眩晕诊治新进展

《眩晕诊治新进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《眩晕诊治新进展（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、眩晕诊治眩晕诊治新进展新进展 一 一 主要内容 n一 前言和概述 n二 解剖和生理 n三 诊断方法和流程 n四 眩晕疾病介绍 n五 眩晕治疗概述 n六 结语 一 前言和概述 眩晕 让医生感到 头晕 眩晕 让医生 头晕 的临床症状 n患者主诉的共性是 头晕 或 头昏 但症状实质 存在差异 如何评价这些症状及其意义 一例血压控制不良的高血压患者诉反复出现头昏脑胀 昏沉不清醒感 一例高血压患者突发视物旋转 感自身和 或外物在 旋转 浮沉或翻滚 一例高血压患者只是感到自身摇晃不稳 但无旋转感 头昏 头晕 眩晕概念性症状描述 头昏 头晕 眩晕概念性症状描述 n头昏 头晕和眩晕既有区别也有联系 如高血 压

2、患者 反复头昏 小脑出血急性期 突 发眩晕 小脑出血恢复期 头晕 n本课件只讨论眩晕 部分涉及头晕 二 眩晕的相关解剖和生理 n 一 平衡四联系统 n 二 前庭神经解剖概述 n 三 前庭感受器的解剖和生理 n 四 前庭神经传导通路解剖 一 平衡四联系统 n生理状况 人体在空间中的自身定向和平衡 主要通过视觉系统 肌腱关节本体感觉系统 前庭感觉系统和小脑系统等功能上的合作 并 在大脑皮层的统一协调下共同完成 见后图 n病理状况 上述四者中的任一系统或 和大脑皮 层感觉中枢发生病变时 将导致四者的神经冲 动不能在大脑协调一致 从而导致眩晕和头晕 一 平衡四联系统 前庭系统小脑系统视觉系统 本体感觉

3、系统 大脑 一 平衡四联系统 n单纯视觉系统 本体感觉系统 小脑系统 绒球小结 叶除外 病变患者 很少以眩晕 而多为头晕为主诉 就诊 n前庭系统病变所致眩晕最常见 最显著和最重要 是 本课件讨论重点 前庭性眩晕前庭神经通路 二 前庭神经的解剖概述 n前庭神经起自内耳前庭神经节的双极细胞 一级神经 元 其周围突分布于三个半规管的壶腹 椭圆囊和 球囊 感受身体和头部的空间移动 n中枢突组成前庭神经 和蜗神经一起经内耳孔入颅腔 终止于脑桥和延髓的前庭神经核群 二级神经元 n发出的纤维一小部分经过小脑下脚止于小脑的绒球及 小结 由前庭外侧核发出的纤维构成前庭脊髓束 止 于同侧前角细胞 调节躯体平衡 n

4、来自其他前庭神经核的纤维加入内侧纵束 与眼球运 动神经核和上部颈髓建立联系 调节眼球和颈肌反射 性活动 前庭神经节的双极细胞 三个半规管壶腹嵴和椭圆囊 球囊囊斑 前庭神经末梢感受器 前庭神经核群 小脑绒球及小结 前庭脊髓束 前庭红核小脑脊髓束 前庭网状脊髓束 前庭迷走神经束 内侧纵束 调节眼球和颈肌反射性活动 颞上回前庭投射区 调节身体平衡 植物神经症状 前庭神经及投射通路 三 前庭感受器的解剖和生理 n处于后方的三个半规管 处于中间的前庭 椭圆囊和球囊 n处于前方的耳蜗 外耳 中耳 半规管 前庭 耳蜗 内耳 右耳解剖 内耳解剖 前庭感受器 三 前庭感受器的解剖和生理 n椭圆囊和球囊囊斑 三个

5、半规管壶腹嵴 三 前庭感受器的解剖和生理 半规管的解剖 n三个相互垂直半环状结构 据所在空间位置分为 外 水平 半规管 上 垂直 半规管和后 垂直 半规管 n每个半规管的一端膨大部 分为壶腹 内含壶腹嵴 为 前庭感受器 三个半规管 前庭神经纤维 壶腹 三 前庭感受器的解剖和生理 半规管的解剖 三个半规管空间相互垂直 30 半规管空间位置与颞骨岩部关系 三 前庭感受器的解剖和生理 半规管壶腹嵴细微解剖 n每个壶腹内有一个嵴状隔横跨 其中 即壶腹嵴 n壶腹嵴由含支柱细胞和感觉细 胞的神经上皮组成 毛细胞的 纤毛较长并突入嵴帽内 嵴帽 是一种胶质膜 壶腹嵴放大图 半规管 壶腹嵴 毛细胞 前庭神经纤维

