《影像外科教案(十一)：胸部损伤》由会员分享，可在线阅读，更多相关《影像外科教案(十一)：胸部损伤（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胸部损伤损伤 授课课老师师 李洪亮 外总总教研室 胸部创伤创伤 chest trauma 胸内脏脏器 肺和心脏脏大血管 胸内负压负压 0 78 0 98kPa 8 10cmH2O 胸部伤伤后易发发生呼吸和循环环功能障碍 平时时多为为交通事故伤伤 战时阵战时阵 亡者约约25 27 死于胸部伤伤 我国 闭闭合性胸伤伤 占胸外伤伤84 其中车祸车祸 占58 开放性胸伤伤 94 是刀伤伤 总总死亡率0 03 4 23 第一节节 概 述 简简述 致伤伤原因 钝钝性伤伤 暴力挤压挤压 冲撞 钝钝器碰击击 特点 平时时多见见 一般闭闭合性伤伤 体表受伤伤面积积大且常有合并伤伤 损伤损伤 的深度和严严重程度有
2、很大的不同 穿透性伤伤 利器 刀 锥锥 火器和弹弹片伤伤 特点 战时战时 多见见 常多发发 多部位开放伤伤 体表伤伤口范围围局限 分类类 闭闭合性损伤损伤 软组织软组织 挫伤伤 单纯单纯 肋骨骨折 气胸 血胸 创伤创伤 性窒息 traumatic asphyxia 肺爆震伤伤 blast ijjury of lung 开放性损伤损伤 气胸 血胸及胸内脏脏器损伤损伤 穿透胸膜或纵纵隔为为穿透性开放伤伤 又称胸 腔伤伤 仅伤仅伤 及胸壁为为非穿透性开放伤伤 胸腹联联合伤伤 thoraco abdominal injury 创伤创伤 病理生理变变化 疼痛和胸壁稳稳定性破坏 失血 肺与纵纵隔受压压 胸
3、腔负压负压 受损损 纵纵隔摆动摆动 胸膜肺休克 肺损伤损伤 导导致ARDS 气道阻塞 膈肌功能与膈肌破裂 形成胸腹联联合伤伤 纵纵隔和心脏压脏压 塞 临临床表现现 症状 胸痛 呼吸困难难 咯血 休克 心包填塞 体征 皮肤青紫 压压痛 反常呼吸 皮下气 肿肿等 叩诊诊鼓音或浊浊音 呼吸音减弱或消失 诊诊断 临临床表现现 体检检 胸穿 胸片 胸部CT 治疗疗 对对症治疗疗 镇镇痛 固定 口服中药药等 对对因治疗疗 手术术 抗炎等 开胸探查查 v活动动性出血 v持续续漏气 v心脏脏大血管损伤损伤 v异物 v胸腹联联合伤伤 胸部伤伤的救治原则则 恢复胸壁的完整性和呼吸运动动功能 保持呼吸道通畅畅 补补
4、充血容量和止血 解除胸膜腔和心包腔内的压压力 适时进时进 行开胸手术术 VIPCO程序 V Ventilation 指保持呼吸道通畅畅 通气和给给氧 I Infusion 指输输血 补补液扩扩容以防治休克 P Pulsation 指监护监护 心搏 维护维护 心泵泵功能及心肺复 苏苏 C Control 指控制出血 O Operation 指开胸手术术 第二节节 肋骨骨折 rib fracture 病因病理 胸部伤伤中最常见见 直接暴力 骨折断端向内移位 可刺破肋间间血管 胸膜和肺 产产生血胸或 和 气胸 间间接暴力 如胸部前后挤压挤压 骨折多在肋骨中段 断端向外移位 刺伤伤胸壁软组织软组织 开
5、放性骨折 4 7肋容易骨折 老年人易骨折 病理性骨折 单单根肋骨骨折 多发发性肋骨骨折 单处单处 骨折 多 处处骨折 序列性多根多处处肋骨骨折造成胸壁软软化 称为为胸壁浮动伤动伤 又称为连为连 枷胸 flail chest 骨折类类型 1 在着力点处处 2 胸前后受压压 3 受侧侧方力压压迫 4 受左右交错压错压 力压压迫 肋骨骨折的病理生理 连连枷胸 flail chest 及后果 缺氧 CO2潴留 呼吸循环环衰竭 现现在认为认为 肺挫伤伤是主要原因 反常呼吸运动动 当吸气时时 胸腔负压负压 增加 软软化 区胸壁向内凹陷 呼气时时 胸腔压压力增高 软软化 区胸壁向外凸出 这这与其他胸壁的运动
