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1、第十一章 外科感染 一 教学目标 1 掌握破伤风的临床表现 预防和治 疗 第五节第五节 有芽胞厌氧菌感染有芽胞厌氧菌感染 3 一 破伤风 tetanus 破伤风 由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种 急性厌氧性感染 可有芽胞 为专性厌氧菌 革兰染色阳性 病因 主要致病菌是破伤风梭菌 5 外 伤 缺氧环境 破伤风梭菌的特点 G 厌氧 芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜 只有从伤 口侵入 生存条件 缺氧环境 发病机理 6 横纹肌紧 阵发性痉挛 破 伤 风 梭 菌 痉挛毒素 溶血毒素 缺氧 组织坏死 伤口 繁殖 交感神经 大汗 血压不稳 心率增速 至脊髓 脑干等处 与联
2、络神经细胞 的突触相结合 不能释放抑制性递质 甘氨酸 氨基丁酸 运动神经失去 正常抑制 最先受影响的肌群是咀嚼肌 张口困难 苦笑面容 最后可累及膈肌 潜伏期 通常是7 天左右 个别病人可在伤后 1 2日就发病 还有在伤后数月或数年因清除病 灶或异物而发病的 潜伏期越短 症状愈重 死亡率越高 前驱期 前躯症状是全身乏力 头晕 头痛 咀嚼无力 局部肌肉发紧 扯痛 反射亢进等 前驱症状 一般持续12 24小时 8 临床表现 症状期 典型的肌紧张性收缩 肌强直 发硬 的基础上 阵发性强烈痉挛 病程一般3 4周 9 颈 背 腹 四肢肌 咀嚼肌 面部表情肌 膈肌 张口困难 牙关紧闭 苦笑 面容 角弓反张
3、通气困难 呼吸暂停 外科感染 病理 特异性感染 破伤风 引起肌肉强直 不引起局部炎症 牙关紧闭 牙关紧闭 苦笑表情苦笑表情 外科感染 病理 特异性感染 角弓反张角弓反张 苦笑 面容 12 特点 每次发作持续数秒至数分 声光 震动和触摸均能诱 发 发作间期肌肉不能完全松 弛 病人神志始终清楚 一般 无高热 1212 破伤风的并发症 1 骨折 2 尿潴留 膀胱括约肌痉挛 3 窒息 喉头 呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管 所致 4 肺部感染 呼吸道不畅 支气管分泌物淤积 不 能经常翻身等 都是导致肺炎 肺不张的原因 5 循环衰竭 6 酸中毒 代谢增加 呼吸不畅 13 破伤风最严重的并发症是 牙关紧闭
4、苦笑面容 呼吸骤停 答案 答案 呼吸骤停呼吸骤停 破伤风的诊断和鉴别诊断 诊断 受伤史和临床表现 鉴别诊断 1 化脓性脑膜炎 可有颈项强直 角弓反张 但无 阵发性痉挛 有剧烈头痛 高热 喷射状呕吐 神志不清 白细胞 脑脊液检查异常 2 狂犬病 有疯狗 猫咬伤史 以吞咽肌抽搐为主 咽肌应激性增强 病人听见或看见水流声就咽 肌痉挛 剧痛 喝水咽不下 大量流涎 3 颞下颌关节炎 子痫 癔病等 15 预防 避免创伤 正确处理伤口 免疫疗法 1 自动免疫 注射破伤风类毒素 百白破三联疫苗 第1次0 5ml皮下注射 第2次1 ml皮下注射 间隔 4 6周 一年以后第3次1 ml皮下注射 可保持 5 10年
5、 以后5 10年强化注射一次 2 正确处理伤口 创伤后早期彻底清创 改善局部循环 3 双氧水冲洗 3 被动免疫 TAT 1500u 肌注 皮试 脱敏法 人体破伤风免疫球 蛋白250 500u 肌注 破伤风的治疗 1 消除毒素来源 彻底清创 3 双氧水 1 1000高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口 2 使用破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用 TAT首次2 5万u iv 以后1 2万u 日iv 持续3 5日 人体破伤风免疫球蛋白3000 6000u iv 3 控制和解除痉挛 单人病室 环境安静 避免声光刺激 较轻者使用镇静剂 安眠药 安定 5mg 口服10mg肌注 3 4次 日 Luminal 0 1
6、0 2 肌注 3次 日 10 水合氯醛15ml口服 20 40ml 灌肠 3次 日 较重者 冬眠灵50 100mg加5 葡萄糖250ml iv drip 4次 日 抽搐严重者 硫喷妥钠0 5肌注 副醛2 4ml肌注 应用肌松剂 琥珀 胆碱 筒箭毒硷 汉肌松等 4 防治并发症 保持呼吸道通畅 必要时气管切开 吸氧 纠正水电解质 酸碱平衡紊乱 营养支持 抗生素 青霉素 甲硝唑 病因及病理 G 厌氧杆菌 主要产气荚膜杆菌 水肿杆菌 腐败杆菌和溶组织杆菌等 病原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体 使组织膨胀 蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭 二 气性坏疽 gas gangrene 厌氧菌感染的
7、一种 即梭状芽孢杆菌性所致的肌 坏死或肌炎 22 临床表现 全身症状 严重的毒血症 迅 速出现中毒性休克 局部 局部组织肿胀和胀裂样 剧痛 发展迅速 皮肤苍白 暗 红 紫黑 皮下捻发音 分泌液 混有气泡 恶臭 伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉 状 无弹性 切割时不流血 23 诊断 早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键 1 伤口剧痛 肿胀迅速 2 皮肤苍白 捻发音 3 严重毒血症状及进行性贫血 4 分泌物涂片检查有大量G 杆菌 5 X线检查伤口肌群间有气体 预防 1 早期彻底清创 2 大剂量抗生素 24 治 疗 1 紧急手术清创 病变区做广泛多处切开 切除已经失活的肌肉 伤口用氧化剂冲洗 敞开伤口湿敷换药 病情 严重者可考虑截肢手术 2 高压氧舱疗法 3 应用抗菌素 青霉素 四环素 红霉素 头孢类 应大剂量 静脉注射 4 全身支持疗法 有芽孢厌氧菌感染 气性坏疽的肌坏死气性坏疽的肌坏死 有芽孢厌氧菌感染 气性坏疽的产气现象气性坏疽的产气现象 有芽孢厌氧菌感染 预防 彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠 方法 有芽孢厌氧菌感染 治疗 1 紧急手术清创 病变区做广泛多处切开 切除已经失活的肌肉 伤口用氧化剂冲洗 敞开伤口湿敷换药 病情严重者可考虑截肢手术 2 高压氧舱疗法 3 应用抗菌素 青霉素 四环素 红霉素 头孢 类 应大剂量静脉注射 4 全身支持疗法
