第二十八部分妇产科麻醉

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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 妇产科麻醉 GynecologyandObstetricAnesthesia 教学要求 n1 熟悉妇科手术麻醉的特点 n2 掌握产科麻醉的特点与要求 掌握新生儿 窒息的评估和新生儿复苏术 n3 熟悉常用麻醉药对母体 胎儿及新生儿的 影响 熟悉产科麻醉的麻醉前准备及注意事项 熟悉剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理 n4 了解胎盘屏障对常用麻醉药的影响 了解 妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项 了解 新生儿窒息的常见原因和病理生理 n5 了解分娩疼痛的常用方法 n2 妇科手术的麻醉特点 n充分的麻醉镇痛和肌松 注意体位 对呼吸和循环的影响 n妇科

2、手术以中老年人居多 合并症 较多 术前应纠正 n妇科急诊常见 n择期手术 术前应做好充分准备 妇妇 科科 麻麻 醉醉 的的 特特 点点 n3 麻醉选择 n硬膜外阻滞 n腰麻 硬膜外联合阻滞 n全身麻醉 妇妇 科科 麻麻 醉醉 的的 特特 点点 n4 子宫及附件切除术 n多为中老年人 可能伴有循环 呼吸及内分泌疾病 n贫血者术前要纠正 n手术一般选择椎管内麻醉 对于 较大手术或术前有合并症的患者 宜选择全麻 妇妇 科科 麻麻 醉醉 的的 特特 点点 n5 巨大卵巢肿瘤切除术 n呼吸运动和肺通气功能受限 病人可 有低氧和二氧化碳蓄积 n肺舒缩受限 易并发呼吸道感染 n对循环有一定的影响 n硬膜外容

3、积缩小 n压迫胃肠道 导致营养不良 n注意放囊液或搬动肿瘤对血压的影响 妇妇 科科 麻麻 醉醉 的的 特特 点点 n6 宫外孕破裂 n常见 麻醉选择与出血量有关 n评估出血量 有无休克 通常收缩压小 于90mmHg 脉压小于20mmHg是休克 存在的表现 n休克指数 脉率 收缩压 指数为0 5多 提示无休克 大于1 1 5提示有休克 大于2为严重休克 n注意尿量 维持酸碱平衡及内环境稳定 妇妇 科科 麻麻 醉醉 的的 特特 点点 n7 宫腔镜检查与麻醉 n注意膨宫介质对机体的影响 nCO2 低粘度液体 高粘度液体 n麻醉选择 n术中管理 重点注意术中可能发生 迷走神经紧张综合征 妇妇 科科 麻

4、麻 醉醉 的的 特特 点点 n8 产科麻醉的特点 n孕妇机体会发生一系列的生理变化 n妊娠妇女可伴发一些疾病 n术前用药与麻醉用药对母子的影响 n产科急症手术 麻醉医师应了解病理产 程的经过 全面估计母子情况 n呕吐误吸是产妇死亡的主要原因 做好 麻醉前准备和各种急救措施 产产 科科 麻麻 醉醉 的的 特特 点点 n9 围产期孕产妇的解剖 生理特点 n10 神经系统及内分泌神经系统及内分泌 n孕期MAC明显降低 nChe比非孕时减少20 28 产后6W恢复 正常 n高血糖素会发生高血糖和酮体增加 故 孕妇可有尿糖或糖尿病加重 术中输液 以乳酸林格液为佳 n分娩疼痛 第一产程 第二产程 围围 产

5、产 期期 解解 剖剖 生生 理理 特特 点点 n11 围围 产产 期期 解解 剖剖 生生 理理 特特 点点 n12 循环系统 n心脏左移 孕激素使血管 阻力降低 HR增快 12 15 CO增加 n仰卧位低血压综合症 低 血压 心动过速 晕厥 n孕激素和前列腺素的作用 使子宫血流量增加 每次 宫缩可使250 500ml血液 流向体循环 CO增加30 围围 产产 期期 解解 剖剖 生生 理理 特特 点点 n13 血液系统 n血容量增加40 50 但红细胞仅增加20 Hct降至35 左右 Hb110 120g l nFDP增加40 凝血因子活性明显增加及血小 板轻度增加 使血液呈高凝状态 易发生DI

6、C 的基础 nWBC稍增加 嗜酸细胞减少 与17 酮类固醇 的增加负相关 如产后发生休克并有嗜酸细胞 增加 应按肾上腺皮质功能不全处理 围围 产产 期期 解解 剖剖 生生 理理 特特 点点 n14 围围 产产 期期 解解 剖剖 生生 理理 特特 点点 n15 呼吸系统 n呼吸频率增加15 和潮气量增加40 肺泡通 气量增加70 n膈肌上抬 肋骨水平位 胸廓顺应性减少45 补呼吸量和残气量各减少20 功能残气量 减少20 吸入麻醉药在肺内较少被稀释 可 加速血 气分配系数较高的麻药的麻醉作用 n疼痛可加重呼碱 可在阵痛间期通气不足加之 氧离曲线左移 造成低氧血症 危及胎儿 围围 产产 期期 解解