6、动相反 称 为为 反常呼吸运动动 反常呼吸运动动可使两侧侧胸腔压压力不平衡 纵纵隔随呼吸而 左右来回移动动 称为为 纵纵隔摆动摆动 影响血液回流 造成 胸膜肺休克 骨折并发发症 气胸 血胸 临临床表现现 症状 疼痛最主要 随深呼吸 咳嗽而加重 气促 呼吸困难难 咯血 休克 发绀发绀 体征 反常呼吸运动动 纵纵隔摆动摆动 局部肿胀肿胀 压压痛 挤压挤压 痛 可扪扪及骨折端或骨擦感 可伴有积积气 积积血体征 皮下气肿肿 诊诊 断 受伤伤史 临临床表现现 X线线胸片 能显显示肋骨骨折 对对于肋软软骨骨折 柳枝骨折 骨折无错错位 或肋骨中段 骨折在胸片上因两侧侧的肋骨相重叠处处 均不易发现发现 应结应
7、结 合临临床 显显示有无气血胸 治 疗疗 闭闭合性单处单处 肋骨骨折治疗疗重点 止痛 固定和预预防肺部感染 口服 肌注止痛剂剂 肋间间神经经阻滞 普鲁鲁卡因5ml注射于骨折肋骨下缘缘 注射范围围包括上 下各一根肋骨 半环环式胶布固定 5 7cm宽宽的胶布数条 在呼气末 自后而前 自下而上作叠瓦式粘贴贴 重叠2 3cm 两端超过过前后正中线线5cm 范围围包括骨折肋骨上 下各二根肋骨 但因止痛不理想 限制呼吸且有 皮肤过过敏等并发发症 鼓励病人咳嗽 辅辅助排痰 必要时时气管内吸痰 适 量抗菌素和祛痰剂剂 闭闭合性多根多处处骨折 处处理原则则 保持呼吸道通畅畅 必要气插气切或呼吸机 止痛 防治休克
8、 尽快消除反常呼吸 防治感染 消除反常呼吸 v加压压包扎固定 v巾钳牵钳牵 引外固定 2 3公斤牵牵引2周 v开胸手术术内固定 外固定肋骨牵牵引架 用特制的钩钩代替巾钳钳 用胸壁外固 定牵牵引架代替滑车车重力牵牵引 方法 简简便 病人能够够起床活动动且便于转转 送 开放性肋骨骨折 清创创与内固定 穿破胸膜行胸膜腔闭闭式引流 抗生素防治感染 第三节节 气胸 Pneumothorax 胸膜腔内积积气为为气胸 空气来源 胸膜 支气管或肺破裂 气胸分三类类 气体进进入途径 一 闭闭合性气胸 Closed Pneumothorax 肺组织组织 破裂 肺压缩压缩 后 肺裂口自动动封闭闭 胸膜腔与外界隔绝绝
9、 胸腔内压压 大气压压 小量气胸 肺萎陷30 以下 多无明显显症状 中量气胸 肺萎陷在30 50 大量气胸肺 萎陷在50 以上 均可出现现胸闷闷 胸痛 气 促 气管向健侧侧偏移 伤侧伤侧 叩诊诊呈鼓音 呼 吸音减弱或消失 X线线胸片诊诊断 少量气胸 不需特别处别处 理 密切观观察 中 大量气胸 胸穿或胸腔闭闭式引流 二 开放性气胸 Open pneumothorax 胸壁穿通伤伤使胸膜腔与外界大气相通 空气 可随呼吸自由进进出胸膜腔 胸内压压 大气压压 肺受压压萎陷 使纵纵隔向健侧侧移位 使健侧侧肺 萎陷 健侧侧胸腔压压力可随呼吸周期而增减 从而引 起纵纵隔 扑动动 Mediastinal f
10、lutter 和残气对对 流 导导致严严重的缺氧 CO2潴留 循环环障碍 纵纵隔摆动摆动 使静脉血回流受阻 心排出量减少 又可刺激纵纵隔及肺门门神经丛经丛 引起或加重 休克 称之为为胸膜肺休克 开放性气胸临临床与诊诊断 呼吸困难难 烦烦躁 脉细细快 紫绀绀和休克 伤伤口有血性气泡喷喷出 裂口大于气管内径时时 空气进进入量多 裂口处处有 嘶嘶 声 伤侧伤侧 叩诊诊鼓音 呼吸音消失 气管 纵纵隔向健侧侧移位 胸片 肺压缩压缩 纵纵隔移位 血气胸 救治 急救 立即封闭伤闭伤 口 变变开放气胸为闭为闭 合性气胸 同时时胸穿或引流 治疗疗 首先给给予输输血 补补液和吸氧等 吸氧 抗休克 抗炎 清创缝创缝
11、 合 引流 必要时时开胸手术术 三 张张力性气胸 Tension Pneumothorax 肺支气管裂口呈单单向活瓣 与胸膜腔相 通 吸气时时活瓣开放 空气进进入胸膜腔 呼气时时活瓣关闭闭 空气不能从胸膜腔 排出 因此伤侧伤侧 胸膜腔内压压力不断增高 超过过大气压压 形成张张力性气胸 高压压 性气胸High Pressure Pneumothorax 伤侧伤侧 肺压缩压缩 纵纵隔移位 健侧侧肺受 压压 呼吸循环环功能障碍 高压压气体向组织间扩组织间扩 散 临临床表现现 极度呼吸困难难 端坐呼吸 紫绀绀 大汗 淋漓 烦烦躁不安 甚至昏迷 休克等 气管显显著向健侧侧偏移 伤侧伤侧 胸壁饱满饱满 呼
