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1、急性胸痛急性胸痛 武汉大学人民医院急诊科 早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛 识别胸痛的危险程度 早期筛出高危者 绿色通道 规范胸痛的管理 提高胸 痛的诊疗效果 减少不良事件 降低医 疗费用 疼痛中心 建立一系列胸痛诊疗程序 胸痛中心胸痛中心 急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性 1981年美国st agnes 医院 目前胸痛中心 院前教育 10 在发病1小时来 强化诊断治疗措施 标准诊断程序 评估 分层 机构的设置 独立的诊室 护士站和观察室 抢救 设施 人员组成 急诊医师和心内科医师 急诊常见胸痛急诊常见胸痛 器官 系统危重症诊断急症诊断非急症诊断 心脏血管急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主
2、动脉夹层 心脏压 塞 不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎 心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病 胸肺肺栓塞 张力性气胸 气胸 纵隔炎 肺炎 胸膜炎 肿瘤 消化道系统食道损伤食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎 食道反流 消化性溃疡 胆囊炎 骨骼 肌肉 关节肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛 神经系统脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹 其他心理性过度通气 急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛 急性冠脉综合征 UAP AMI 高危非心源性疼痛 主动脉夹层 肺 栓塞 张力性气胸 急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路 病史 体格检查 辅助检查 ECG 胸
3、片 酶学等 区分胸痛系心源性 冠状动脉 或非心 源性 判断危险度 P Q R S T P provocative palliative Q quality R region S severity mild or severe T timing inducing factors exertion emotion aggravating factors respiratory movement ingestion relieving factors rest nitroglycerin P interfering factors Q Q Character of painCharacter of
4、pain herpes zoster neuritisherpes zoster neuritis reflux esophagitis reflux esophagitis pulmonary infarction pulmonary infarction tracheobronchitis tracheobronchitis myocardial ischemia myocardial ischemia R R location of painlocation of pain chest wall pain pleurisy mediastinal disorders T T Lastin
5、g periodLasting period angina pectoris angina pectoris transient 1 10min transient 1 10min myocardial infarction myocardial infarction long lasting 20min long lasting 20min 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 u胸痛常伴咳嗽 气管 支气管 胸膜疾病所致 u胸痛常伴吞咽困难 食管 纵隔疾病所致的 u胸痛常伴有咯血 肺结核 肺栓塞 原发性肺癌 u胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重 胸椎病变 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 u胸痛常伴有高血压和