6、 胶质的嵴帽 毛细胞 三 前庭感受器的解剖和生理 半规管壶腹嵴生理功能 n三个半规管相互垂直 头或身体 做前后 左右 上下的成角运动 时半规管内内淋巴液发生流动 刺激壶腹嵴内毛细胞 通过前庭 神经传入通路使大脑感知三维空 间的运动 n三个半规管司理人体的成角运动 及加 减速度运动中的平衡功能 毛细胞刺激 动作电位产生 前庭神经传导 成角运动 内淋巴流动 刺激壶腹嵴 三 前庭感受器的解剖和生理 n椭圆囊 球囊的囊斑是人体重力和直线运动平衡的主 要末梢感受器 椭圆囊 球囊 囊斑 囊斑 耳石器 的解剖和生理 三 前庭感受器的解剖和生理 石灰质颗粒 耳石膜 毛细胞 前庭神经末梢 神经上皮 支持细胞 毛

7、细胞 囊斑 耳石器 微细解剖 三 前庭感受器的解剖和生理 球囊囊斑角部 椭圆囊囊斑 球囊囊斑体部 右耳囊斑位置示意图 外侧 前侧 背侧 三 前庭感受器的解剖和生理 凡头和身体姿势的任何改变 如前后 上下 和左右的直线运动和重力作用均可牵拉 压迫 刺激囊斑 耳石器 经前庭神经传入中枢 使大脑感知人体三维空间的运动 头前后直线运动 体位改变 耳石膜压迫毛细胞 三者耳石膜 相互垂直 椭圆囊囊斑球囊囊斑体部 球囊囊斑角部 头部静止 头前倾后仰 头位变化 耳石膜牵拉毛细胞 三 前庭感受器的解剖和生理 前庭外周感受器 成角运动 平衡外周感受器 重力及直线运动 平衡外周感受器 外半规管椭圆囊囊斑 前半规管后

8、半规管 球囊囊斑体部 球囊囊斑角部 四 前庭神经传导通路解剖 前庭神经节解剖 n位于内听道内 为双极神 经细胞 一级神经元 n其周围突分布于三个半规 管的壶腹嵴 椭圆囊和球 囊的囊斑 中枢突组成前 庭神经 周围突 前庭神经节 双极细胞 中枢突 前庭神经 前庭神经节及前庭神经 四 前庭神经传导通路解剖 前庭神经内听道段解 剖 n前庭神经和蜗神经组成 位听神经 第 对颅神经 经内耳孔入颅腔 位听神经穿过内听道 内听道内前庭神经与其他颅神经关系 内听道 四 前庭神经传导通路解剖 脑干前庭神经核 n前庭神经终止于脑桥和延髓的前庭神经核群 二级神 经元 前庭神经核群发出上 下行纤维到达小脑 脊髓等结构

9、前庭神经上核 前庭神经内侧核 前庭神经外侧核 前庭神经下核 四 前庭神经传导通路解剖 同侧前庭神经核纤维 小脑下脚 绒球小结叶皮 质 绒球小结叶皮质 小脑下脚投射到同侧的前庭神经核 前庭脊髓束和内侧纵束 绒球 小结 绒球小结叶 前庭小脑 四 前庭神经传导通路解剖 n内侧纵束 起于前庭神经核 止于运动眼肌的核团 副神经 核 颈髓前角细胞 功能 转 头 转眼的协同运动和 眼肌 的前庭反射 如眼球震颤 n前庭脊髓束 前庭红核小脑脊 髓 前庭网状脊髓束 前庭迷 走神经束功能为调节身体平衡 内侧纵束和前庭脊髓束 四 前庭神经传导通路解剖 颞上回前庭投射区 前庭感觉皮层投射区 四 前庭神经传导通路解剖 前

10、庭神经系统功能总结 凡人体头位和姿势的改变均可刺激相互垂直的三 个半规管壶腹嵴和三个囊斑耳石器 毛细胞受刺激产生 的神经冲动经前庭神经传入脑干 小脑 大脑 脊髓 等神经结构 通过一系列的神经反射 引起反射性的 眼球 颈部 躯干和肢体肌张力变化以维持平衡和视 力清晰 保证人体在任一动态 静态瞬间新的平衡和任一体 位中的视力清晰 三 诊断方法和流程 n 一 眩晕及相关症状解释 n 二 病史采集 n 三 体格检查 n 四 实验室和辅助检查 n 五 定位和定性诊断原则 一 眩晕及相关症状解释 当前庭系统受到损伤 人为强烈刺激或两侧功能不 平衡协调 尚未代偿 时 常引起下列症状 眩晕 眼球震颤 错定物位

11、和倾倒 自主神经症状 原发反应症状 直接由前庭反射引起 如眼震的慢 相 躯干和双上肢的同向偏斜 恶心和呕吐等 继发反应症状 受大脑继发纠错引起 如眼震的快 相 眩晕 错定物位和躯干倾倒 一 眩晕及相关症状解释 n眩晕 表现为自身或 和外物按一定方向旋转 翻滚 左右移动或上下浮沉 是典型的运动幻觉 一 眩晕及相关症状解释 n前庭性眼球震颤 不自主的一种节律性眼球颤动 先 向一侧慢慢转动 慢相运动 然后急速转回 快相 运动 一般以快相为眼震方向 Frenzel眼镜 20 D的凸透镜 用于眼震观察 一 眩晕及相关症状解释 n 错定物位和倾倒 系因眩晕和眼球震颤导致患者对外物和自身体位的 错觉 以及大

