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1、 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 2 不稳定型心绞痛和非ST段抬 高心肌梗死治疗指南解读 心内科 冠 心 病 急性冠状动脉综合症 ACS 慢性冠状动脉综合症 不稳定型心绞痛 UA 急性心肌梗死 AMI 猝死性冠心病 稳定型心绞痛 无症状心肌缺血 X综合症 缺血性心肌病 ST段抬高 无ST抬高 NSTEMI ACS概念 急性冠脉综合症 acute coronary syndrome ACS 是冠状动脉急剧供血不足 完全或不完全闭塞 引起的严 重心肌氧供需失衡 导致不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 或猝死的综合症 是现代全球性最主要的致残与致死性心 血管病急症 急性冠状动脉综合
2、症 非ST段抬高ST段抬高 不稳定性心 绞痛 非ST段抬高 的心肌梗死 非Q波心肌梗 死 Q波心肌梗死 心肌梗死 注 为血清心肌标志物阳性 急性冠状动脉综合症的分类和命名 ACS的常见病因和诱因 1 冠状动脉粥样硬化 2 冠状动脉痉挛 3 冠状动脉炎症 4 冠状动脉栓塞 5 冠状动脉血液流变学异常 6 全身血液动力学严重障碍等 UANSTEMISTEMI 斑块崩解 破裂及侵蚀 血栓形成 NSTE ACS 非ST段抬高型 NSTE 急性冠脉综合征 ACS STE ACS ST段抬高型 ACS 急性冠脉综合征的病理基础 血栓形成 急性冠脉综合征的病理基础 血小板的作用 斑块破裂 侵蚀 血小板 聚集
3、 血小板 激活 血小板 粘附 血栓堵塞 诊断 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态改变 血清标志物浓度的动态改变 冠脉造影 运动平板试验 ACS诊断流程 ACS样症状 体检 18导联ECG CTnl T 心肌酶谱 稳定型心绞痛 非冠脉疾病 可能ACS 确诊ACS 复查ECG CTnl等 q2 4h 低危UAP 中高危UAP AMI 门诊普通病房 心导管室 非ST段抬高型ACS危险度分层参数 1 年龄 65岁 2 3个冠心病危险因素 家族史 糖尿病 高血 压 高脂血症 吸烟 3 冠脉狭窄显著 50 4 ST段压低 0 1mV 5 严重心绞痛 24h内 2次 6 7天内用过阿司匹林 7 心肌酶或标志
4、物升高 CK MB cTnT l 不稳定型心绞痛和非ST段抬高ACS 治疗 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 14 ACS的治疗 ACS 2008 1 血管再通 急症介入治疗 90分 3小时 转院问题 补救性介入治疗 6小时溶栓失败者 溶栓治疗 90分 6小时 2 药物治疗 1 抗凝抗血小板治疗 2 B受体拮抗剂 3 他汀类 4 ARB ACEI 5 控制血糖 6 抗缺血 抗心律失常 等 非ST段抬高型ACS治疗 1 选择性PCI 2 抗血小板治疗 3 抗 缺 血 治疗 4 他汀类 5 ARB ACEI 6 控制血糖 1 选择性PCI 高危患者 心源性休克 急性肺水肿 或
5、持续性低血压等 宜在发病48小时 内早期PCI治疗 中危患者伴ST段压低 0 1mV cTnT I增高者可选择48h内早期PCI 其余中 低危患者宜选择择期PCI UA NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗 UA NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查 1 UA NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定 2 尽管采用充分的药物治疗 心肌缺血症状反复出现 3 临床表现高危 例如 与缺血有关的充血性心力衰竭 或恶性室性心律失常 4 心肌梗死或心肌缺血面积较大 无创性检查显示左心 功能障碍 左心室射血分数 LVEF 35 5 做过PCI 经皮冠状动脉介入治疗 或CABG 搭桥治 疗 又再发
