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1、心血管系统药物在ICU的应用 危重病医学的主要任务是对重危病人重要脏器系 统功能的监测和治疗干预 其跨专业的特点决定 了临床危重病救治是综合性的 涉及多个学科的 问题 从大量危重病临床救治实践可知 诸如大 出血 严重创伤和感染等重危病人病情发展到一 定阶段往往发生血流动力学改变和微循环障碍 引起机体重要器官血液灌注不足 严重者导致多 脏器功能不全综合征 MODS 治疗上除应根据 不同病因和不同阶段采取相应措施外 急需应用 血管活性药物 以改善心血管机能和全身微循环 维持稳定的血流动力学 从而保证重要脏器系 统的血液灌注 随着临床危重病监测技术的不断 发展 特别是血流动力学监测技术的不断完善和
2、深入 血管活性药物日益广泛而安全地应用于临 床危重病救治 ICU心血管系统常用药 l 多巴胺 l 去甲肾上腺素 l 硝普纳 l 胺碘酮 l 肾上腺素 多巴胺 DA 一 药理作用 兴奋心脏 可加强心肌收缩力和增加心输出量 增加心率和诱发心律失常的作用比肾上腺素弱 舒缩血管 小剂量时可使收缩压上升 舒张 压稍降 平均血压变化不大 大剂量时可使外周 阻力增大 舒张压上升 增加尿量 激动肾和肠系膜上的DA受体 使 肾血管扩张 肾小球滤过率增加 通过排钾利尿 作用增加尿量 此特步对休克少尿患者有积极意 义 是目前抗休克的常用药 二 临床应用 抗休克 通过加强心肌收缩力 升高血 压 改善重要脏器的供血量及
3、排尿 适用 于感染性 出血性及心源性休克 尤其对 伴有心收缩力减弱及尿量减少的患者效果 良好 同时应补充足血容量 纠正酸中毒 等 治疗急性肾功能衰竭 可与利尿药合用 治疗急性肾功能衰竭以增加尿量 三 不良反应和禁忌证 不良反应 如给药方法得当 DA不良反 应轻微 但滴速过快或药物浓度过高 可 出现心动过速 头痛 高血压 甚至心律 失常 药液外渗局部后可在给药数小时发 生水肿 变黑或坏死 禁忌证 高血压及心脏器质性疾病者慎 用 四 注意事项 1 应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量 但如果 存在威胁生命的低血压时 即使低血容量状态尚 未纠正 液体复苏的同时仍可暂时使用升压药以 维持生命和器官灌注
4、2 选用粗大的静脉作静注或静滴 以防药液外溢 及产生组织坏死 如确已发生液体外溢 可用5 10mg酚妥拉明稀释溶液在注射部位作浸润 3 遇有血管过度收缩引起舒张压不成正比例 升高和脉压减小 尿量减少 心率增快或 出现心律失常 滴速必须减慢或暂停滴注 4 如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整 剂量仍持续低血压 应停用多巴胺 改用 更强的血管收缩药 5 突然停药时可产生严重低血压 故停用时 应逐渐递减 6 在滴注本品时须进行血压 心排血量 心 电图及尿量的检查 重酒石酸去甲肾上腺素 一 药理作用 是肾上腺素受体激动药 是强烈的 受 体激动药 同时也激动 受体 通过 受 体激动 可引起血管极度收缩
5、使血压升 高 冠状动脉血流增加 通过 受体的激 动 使心肌收缩加强 心排出量增加 二 临床应用 1 休克 主要用于早期神经源性休克 但出血 性休克禁用 2 低血压 主要用于药物中毒引起的低血压 3 上消化道出血 胃内给药温度0 4 稀释后口 服 尤其是肝硬化 门脉高压导致双食道静 脉破裂的病人 三 不良反应 1 局部组织缺血坏死 静脉滴注时间长 浓度 过高或药液漏出血管 可引起局部缺血坏死 2 急性肾功能衰竭 滴注时间过长或剂量过大 可使肾脏血管剧烈收缩 产生少尿 无尿和 肾实质损伤 四 注意事项 1 皮下或肌肉注射因剧烈的局部血管收缩 吸收很少 且易引起局部组织缺血坏死 故由静脉给药 2 静
6、脉滴注时应注意局部组织情况 防止药 液外漏引起局部组织坏死 如发现外漏或 注射部位皮肤苍白 应立即热敷 并用普 鲁卡因或 受体阻断药 立其丁 作局部 封闭 3 用药当中必须随时测量血压 调整给药速 度 且用药量过大或时间过长 易出现急 性肾衰 用药期间注意观察尿量 应保持 在25ml h以上 血管扩张药 硝普钠 一 药理作用 此药起效快 作用强 维持时间短 对小动脉 小静脉及微静脉均有直接扩 张作用 二 临床应用 1 主要用于高血压危象 高血压脑病 伴 有急性心肌梗死或心力衰竭的高血压患者 也可用于慢性心功能不全 2 仅做静脉点滴 30s内出现血压下降 2min内达到最低水平 停药后 5min
