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1、心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease 正常心脏血液循环 概 述 炎症 粘液样变性 退行性改变 先天 性畸形 缺血性坏死 创伤等引起的单 个或几个瓣膜结构或功能异常 导致瓣 膜狭窄 瓣膜关闭不全 二尖瓣最常受累 其次为主动脉瓣 风湿性心脏病简称风心病 而瓣膜粘液 样变性和老年人的瓣膜钙化日渐增多 Mitral valve disease 二尖瓣疾病 Mitral stenosis MS 二尖瓣狭窄 nRheumatic heart disease 风湿性心脏病 nCongenital malformation 先天性畸形 nSenile mitral annulus and
2、subvalvular calcification 老年人二尖瓣环及环下区钙 化 Etiology and Pathology 病因和病理 Etiology and Pathology 病因和病理 n最常见的病因为风湿性 反复链球菌扁 桃体炎或咽峡炎 急性风湿热后2年以上 方能造成明显狭窄 n风湿热导致二尖瓣不同部位粘连融合 狭 窄的二尖瓣呈漏斗状 瓣口常呈 鱼口 状 nThe cross sectional area of the mitral valve orifice 瓣环口面积 Normal adults 正常二尖瓣口面积 4 6cm Mild MS 轻度狭窄 2cm Moderate
3、 MS 中度狭窄 1 5cm Severe MS 重度狭窄 1 0cm Pathophysiology 病理生理 n左房压 心排血量 肺静脉压 PVP 肺毛细血管压PCP 严重 肺水肿 劳力性呼吸困难 肺动脉 内膜增生肥厚 肺动脉压PAP 右 心代偿肥厚和扩张 右心衰竭 Pathophysiology 病理生理 Clinical situation 临床表现 一 Symptom 症状 中度狭窄始出现 nExertion dyspnea 劳力性呼吸困难 nHemoptysis 咯血 大量咯鲜血 肺静脉 压增高 血管破裂 血性痰或带血丝痰 咳粉红色泡沫痰 肺梗死伴咯血 nCough 咳嗽 有时平卧
4、时干咳 nHoarseness 声嘶 左喉返神经受压 二 Physical Sign 体征 nMitral facies二尖瓣面容 n心尖部低调舒张中晚期隆隆样杂音 DM 局限 不传导 可触及震颤 心尖部 第一心音亢进和开瓣音 n肺动脉区第二音亢进或分裂 肺动脉瓣区 舒张早期吹风样 Graham steell 杂音 三尖瓣区收缩期吹风样杂音 Clinical situation 临床表现 Laboratory examination 实验室检查 nX Ray 左房扩大 后前位左心缘变直 双心 房影 可见食道受压后移 nECG 二尖瓣P波 伴切迹 电轴右偏 nEchocardiogram 超声心
5、动图 是确诊 定量 MS的可靠方法 Cardiac catheterization 心导管术 u考虑介入或手术治疗时 u测定肺毛细血管压和左室压 确定跨瓣压差 明确狭窄程度 二尖瓣狭窄X X线检查线检查 左房左房 M型见 城垛样 改变 1 二尖瓣黏连狭窄及气球样改变 2 主动脉 瓣黏连狭窄 3 左房内云雾状影 Diagnosis and Differential diagnosis 诊断和鉴别 nDiagnosis 心尖区DM LA扩大及实验室检查可诊断 超声有确诊价值 nDifferential diagnosis 1 二尖瓣口血流增加 2 Austin Flint 杂音 3 左房粘液瘤 随
6、体位改变的DM Complication 并发症 nAtrial fibrillation 心房纤颤 见于5 以上的 患者 nAcute pulmonary edema 急性肺水肿 为重 度MS最严重的并发症及致死原因 nEmbolism 栓塞 nRight heart failure 右心衰竭 为晚期常见 并发症 nInfective Endocarditis 感染性心内膜炎 少见 nPulmonary infection 肺部感染 常见 Complication 并发症 Therapy 治疗 n预防风湿热 苄星青霉素120万单位 每月肌注1次 n预防感染性心内膜炎 n避免剧烈做活动 n控制
7、慢性心衰及诱发急性肺水肿的诱因 n大量咯血 坐位 镇静剂 利尿剂 n急性肺水肿 避免扩张小动脉药物 可 用硝酸酯类药 正性肌力药物对二狭的 肺水肿无益 n心房颤动 控制心率 预防血栓 房颤 快速 时用西地兰控制心率 可联合 应用地尔硫卓或 R阻滞剂 n右心衰竭 限钠 利尿剂和地高辛 Therapy 治疗 n经皮球囊二尖瓣成型术 手术死亡率小 于0 5 n直视分离术 n人工瓣膜置换术 Therapy 治疗 二尖瓣球囊扩张术 Mitral incompetence MI 二尖瓣关闭不全 n瓣叶 风湿性损害 二尖瓣脱垂 感染 性心内膜炎 肥厚性心肌病 先天性心 脏病 n瓣环扩大 左室扩大 二尖瓣环退
8、行性 变和瓣膜钙化 腱索 过长 断裂 缩 短或融合 乳头肌缺血 坏死引起功能 失调 断裂 Etiology and Pathology 病因和病理 Etiology and Pathology 病因和病理 一 急性 nRupture of chordae tendineae 腱索断裂 nEndocarditis leads to the leftlets of valve destruction 心内膜炎致瓣叶毁损 nAcute myocardial infarction 急性心肌梗死 nTrauma results in rupture of the mitral valve compone