6、心肌缺血者 2 抗血小板治疗 抗血小板药物分类及作用机理 GP IIb IIIa GP IIb IIIa 血小板 5 羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GP IIb IIIa 拮抗剂 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁 西洛他唑 摄取 血小板活化途径与抗血小板药物 1种 3 种 最新指南 抗血栓治疗的一级推荐 可能为 ACS 稳定型 心绞痛 阿司匹林 阿司匹林 75 150mg 100 300mg 1种 诊断为 ACS 诊断为ACS高危病人 或行介入治疗的病人 阿司匹林100 300mg 低分子肝素或肝素 波立维 300mg
7、 阿司匹林100 300mg 低分子肝素或肝素 波立维300mg 术前300 600mg IIb IIIa 替罗非班 4 种联合 抗血小板药物治疗 1 阿司匹林 1 所有NSTEACS患者如能耐受 尽早给予 阿司匹林 负荷剂量150mg 300mg 随后均长 期治疗 维持剂量为75 100mg 2 ACS患者拟行CABG术前不建议停药 3 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗 除 非有禁忌证 初诊时阿司匹林150mg 300mg嚼 服 非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快 随后长期治疗 每天75 150mg 抗血小板药物治疗 2 氯吡格雷 1 NSTEACS患者不准备进行早期 5天内 诊断性冠
8、 脉造影或冠状动脉旁路移植术的患者 所有患者立即给予 氯吡格雷负荷剂量300mg 以后75mg d 除非有高血压出 血风险 应持续应用12月 2 STEMI患者无论是否采用纤溶治疗 应该给予氯吡 格雷75mg d 应该至少持续14天 并且建议长期治疗 如 1年 如患者年龄小于75岁给予负荷剂量300mg 75岁以上 和出血高危的患者不用负荷剂量 3 正在服用氯吡格雷患者 拟行择期冠状动脉旁路移 植手术的患者 建议手术前停用氯吡格雷至少5天 最好5 天 除非紧急手术 抗血小板药物治疗 3 GP b a受体拮抗剂 1 中高危NSTEACS患者 尤其是肌钙蛋白升高 ST 段压低或糖尿病患者 可在使用
9、口服抗血小板的基础上 加用替罗非班作为初始治疗 2 不建议STEMI患者溶栓时联合应用GP b a受体 拮抗剂 尤其是年龄大于75岁的患者 3 GP b a受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用 可以选择普通肝素或低分子肝素 4 出血危险较高的患者慎用或禁用 应用GP b a 受体拮抗剂期间 监测血红蛋白水平和血小板计数 其他抗血小板治疗 没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或 ADP受体拮抗剂用于ACS患者的抗栓治疗 或与 二者联合治疗 一些小规模研究证实择期介入术 后的患者应用选择性磷酸二酯酶 抑制剂西洛他 唑 cilostazol 西洛他唑与ADP受体拮抗剂的 疗效和安全性相似 可以在氯吡格雷禁
10、忌是考虑 替代治疗 但没有用于ACS患者治疗的证据 如 患者合并外周动脉闭塞性疾病 伴有间歇性跛行 可应用西洛他唑 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 25 抗缺血治疗 1 Beta 受体阻断剂 2 钙通道阻断剂 3 硝酸盐脂类 口服 欣康 20mg TID 或依姆多 IV 异舒吉 5 10mg NS GS 500ml 4 万爽力 3 抗 缺 血 治疗 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 26 一线抗ACS药物 可降低早期和后期病死率 无禁忌证者应尽早应用 静脉应用效果更好 靶心率为50 60次 分 靶血 压为 130 85mmHg左右 交感兴奋者首选
11、血压高 心率快 出汗 烦躁 无禁忌者常规用 口服 倍他洛克 6 25 12 5mg bid tid 50mg tid 静脉 倍他洛克 5mg 5 GS IV 慢 禁忌 慎用 低血压 窦缓 传导阻滞 急性左心衰 急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展 2008 Cui B受体拮抗剂治疗 抗缺血药物应用 1 硝酸酯类 为一线抗ACS药物 但不 降低病死率 禁用于降血压 伴脑血管意外 青 光眼和24h内用过昔多芬 sildenafil 等 应防治 耐药性 2 钙拮抗剂 为二线抗ACS药物 多需联 合用药 ACEI宜在病情稳定后应用 能降低近期 病死率 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题
