 肾功能衰竭 需透析或肾移植 死亡 糖尿病慢性并发症 糖尿病肾病 筛查 尿常规 有无尿蛋白 尿白蛋白与肌酐的比值 每年检测血清肌酐浓度 计算GFR 确诊前须排除其它肾脏疾病 必要时行肾穿刺病检 治疗要 点 生活方式改变 低蛋白饮食 0 6 0 8g kg 优质动 物蛋白为主 控制血糖 优选经肾脏 排泄少的
16、降糖药 控制血压 130 80mmHg以下 首选ACEI或ARB 纠正血脂紊乱 特点 n 糖尿病诊断后的十年内常伴糖尿病神经病变发生 近60 90 的病人有不同程度的神经病变 30 40 的人无症状 n 吸烟 年龄 40岁及血糖控制差的发病率更高 n 良好的血糖控制可延缓发生与进展 糖尿病慢性并发症 糖尿病神经病变 糖尿病慢性并发症 糖尿病神经病变 诊 断 糖尿病周围神经病变 糖尿病自主神经病变 明确的糖尿病病史心率变异性 临床症状与糖尿病周围神经病变表现相 符 踝反射异常 或踝反射正常 膝反射异常 针刺痛觉异常 振动觉异常 压力觉异常远端对称性多发性神经病 变 Valsalva试验 握拳试验 体位性血压变化测定 24h动态血压监测 排除其它病因的神经病变频谱分析 预防 一般治疗 控制血糖 纠正血脂异常 控制高血压 定期进行筛查及病情评价 加强足部护理 治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病神经病变 血糖控制 神经修复 抗氧化应激 改善微循环 改善代谢紊乱 营养神经 改善疼痛症状 可用 甲钴胺 硫辛酸 传统抗惊厥药 糖尿病慢性并发症 糖尿病足 控制血糖 足部减压 改善下肢缺血 去除感染和坏死组