7、内血 压恢复到原水平 一般开始10 20 g min 最大用量200 g min 三 不良反应与禁忌证 1 不良反应 头肿痛 面部潮红 恶心 呕吐 不安 和心悸等 是由于过度降压所致 调整滴 速或停药后可消失 长期和大剂量应用时会出现硫氰化物蓄 积中毒 若静脉滴时间 72h 应检测血中 硫氰酸水平 若 10 12mg ml 应停药或 减量 一般在血压得到控制后 应及早使用其 他口服降压药 注意事项 严格遵照医嘱准确控制静脉滴速度 并向患者 及家属说明严禁擅自调节滴速 因降压作用明显 用药过程中需严密监测血压 及心率 药物浓度与滴速根据血压及时调整 血 压平稳后可减慢滴速或停药 硝普钠粉剂用5
8、葡萄糖液或0 9 生理盐水稀释 现用现配 配制后4小时内使用 溶液变色应立 即停用 此药遇光易遭破坏 应置避光 低温 干燥处 保存 应用输液泵控制 输液瓶及输液器需用银 箔或黑布包裹 抗心律失常药 胺碘酮 可达龙 一 药理作用 1 抗心律失常作用 降低窦房结 普肯耶纤维 的自律性 减慢房室结 浦肯耶纤维传导 性 明显延长动作电位时程和有效不应期 延长Q T间期和QRS波 2 抗心绞痛作用 降低外周阻力 减慢心率 以致减少摄氧量 直接作用于心肌动脉平滑 肌以增加冠状动脉输出量 二 临床应用 u预防危及生命的阵发性室速及心室颤动 u其它药物治疗无效的阵发性室上性心动过 速 阵发性房扑 房颤 包括合
9、并预计综 合症者 u持续房颤 房扑电转复律后的维持治疗 u静滴用于利多卡因治疗无效的室速和急诊 控制房颤 三 不良反应和禁忌症 1 常见心血管反应 如窦性心动过缓 房室传导阻 滞及Q T间期延长 偶见尖端扭转型室性心动过 速 有房室传导阻滞及Q T间期延长者禁用本品 2 少数患者发生甲状腺功能亢进或减退 肝坏死 个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化 3 长期应用必须定期测肺功能 进行肺部X线检查和 监测血清T3 T4 4 消化 食欲缺乏 恶心 胃肠不适 便秘 肝炎 或脂肪浸润 氨基转移酶增高 与疗效和剂量有 关 5 呼吸 过敏性肺炎 肺间质或肺泡纤维性 肺炎 临床表现为气短 干咳及胸痛等 严重者可
10、致死 6 皮肤 皮肤光敏感 皮肤石板蓝样色素沉 着 过敏性皮疹 7 眼 光晕 8 其它 低血钙 血清肌酸酐升高 静脉炎 见于静脉用药时 此时宜用氯化钠注射 液或注射用水稀释 每次静注完后在原位 注射少量氯化钠注射液可减轻刺激 或采 用中心静脉给药 注意事项 1 交叉过敏反应 对碘过敏者对盐酸胺碘酮注射液 可能过敏 2 胺碘酮可引起窦性心动过缓 窦性停搏或窦房阻 滞 房室阻滞 故除非安装起搏器 否则严重心动 过缓 窦房结功能障碍 或 度房室传导阻滞患 者禁用 3 用药期间需监测血压及心电图 应注意随访检查 肝功能 甲状腺功能 包括T3 T4及促甲状腺 激素 每3 6个月1次 肺功能和胸部X片 每
11、6 12个月1次 及作眼科检查 肾上腺素 一 药理作用 1 主要作用为兴奋心脏 使心肌收缩力加强 心率加快 收缩皮肤 粘膜和内脏血管 2 使血压升高 扩张冠状动脉 改善心脏的 血液供应 3 能松弛胃肠道和支气管平滑肌 解除支气 管痉挛 消除粘膜水肿 散大瞳孔 4 促进糖原分解 升高血糖 二 临床应用 1 心肺复苏的首选药 2 抢救过敏性休克 3 治疗支气管哮喘 效果迅速但不持久 4 与局麻药合用可减少局麻药的吸收而延 长其药效 并减少毒副作用 亦可减少 手术部位的出血 三 不良反应和禁忌症 1 治疗量有时可见心悸 烦躁 焦虑 头 痛和血压升高 2 剂量过大时 受体兴奋过强使血压骤 升 诱发脑溢
12、血 当 受体 兴奋过强时 可使心肌耗氧量增加 能引起心肌缺血和 心律失常 甚至心室纤颤 3 禁用于高血压 脑动脉硬化 器质性心 脏病 糖尿病和甲亢等 注意事项 1 心肺复苏时肾上腺素首选途径为静脉用药 其次是骨髓腔 注射 再者是气管内滴注 2 肾上腺素气管内滴注时必须用NS稀释至10ml 用量过大或 皮下注射时误入血管后 可引起血压突然上升而导致脑出 血 3 处于低血容量休克时 应在恢复血容量的情况下给予 4 周围静脉给药时 给药后应用20ml液体冲洗 并抬高肢体 以确保进入中心循环 持续滴注应选择中心静脉途径给 药 肾上腺素不能直接加入碳酸氢钠中 因可使之部分灭 活 5 不宜与强心苷类 维生素C 氯化钾 氨茶碱等配伍 6 输注渗出可造成局部缺血和组织坏死 谢 谢