12、样式 28 立普妥 10 40mg qd 舒降之 20 40mg qd 如HDL低 加用烟酸 如TG高 加用贝特 吉非罗齐 中成药 脑心通 等 急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展 2008 Cui 4 他汀类 调脂 抗炎 抗动脉硬化治疗 CHD or CHD or CHD risk CHD risk equivalentsequivalents 2 risk 2 risk factorsfactors 2 risk 2 risk factorsfactors LDL cholesterol LDL cholesterol levellevel 100 100 160 160 130 130
13、190 190 100 80 mg dL Target 130 mg dL Target 160 mg dL 100 100 mg dL 2 6 mmol L 130 mg dL 3 4 mmol L 160 mg dL 4 1 mg dL 2 6 mmol L 130 mg dL 3 4 mmol L 160 mg dL 4 1 mmol Lmmol L 调脂药物应用 2004年ACS全球注册研究所 GRACE 结 果和2004年美国ATP 补充说明等均主张 ACS 患者应尽早 24h 服用他汀类药物 可使1年内 死亡危险降低25 等 高危ACS患者推荐目标LDL C 100mg dl 2
14、60mmol L 选择目标为强化降脂治疗使原LDL C水平至少降低30 40 或LDL C 70mg dl 1 80mmol L 中危ACS患者推荐目标LDL C 130mg dl 3 4mmol L 选择目标 100mg dl 低危ACS患者推荐目标LDL C 160mg dl 4 16mmol L 选择目标11 0mmol L者 用 Insuline 控制至5 6 7 0mmol L HbA1c水平50 UA NSTEMI患者 建议做CABG 证据级别 A 2 对于3支血管病变的UA NSTEMI患者 建议做CABG 左心室功能异常 左心室射血分数 0 50 患者的存活受益更大 证据级别
15、A 3 对于2支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常 左心室 射血分数 0 50 或无创检查显示缺血的UA NSTEMI患者 建议做 CABG 证据级别 A 4 对于PCI效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的UA NSTEMI患者 建议 做CABG 证据级别 B 5 对于1支或2支CAD 合并或不合并左前降支近段严重病变 但无创检查 显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA NSTEMI患者 建议做CABG 或PCI 证据级别 B 6 对于多支冠状动脉病变 冠状动脉解剖适合 左心室功能和没有糖尿病 的UA NSTEMI患者 建议做CABG 或PCI 证据级别 A 二级预防n A Asp
16、irin 阿司匹林 ACEI ARB 血 管紧张素转换酶抑制剂 受体拮抗剂 n B blocker 阻滞剂 Blood pressure control 控制血压 n C Cholesterol lowing 降胆固醇 Cigarette quitting 戒烟 n D Diabetes control 控制糖尿病 Diet 合理饮食 n E Exercise 运动 Education 教育 n 中 中华医学 中成药 脑心通胶囊 稳心颗粒 丹红等 抗心律失常治疗的现状 1 抗心律失常药物现状 n 1 没有突破性新药 n 2 现常用AADs 与20年 前相似 n 3 至今尚无一个既有效 又安 全 顺从性好的AAD n 4 抗心律失常作用与促心律失常几 乎并存 n 正常心肌 抗心律失常作用小 n 病态心肌 促心律失常作用大 n 缺血 肥大 心衰 2 药物治疗现状 1 只改变电生理特性 不改变心律失 常基质只能中止发作 不能根治 2 用于 各种频发早搏 中止PSVT AF复律和窦律维持 中止室速 室颤及二级预防 消融 ICD和电复律的辅助治疗 围手术期AF防治 3 治疗观念改变 1 心律失常