6、 或 冠心病史 心 绞痛 心肌梗死 u胸痛常伴有呼吸困难 肺炎 气胸 胸 膜炎 肺栓塞 过度换气综合征等 u胸痛常伴有特定体位缓解 心包炎 坐 位及前倾位 二尖瓣脱垂 平卧位 食 管裂孔疝 立位 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 u胸痛伴起病急剧 胸痛迅速达高峰 往 往提示胸腔脏器破裂 如主动脉夹层 气胸 纵隔气肿等 u胸痛伴血流动力学异常 低血压 及静 脉怒张则提示致命性胸痛 心包填塞 急性心梗 巨大肺栓塞 主动脉夹层 即往史即往史 u有无类似胸痛发作史 u其他系统病史 胸痛的分类胸痛的分类 呼吸系统引起的胸痛 呼吸咳嗽 常伴 有呼吸困难 胸痛位于病变一侧定位不 是很确切 心血管疾病引起的胸痛
7、定位不是很确 切 不能一个手指指出具体部位 腹腔脏器引起的胸痛 少见 误诊和漏 诊常见原因 纵隔及食管疾病引起的胸痛 位置较深 食道炎和进食 体位有关 急诊常见疾病的胸痛特点急诊常见疾病的胸痛特点 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 u Acute Coronary Syndrome ACS 是冠 性病心肌缺血发作过程中的一个类型 是一个动态演变过程 再灌注 治疗 早期一 般治疗 院前 处理 挽救心肌 溶栓治疗 介入治疗 外科手术 急性冠脉综合征救治流程 主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤动脉瘤 u指各种原因造成主动脉壁内膜破裂 主 动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中 膜 使中膜分离 并沿主动脉长轴扩展 形
8、成主动脉壁的两层分离状态 u死亡率高 主动脉壁炎症反应 高血压 动脉粥样硬化 创 伤 遗传性疾病 先天性主动脉畸形 特发性主动脉 中层退性变 病病 因因 主动脉 夹 层 诊断诊断 uX线见上纵隔或主动脉影增宽 uUCG uCT 核磁 MRI u主动脉造影 诊断的准确率 肺栓塞肺栓塞 u 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入 肺循环 堵塞肺动脉或其分支者称肺栓 塞 由于肺栓塞或肺血栓形成 引起肺 组织缺氧坏死者称肺梗死 u常有诱因 心脏病 职业 长期卧床 新近手术或外伤 u肺总动脉的一支堵塞 可胸痛 昏厥 休克而猝死 u仅肺动脉一分支堵塞 则症状轻重随血 管堵塞的大小而不同 主要表现为突发 性胸痛
9、 呼吸困难与紫绀 疼痛可为刺 痛 绞痛 部位在胸骨后 向肩部放射 随呼吸加剧 同时伴有发热 咳嗽 咯血 白细胞增高与转氨酶GOT升高 检查病变部位有浊音 并可听到胸膜摩 擦音 自发性气胸自发性气胸 u胸痛的特点是 胸痛骤然发生 胸痛位 于患侧腋下 锁骨下等处 有时向同侧 肩 背或上腹部放射 疼痛随深呼吸而 加剧 常伴气促 干咳和进行性呼吸困 难 严重者可发绀和休克 但无全身中 毒症状 u胸部x线检查可确诊 颈椎病颈椎病 u颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞 痛 疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所 致 无ECG改变 疼痛持续 几分钟 几小时 硝甘无效 X线检查缺诊 主动脉瓣病主动脉瓣病 u主动脉瓣狭
10、窄和 或 关闭不全均可引起 心绞痛样发作 u主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即 可 诱发疼痛 服用硝酸甘油可使症状 加重 偶可引起昏厥 u主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛 持续数分钟至1小时以上 u发作时多伴收缩压升高 窦性心动过速 及呼吸加快等 u心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 或 舒张期杂音 u超声心动图有助于诊断 胆道疾病胆道疾病 u胆石症 胆囊炎可引起右下胸痛 也可 出现类似心绞痛样发作 胆心综合症 u胆道疾病与冠心病均是常见病 不少患 者两者兼有 并可因胆绞痛而诱发心绞 痛 心脏神经官能症心脏神经官能症 u病人多为青年及中年人 女性较多见 u胸痛主要为短暂的 几秒钟 刺痛或较
11、久的 数 小时 隐痛 气闷或呼吸不畅 或叹息 u胸痛部位多在心尖 乳房下 常变动 一点痛 u疲劳后出现症状 轻度体力活动后反感舒适 u硝酸甘油无效 或在10多分钟才见效 u患者易激动 可伴头痛 眩晕 心悸 疲乏等 u应在除外器质性胸痛的基础上诊断 食管疾病食管疾病 u如食管炎 食管裂孔疝 弥漫性食管痉 挛 食管肿瘤 食管憩室等 u疼痛常位于胸骨后 u疼痛多在吞咽时发作或使之加剧 u常伴有吞咽困难 u食管的胸痛和劳力无关 急性胸膜炎急性胸膜炎 u多由感染所致 结核性常见 u尖锐刺痛或撕裂痛 疼痛多位于患侧胸廓的腋 前线及腋中线附近 深呼吸或咳嗽时加剧 u渗出性胸膜炎时 疼痛随渗出液的增加而逐渐