9、nt 创伤使二尖瓣结构破裂 nRupture of prosthetic valve 人工瓣膜开裂 Etiology and Pathology 病因和病理 二 慢性 nRheumatic heart disease 风湿性心脏病 nMitral valve prolapse 二尖瓣脱垂 nCHD nCalcification of mitral ring and subvalvular 二尖瓣环及环下区钙化 Etiology and Pathology 病因和病理 二 慢性 nInfective Endocarditis 感染性心内膜炎 nRupture of chordae tendine
10、ae腱索断裂 unknown cause nLV enlarged significantly 左室显著扩大 nElse n急性 导致肺淤血 甚至肺水肿 n慢性 左房扩大致肺淤血 肺动脉高压 导致右心衰 全心衰 Pathophysiology 病理生理 Pathophysiology 病理生理 nMI LVEDV LV hypertrophy LVEDP LA LV failure Pulmonary congestion PAP Right heart failure 一 Symptom 症状 n急性 轻度返流仅有轻度劳力性呼吸困 难 严重返流 乳头肌断裂 心排血量 减少 感乏力 呼吸困难
11、很快发生急 性左心衰 心源性休克 n轻度可终身无症状 风心病无症状期较 MS长 常超过20年 二尖瓣脱垂多无 症状 Clinical situation 临床表现 二 Physical Sign 体征 Heaving apex impulse 抬举性心尖搏动 Cardiac sound S1 重度MI S2分裂 闻及S3 Cardiac murmur 全收缩期吹风样杂音 可 伴收缩期震颤 向左腋下和左肩胛下区传导 二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 Clinical situation 临床表现 二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显 并向左腋下和左肩胛下区传导 nX Ray 肺水肿 肺淤血 左
12、心系统 扩大 nECG 左心系统扩大表现 nEchocardiogram 超声心动图 诊断 MI敏感性几乎100 n放射性核素心室显影 Laboratory examination 实验室检查 彩色多普勒UCG示左心房内探及 收缩期反流束 二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图 nTricuspid incompetence 三尖瓣关闭不全 在胸骨左缘第4 5肋间最清楚 杂 音吸气时增强 不向左腋下传导 nVSD 胸骨左缘第3肋间最响 不向左腋 下传导 n主 肺动脉狭窄 杂音的性质和位置不 同 Diagnosis and Differential diagnosis 诊断和鉴别 n n Atria
13、l fibrillation n Infective endocarditis n Embolism n Heart failure Complication 并发症 Prognosis 预后 n急性严重返流者 若不及时手术 极难存活 n慢性MI无症状期长 一旦发生左心 衰竭 预后不良 n急性MI需要手术治疗 部分经扩血管 利尿后症状可控制 n内科治疗 1 强心 利尿 扩血管 ACEI R阻滞 剂 2 防治心内膜炎和风湿热 Therapy 治疗 n外科治疗 uu Prosthetic Prosthetic valve valve replacementreplacement 人工瓣膜置换 术
14、主要手术方法 趋向早期手术主要手术方法 趋向早期手术 1 1 有症状者应在 有症状者应在LVEFLVEF 0 50 5 平均肺动脉 平均肺动脉 压 压 20mmHg20mmHg之前手术之前手术 2 2 产生左室功能不全 产生左室功能不全 LVEF0 3LVEF0 3 0 50 5 年 年 龄 龄 5555岁 岁 LVEDD 80mmLVEDD 80mm 不宜置换 不宜置换 uu ValvuloplastyValvuloplasty of of mitral mitral valve valve 二尖瓣二尖瓣瓣膜修 补术 Therapy 治疗 Aortic Valve Disease 主动脉瓣疾
15、病 Aortic stenosi AS 主动脉瓣狭窄 nRheumatic heart disease 风心病 多伴 有关闭不全和二尖瓣损害 nCongenital bicuspid valve 先天性二叶瓣 畸形 为成人孤立性主动脉狭窄的常见 原因 nSenile calcific degenerative AS 退行性 老年钙化性主动脉瓣狭窄 为65岁以 上老年人单纯主动脉瓣狭窄的常见原因 常伴二尖瓣环钙化 Etiology and Pathology 病因和病理 n成人主动脉口 3 0cm2 减少一半可无明显跨 瓣压差 瓣口 1 0cm2 跨瓣压差显著 n左室压力负荷升高 向心性肥厚 左
16、心房压力 升高 肺静脉压升高 肺淤血 左心衰 n心肌缺血 左室增厚 心肌耗氧增加 心肌毛 细血管密度相对减少 心内膜下冠状动脉受压 冠状动脉灌注压降低 Pathophysiology 病理生理 Pathophysiology 病理生理 一 Symptom 症状 Clinical situation 临床表现 n呼吸困难 劳力性呼吸困难 n心绞痛 60 有症状患者 多为劳力性 n晕厥或接近晕厥 见于1 3的有症状患者 多于直立 运动中或运动后即刻 少 数在休息时发生 Clinical situation 临床表现 二 Physical Sign 体征 n收缩期喷射样杂音 吹风样 粗糙 在 胸骨右缘第二肋间或左缘第三肋间最响 主要向颈动脉传导 常伴震颤 nCardiac dilatation 心脏扩大 SBP and pulse pressure decrease Clinical situation 临床表现 nX Ray 左心系统扩大 晚期肺淤血征 象 nECG 左室肥厚ST T改变及各种心律失常 nEchocardiogram 超声心动图 为明确 诊断和判断狭窄程度的重要方法 n心导