7、 剖剖 生生 理理 特特 点点 n16 消化系统 n孕激素致胃肠活动减弱 排空延迟 但 酸度增加 排空时间延长 截石位或头 低位更加明显 此时 胃内压可增加 1 1 1 4kPa 全麻时易发生反流和误吸 nMendelson综合征 围围 产产 期期 解解 剖剖 生生 理理 特特 点点 n17 脊柱 n腰椎前曲 宫缩时 脑脊液向头侧逆流 硬膜 外腔和蛛网膜下腔均变窄 脊麻易向胸段扩散 n妊娠子宫对下腔静脉的压迫 可使部分静脉通 过椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心 脏 椎管内静脉丛呈怒张状态 硬膜外麻醉时 穿刺针及导管易误入血管 增加出血或 和 局麻药毒性反应的机会 硬膜外腔变窄 容积 变小

8、 易使麻醉平面升高 围围 产产 期期 解解 剖剖 生生 理理 特特 点点 n18 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 19 二 围产期孕产妇的药理 药物经胎盘转运的方式 绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘 其扩散速度附合Fick公式 Q f KA Cm Cf D Q f 扩散速度 K 扩散常数 A 扩散面积 Cm 母体血中浓度 Cf 胎儿血中浓度 D 膜的厚度 从公式中以看出 对一产妇来说 主要与麻醉药 的K决定的 K主要与下列因素有关 药物的脂溶性 油 水分配系数决定 PKa值 离子化率 分子量 分子量越大 越不易通过胎盘 围围 产产 期期 孕孕 妇妇 的的 药药 理

9、理 n20 影响药物转运的因素 n子宫 胎盘血液灌注量 nUBF 母体平均动脉压 子宫静脉压 子宫血管阻力 n降低母体动脉压的因素 n增加子宫静脉压的因素 n增加子宫血管阻力的因素 围围 产产 期期 孕孕 妇妇 的的 药药 理理 n21 影响药物转运的因素 n药物因素 脂溶性 分子量 解离程度 呈负相关 与蛋白结合能力 麻药作用 时间 透过胎盘作用于胎儿的能力与其 和蛋白质结合能力相关 与蛋白质结合 愈多 透过胎盘的量愈少 作用时间愈 长 母体血药浓度 添加肾上腺素 围围 产产 期期 孕孕 妇妇 的的 药药 理理 n22 孕产妇常用药物及对胎儿的 影响 n23 吸入麻醉药 n吸入麻醉药进入母体

10、并透过胎盘进入胎 儿体内的速度 决定其对胎儿产生的抑 制 异氟醚 安氟醚影响子宫张力 增 加产后出血 低浓度无影响 n氧化亚氮麻醉具有安全 不影响产程 作用迅速 对胎儿抑制轻 可改善子宫 血流 不引起子宫出血的优点 常常 用用 药药 物物 对对 胎胎 儿儿 的的 影影 响响 n24 静脉麻醉药 n硫喷妥钠 不影响宫缩 易透过胎盘 但由于在母体内重新分布和在胎儿体内 被稀释 诱导小于4mg kg 对Apgar评 分无影响 n氯胺酮 可透过胎盘 消除宫缩镇痛 增强子宫肌张力和收缩力作用 注意禁 忌症 常常 用用 药药 物物 对对 胎胎 儿儿 的的 影影 响响 n25 静脉麻醉药 n羟丁酸钠 通透胎

11、盘 增强宫缩频率 强化催产药和促进宫缩作用 减少脑血 流 改善脑代谢 降低脑氧耗预防胎儿 缺氧性脑并发症 n异丙酚 迅速通透胎盘 母 胎血药浓度 为0 7 可用于中止妊娠 不宜用于产科 麻醉 常常 用用 药药 物物 对对 胎胎 儿儿 的的 影影 响响 n26 麻醉性镇痛药 n对孕妇的影响主要是呼吸抑制 恶心 呕吐 胃排空延迟 体位性低血压和在 分娩潜伏期抑制产程进展等 n对胎儿 新生儿的影响主要是呼吸抑制 呼吸性酸中毒和新生儿神经行为的改 变 应用时备新生儿复苏 必要时纳络 酮拮抗 常常 用用 药药 物物 对对 胎胎 儿儿 的的 影影 响响 n27 n1 吗啡 极易通过胎盘 子宫张力降低 产程