12、不明显 代之以胸腔积液体征 u膈胸膜炎可引起下胸疼痛 常向肩部 心前区 或腹部放射 可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊 为腹部疾患 急性腹痛急性腹痛 武汉大学人民医院急诊科 李文强 急性腹痛早识别急性腹痛早识别 诊断的意义诊断的意义 患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 起病急 病因繁杂 病情多变 涉及学科 广 诊断处理不当 常可造成恶果 尽快作出诊断 防误诊 漏诊及误治 从而改善预后 发病机制 体性痛 内脏痛 牵涉痛 发病机制发病机制 急性腹痛常规的诊断流程急性腹痛常规的诊断流程 迅速 细致的询问病史 详细的体格检 查 重视病人的生命体征BP HR 选择作一些辅助检查 综合全
13、面的材料分析 动态观察病情变化 及时扑捉新的信息 起病情况起病情况 u有无先驱症状 u内科急腹症先有发热 呕吐后出现腹痛 u外科急腹症则先有腹痛 继之发热 临床特点 轻 中 重三种 起始和最明显 处往往是病变 所在部位 持续性 阵发性 持续性伴有 阵发性加重 某些急性腹痛 有特征性的转 移痛与放射痛 腹痛部位腹痛部位 u腹痛起始和最明显的部位 病变所在部位 u有无转移痛 放射痛 u阑尾炎 转移性右下腹痛 u网膜 回肠 中上腹 脐周 u胆道病变 右肩背部放射 u胰腺炎 左腰部放射 u肾绞痛 会阴放射 腹痛的性质腹痛的性质 u腹膜炎呈持续性锐痛 u空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 u脏器扭转或破裂强
14、烈的绞痛或持续性痛 u血管梗阻疼痛剧烈 持续 u中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛的特点腹痛的特点 u持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 u阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 u持续性腹痛伴阵发性加重 炎症和梗阻 并存 u初期呈进行性加重多为急性炎症 诱发加剧或缓解腹痛的因素诱发加剧或缓解腹痛的因素 u急性腹膜炎静卧减轻 腹壁加压或改变体 位时加剧 u肠绞痛时患者喜按 u胆绞痛时因脂肪餐诱发 u急性胃扩张常有爆食史 u暴力作用常是肝脾破裂 腹痛时的体位腹痛时的体位 u辗转不安 腹痛喜按多为胃肠道疾病 拒按多为肝 胆系疾病 u活动疼痛加剧 蜷曲侧卧痛减轻多为腹 膜炎 u前倾坐位或膝胸位痛减轻多为
15、胰腺疾病 伴随情况伴随情况 u恶心 呕吐腹痛后停止排便排气 机械肠梗阻 u腹泻或里急后重 肠炎或痢疾 u腹痛伴血便 u小儿果酱样便 肠套叠 u绞痛伴有尿频尿及尿痛 泌尿系感染或结石 u伴有胸闷 咳嗽 血痰或伴有心功能不全 胸膜 炎 肺部炎症 心绞痛 肺栓塞 伴随情况伴随情况 u伴寒战高热 急性化脓性胆道炎症 腹腔脏器脓 肿 大叶性肺炎等 u伴黄疸急性肝胆疾病 胰腺疾病 急性溶血等 u伴休克 急性腹腔出血 急性化脓性胆道炎症 绞窄性肠梗阻 消化性溃疡穿孔 急性胰腺 炎 急性心肌梗死等 u伴血性腹水 腹腔内脏或异位妊娠破裂 恶性 肿瘤腹腔内转移 腹膜恶性肿瘤 少数结核性 渗出性腹膜炎等 既往史既往
16、史 既往有否急性腹痛病史 有无类似发作史 手术史 月经生产史 外伤史 有害物接触史 做好诊断鉴别诊断做好诊断鉴别诊断 判断是否全身疾病的腹部表现 腹型过 敏性自癜 糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外 腹外可有急 性腹痛 肺炎 胸膜炎 心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科 内科急腹症常有发热或其他前驱症状 而后出现腹痛 常不能准确定位 疼痛 范围不局限 缺乏固定痛点 并无腹膜 刺激征 喜按 急诊处理 检查生命体征1 对症支持治疗2 慎用止痛剂 泻药及灌肠3 有指征及时剖腹探查4 急性腹痛的处理流程 急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分类及诊治 脏器穿孔性腹痛 梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛 急性腹痛 的分类 功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 炎症性腹痛 缺血性腹痛 炎症性腹痛炎症性腹痛 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性盆腔炎 急性坏死性肠炎 腹痛 发热 压痛或腹肌紧张 临床基本特点 突发持续性腹痛 腹膜刺激征 气腹 脏器穿孔性腹痛 病种及诊治 胃十二指肠 溃疡穿孔 伤寒肠穿孔 梗阻性腹痛 痛 呕 胀 闭 胆绞痛 胆道蛔虫病 肠梗阻 嵌顿性疝 肾 输尿管结石 肝内 外胆管