12、吸动动度明显显减弱 皮下气肿肿 伤侧伤侧 肺叩诊为诊为 高度鼓音 听诊诊呼吸音消失 胸片 胸穿协协助诊诊断 胸穿有高压压气流 冲出 抽气后 症状减轻轻 但短期内又 复加重 是诊诊断的有力证证据 张张力性气胸 急救与治疗疗 急救 迅速胸腔排气解压压 粗针头锁针头锁 中线线2肋间间排气减压压 转转送 穿刺针针尾扎一橡皮指套 顶顶端剪口 制成 活瓣排气针针 治疗疗 胸膜腔闭闭式引流 疑有严严重的肺裂伤伤或支气管断裂 或诊诊断出食管 破裂 美兰兰或碘油造影 应应开胸手术术探查查 VATS手术术 纵纵隔气肿肿和皮下气种一般不需处处理 抗生素 张张力气胸急救 插针针排气 第四节节 血胸 hemothora
13、x 胸部损伤损伤 引起胸膜腔积积血为为血胸 血胸与气胸同时时存在 称为为血气胸 出血的来源 肋骨骨折 肺组织组织 裂伤伤 胸壁肋间间或胸廓内动动静脉破裂出血 心脏脏或大血管破裂出血 膈肌破裂并肝脾破裂 胸椎骨折 T4 6 血胸和心包积积血的来源 病理生理变变化 失血性休克 肺受压压 纵纵隔推向健侧侧 胸膜腔积积血一般不凝固 去纤维纤维 蛋白作用 凝固性血胸 出血较较快且量多 去纤维纤维 蛋白 作用不完全 积积血凝固 纤维纤维 胸 凝固性血胸3天后 即在胸膜表面沉 积积一层纤维层纤维 板 限制肺膨胀胀 机化血胸 5 6周后 有成纤维细纤维细 胞和成血 管细细胞长长入 发发生机化 脓脓胸 积积血是
14、细细菌培养基 易感染而成脓肿脓肿 血胸对对呼吸的限制 临临床表现现 取决于出血量和速度 以及伴发损伤发损伤 程度 小量血胸 出血 0 5L 无明显显症状和体征 X线线肋 膈角变变浅 在膈肌顶顶平面以下 中量血胸 出血0 5 1L 有失血 肺及纵纵隔受压压的 症状 呼吸运动动减弱 下胸部叩浊浊 呼吸音明显显减 弱 X线积线积 血上缘缘达肩胛角平面 大量血胸 出血 1L 有较严较严 重的呼吸与循环环功能 障碍和休克症状 伤侧伤侧 呼吸运动动明显显减弱 肋间间 隙饱满饱满 气管移向对侧对侧 叩诊为实诊为实 音 呼吸音明 显显减弱以至消失 X线线胸腔积积液超过过肺门门平面甚至 全血胸 诊诊断 受伤伤史
15、 内出血症状 胸腔积积液体征 X线线胸片 胸穿抽血确诊诊 注意合并气胸 有气胸的症状和体征以及 X线线胸片上积积血上缘为缘为 气液平面而非弧 形阴影 超声波可见见到液平段 胸穿抽 出不凝固血 迟发迟发 性血胸 伤伤后48小时时出现现的血胸 出血量一般在500ml以上 进进行性血胸 P逐渐渐增快 BP持续续下降 经输经输 血补补 液不见见好转转 闭闭式引流或胸穿出来的血液很快凝固 胸穿抽出积积血后 很快又见积见积 血增长长 Hb RBC HCT进进行性下降 胸穿因血凝固抽不出血 但胸片阴影进进 行性增大 闭闭式引流 引流量 200ml h 持续续3 小时时以上 血胸并发发感染 5 10 的血胸可
16、以并发脓发脓 胸 发热发热 寒颤颤 WBC升高 胸水涂片 RBC WBC 100 1 胸液培养 可确定致病菌 血胸的治疗疗 原则则 防治休克 清除积积血 使肺复张张 防治感染 对进对进 行性血胸开胸探查查 处处理合并伤伤和并发发症 非进进行性血胸 观观察 胸穿 早期胸腔闭闭式引流 进进行性血胸 输输血 补补液 抗休克 常规规开胸手术术 VATS手术术 缝缝扎破裂血管 修补补肺裂伤伤 严严重 肺裂伤伤或肺挫伤进伤进 行肺切除 心脏脏或大血管破裂修 补补 凝固性血胸 伤伤后7日内手术术清除血凝块块 并行纤维纤维 组织组织 剥脱术术 机化性血胸应应在伤伤后3 4周行胸膜纤维纤维 板剥脱术术 血胸并发脓发脓 胸 按脓脓胸治疗疗 血气胸 闭闭式引流 胸穿或手术术 第五节节 心脏损伤脏损伤Cardiac trauma 一 心脏脏挫伤伤 Cardiac Contusion 钝钝性胸伤伤造成心外膜或心内膜出血 直 至大片心肌坏死 右心室最易挫伤伤 出现窦现窦 性心动过动过 速 早搏 心悸 呼吸 困难难 甚至心衰 心脏脏UCG EKG和心肌酶学 CPK MB LDH CTn等 异常 卧床休息 密切观观察