12、延长 新生儿呼吸抑制 n2 哌替啶 易通过胎盘 促进子宫收缩 子宫张力不降低 可引起新生儿呼吸抑 制 n3 芬太尼 极易通过胎盘 CEA镇痛小 剂量 10 25ug 对新生儿无呼吸抑制 促进子宫收缩 子宫张力不降低 n28 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多 n非阿片类中枢性镇痛药 效价低 生物 利用度较高 可通过胎盘 治疗剂量不 抑制宫缩和产程 不抑制呼吸 可用于 产科镇痛 n29 非巴比妥类镇静安定药 n安定 对新生儿肌张力评分及对神经行为的影响 与用药量呈正相关 表现为新生儿嗜睡 吸吮力 减弱 对周围反应能力低下及低体温 低血压等 n咪唑安定 药效为安定的1 5 2倍 可透过胎盘 但小于安定

13、消除半衰期为2 3h仅为安定的 1 10 故对新生儿影响小 n氯丙嗪 主要用于先兆子痫和子痫 解痉 镇静 镇吐及降压作用 n氟哌利多 安定作用相当于氯丙嗪200倍 镇吐 作用700倍 因可影响新生儿Apgar评分和神经 行为评分 临产妇慎用 常常 用用 药药 物物 对对 胎胎 儿儿 的的 影影 响响 n30 肌松药 n肌松药多为高分子量在生理pH值时为高 度解离 所以均难以通过胎盘 n虎珀胆碱是产科首选的肌松药 通常剂 量 透过胎盘不足10 对胎儿无抑制 作用 n肌松药不松弛子宫平滑肌 潘龙使心率 增快 万可松和卡肌宁由于作用时间短 临床应用日益广泛 常常 用用 药药 物物 对对 胎胎 儿儿

14、的的 影影 响响 n31 局麻药 n 局麻药均可透过胎盘作用于胎儿 并影 响新生儿的肌张力 n利多卡因和布比卡因蛋白结合率分别是 51 64 和84 85 胎盘透过率分别是 40 和21 n应注意首次剂量 严防中毒 原则 低浓 度 小剂量 慢速度 酌情添加付肾素 常常 用用 药药 物物 对对 胎胎 儿儿 的的 影影 响响 n32 颠茄类药 n主要用于全麻术前药和椎管内麻醉时用 于防治迷走神经反射导致的心动过缓 n产科多用阿托品 可透过胎盘 使胎儿 心率增快 应鉴别原因 以免将缺氧导 致的胎儿窘迫漏诊 n东莨菪碱也透过胎盘 能使孕妇产生健 忘和镇静的作用 有些病人出现谵妄 常常 用用 药药 物物

15、 对对 胎胎 儿儿 的的 影影 响响 n33 其他有关药物 n硫酸镁 主要用于治疗妊高征 降压 止抽 其机理1 扩血管使血压下降 2 减少运动神经 末梢因神经冲动而释放乙酰胆碱的总量 3 减 少运动神经终板对乙酰胆碱的敏感性 4 增加 脑与子宫血流量和氧耗量 5 减弱宫缩 6 降 低血钙 n用硫酸镁的孕妇使用肌松药宜减量 椎管内麻 醉低血压的机率高 对胎儿影响是肌张力下降 反应迟钝 四肢瘫软 无力甚或呼吸麻痹 常常 用用 药药 物物 对对 胎胎 儿儿 的的 影影 响响 n34 胎儿及新生儿药物代谢特点 n胎盘 脐静脉 胎体 50 进入肝脏被逐渐 代谢 其余部分 静脉导管 下腔静脉 体循环 脑组

16、织 虽浓度低 通透性高 nGFR为成人的30 40 肾小管排泄量比成人低 20 30 药物排泄能力低 n胎肝占体重4 成人为2 胎肝内的细胞色 素P 450 NADPH 细胞色素还原酶 葡萄糖醛酸 转移酶等的活性较成人低 药物的消除半衰期 延长 胎胎 儿儿 对对 药药 物物 的的 影影 响响 n35 产科麻醉选择 n总原则 保证母儿安全 减少手术创伤和术后 并发症 n术前准备及注意事项 1 了解病史 病情衡量 2 严格禁食 预防误吸 3 妊高征 先兆子痫 子痫 者 了解术前用药 4 麻醉方法选择根据母子及 设备和麻醉医生的基本技 术决定 麻麻 醉醉 选选 择择 n36 剖宫产手术的麻醉 n局部浸润麻醉 n腰麻 n腰麻 硬膜外联合阻滞 n硬膜外阻滞 仰卧位低血压综合症 n全身麻醉 麻麻 醉醉 选选 择择 n37 妊娠高血压综合症 n基本病理改变 全身动脉痉挛 n主要临床表现 水肿 蛋白尿 高血压 甚至抽搐 昏迷 n麻醉 一般原则外 重点是防治低血压 和缺氧 高高 危危 妊妊 娠娠 的的 特特 点点 n38 n1 麻醉前高血压治疗可能存在血容量不足 电解质紊乱 麻醉时应予纠正 n2 术前应