12、脑受此错觉影响所引起的错误矫正所致 患者闭目指物偏向前庭功能低下一侧 闭目站立或行 走时躯干向前庭功能低下一侧倾倒 n 自主神经症状 为前庭迷走功能亢进所致 常见的有恶心 呕吐 心动过速 血压低下 肠蠕动亢进 便意感频繁 二 眩 晕 的 病 史 采 集 n完整的病史是获得正确诊断的重要依据 n病史收集除病人合作外 更取决于医生对眩晕病了解 的深度及其问诊技巧 n病人就诊时眩晕发作大多已停止 阳性体征不多 眩 晕的诊断多依据病人的回忆或旁人的描述而作出 n由于医生提问暗示性 旁人代述的主观性 对病史中 的可疑或矛盾处需要反复加以核实 n严重眩晕正发作的病人常无法询问 可简要而重点的 病史询问后先

13、对症处理 病情缓解后再作常规的病史 收集 二 眩 晕 的 病 史 采 集 n必须明确是头昏 头晕或眩晕 否则一开始就将诊断 引入歧途 n对眩晕起病诱因 起病形式 进展情况必须清楚 有 助病因诊断 n眩晕相伴症状详加了解 有无耳鸣 耳聋 面瘫 吞 咽困难 感觉障碍和肢体瘫痪等 以及症状的先后关 系 n对既往的检查 治疗和疗效情况详加分析 将对以后 的检查和诊断方案考虑十分有利 n既往有无血管疾病及危险因素 耳病 颅脑外伤 感 染 中毒史 自幼有无晕车船 不敢自身转圈情况 有无眩晕或耳聋家族史 三 体格检查 n内科 神经科 耳科查体 重点是耳和乳突 头颈部动脉检查 是否存在颅神经 脑干 小脑 大脑

14、定位体征 n特殊的与眩晕有关的体格检查 椎动脉压迫试验 是否存在椎动脉供血不足 Dix Hallpike试验 半规管耳石症 三 体格检查 n椎动脉压迫试验 病人仰卧位 四 肢伸直 医生双手固定头部 避免转 头对前庭迷路直接刺激而致眩晕 n如需了解左侧椎动脉是否供血不足 向左侧缓慢而最大限度转动身体 以 促使右侧颈椎的环枢椎关节向前下方 运动和导致右侧椎动脉受压 当左侧 椎动脉供血不足时引起内耳迷路和脑 干的缺血 出现眩晕等 即椎动脉压 迫试验阳性 椎动脉 环枢椎关节 三 体格检查 nDix Hallpike检查 是确定后 半规管良性发作性位置性眩 晕的常用方法 n如图所示 左侧后半规管耳 石症

15、 检查法 患者坐于检 查床 检查者位于患者后方 双手扶头 迅速移动头位 至悬头位 约45度 和头左 偏45度 观察眼震和眩晕 三 体格检查 n部分眩晕病人存在耳蜗病变 检测听觉有无异常和 确定耳聋的性质 音叉试验常用 辅以电测听和听 觉诱发电位 听觉功能检查 三 体格检查 n 2 诱发现象的观察 1 旋转法 患者端坐于旋转椅 头保持一定角度和头位 目的是相应的半规管处于水平位 以每两秒钟转一圈的速 度向左 右旋转10圈后突然停止 观察有无眼震 倾倒和错定 物位等症状 根据具体表现判断前庭功能减退 消失或亢进 2 微量冰水法 举例外半规管 半规管内淋巴液受到温度刺激发生流动 刺激壶腹嵴而引起 前

16、庭反应 患者仰卧 头后仰60度 此时外半规管呈垂直位 壶腹向上 以空针吸冰水2 4ml 慢慢注入一侧外耳道 使冰水触及鼓膜20秒 观察眼震的持续时间和潜伏期 根 据具体表现判断前庭功能减退 消失或亢进 半规管平衡功能检查 三 体格检查 n 1静态平衡功能检查 1 伸臂试验 患者取坐位或立位 闭眼 头前倾30度 双臂水平前伸60秒 观察伸臂有无偏斜 上抬 下落及其程 度和潜伏期 根据具体表现可判断椭圆囊 球囊囊斑的功能 状态 2 直立试验 患者直立 闭眼 头前倾30度 行双足并 拢试验 直立时间应在60秒 观察躯干有无倾斜及其方向 程度和潜伏期 根据具体表现可判断椭圆囊 球囊囊斑的功 能状态 囊斑耳石平衡功能检查 三 体格检查 n 1自发现象的观察 1 自发性眼球震颤 检查者将食指伸向患者正前方 嘱患者 头固定不动 两眼随检查者食指各方转动 如出现眼球震颤 应注 意其程度 方向 振幅 速度和持续时间 2 错定物位 患者以其一侧食指试触身前某物 如检查者的食指 然后 闭眼再触该物数次 前庭系统病变 闭眼后再触该物即可偏向与 眼震慢相一致的一侧 3 倾倒 Romberg征 患者直立 两脚靠拢